■文／趙斌 張昕煜

早在國家層面要求各地開展疾病診斷相關分組（DRGs）試點前，我國部分地方就自發(fā)探索了DRGs付費工作；一些地方則逐步形成中國模式的DRGs類似系統(tǒng)——病種分值結算。筆者在梳理DRGs基本概念的基礎上，從關鍵制度因素比較的視角來梳理和評估DRGs的實踐情況，并提出推進DRGs的相關建議。

概念解析及發(fā)展沿革

DRGs是依托系統(tǒng)化收集的數(shù)據(jù)，將住院病人按照臨床相似性及資源消耗相同程度分成一定可管理數(shù)目疾病分組的技術及依托分類的相應管理和付費機制的總稱。這一系統(tǒng)有如下特點:一是以真實的臨床和成本數(shù)據(jù)為基礎，數(shù)據(jù)質(zhì)量決定效果。二是內(nèi)涵有效、精細化分組的住院病例分組系統(tǒng)。最終形成病組分組需符合統(tǒng)計學標準并具有臨床意義，同時分組數(shù)量也不宜過多（約1000組左右）。三是核心功能是增強醫(yī)療機構的透明度，使其行為和績效可評價、可比較，支付是其衍生功能。

總額控制下的病種分值結算，是我國地方醫(yī)保部門在未接觸DRGs相關理論的情況下，根據(jù)本地特殊情況創(chuàng)造的、與DRGs基本邏輯相吻合的住院病人分類系統(tǒng)和支付方式。這一方式使用病種分值（類似DRGs病組權重）概念，描述不同病種診療時資源消耗（主要是費用）的相對差異；醫(yī)療機構按照所接診病人和提供診療服務的數(shù)量和病種情況積累分值，但分值的現(xiàn)金價值并不事先確定；確定分值的現(xiàn)金價值需要與區(qū)域總額預算相結合，年末依據(jù)區(qū)域內(nèi)所有納入預算的醫(yī)療機構累計的分值總額確定分值單價，最終確定各個醫(yī)療機構的實際醫(yī)保結算金額。這一方式非常類似計劃經(jīng)濟時期農(nóng)村“工分制”。這一系統(tǒng)具有如下特點：一是病種分組以ICD-10編碼中的病種為標準，沒有統(tǒng)計學的分組檢驗標準，分組較DRGs略粗糙。二是點數(shù)法結構。

在標準DRGs概念的引入上，我國與其他國家?guī)缀跬?。早?0世紀80年代末，國際DRGs相關概念就被引入了中國。80年代末到90年代初，衛(wèi)生相關機構都在積極驗證DRGs在我國的適用性。但之后，DRGs在很長時間內(nèi)處于研究的邊緣。直到2003年，北醫(yī)三院的胡牧教授團隊開始嘗試將AR-DRGs本土化，將AR-DRGs和APDRGs相結合，依中國情況調(diào)整逐步形成BJ-DRGs雛形。自2013年起，我國DRGs進入蓬勃發(fā)展的階段。2017年，C-DRGs開始試點。實踐中，很多地方自BJ-DRGs用于北京支付起，就開始籌備應用DRGs，自2016年金華、柳州、沈陽等地開始了各種版本的DRGs試行。

病種分值結算是我國本土自生并且借鑒各地經(jīng)驗不斷完善的過程。這一方式源自2003年的淮安，通過總額預算管理與病種付費相結合，將單病種絕對金額轉變?yōu)椴煌》N間的相對價值，創(chuàng)造了總額控制下的病種分值結算方法。2013年起，病種分值結算開始在國內(nèi)快速擴展，當年的南昌、宿遷，隨后的蕪湖、清遠、東營、新余、銀川、石嘴山、長沙、淄博、安慶、邢臺、汕頭和珠海等紛紛引入。2017年起，新晉地區(qū)開始對這一方式進行重大改進，如將DRGs變量采取調(diào)整系數(shù)方式納入，又如將病種分值表轉變?yōu)镈RGs分組器。病種分值結算和DRGs之間邊界逐步模糊。

技術要件比較

理論上，病種分值結算是DRGs類似系統(tǒng)。因而，筆者按照典型DRGs概念框架來描述我國DRGs和病種分值結算的主要技術要件。

最小數(shù)據(jù)集。最小數(shù)據(jù)集指系統(tǒng)化收集、用于支撐DRGs系統(tǒng)運行的最小數(shù)據(jù)集合。

傳統(tǒng)DRGs中，數(shù)據(jù)包括醫(yī)療數(shù)據(jù)（主要是病案數(shù)據(jù)和部分社會人口學數(shù)據(jù)）和成本數(shù)據(jù)（成本數(shù)據(jù)多采用費用數(shù)據(jù)替代）兩方面內(nèi)容。臨床數(shù)據(jù)方面，北京作為最早的試點在探索時期缺乏規(guī)范數(shù)據(jù)，因而專門制定了病案附頁收集DRGs相關信息。2011年衛(wèi)生部醫(yī)政醫(yī)管局下發(fā)了新修訂的病案首頁。這一首頁是當前各地DRGs收集病案數(shù)據(jù)的來源。但目前臨床數(shù)據(jù)仍存在問題，病案質(zhì)量普遍不佳，普遍存在主要診斷填寫(選擇)不當、主要診斷與主要手術不對應、非主要診斷遺漏、診斷名稱不規(guī)范等問題；病案專業(yè)發(fā)育不足，高水平病案員稀缺；底層數(shù)據(jù)標準不統(tǒng)一，以ICD-10編碼為例，最初北京就存在十幾個版本。成本數(shù)據(jù)方面，公立醫(yī)院普遍缺乏，各地基本采取費用數(shù)據(jù)替代。實踐中傳統(tǒng)DRGs基本采取全口徑費用數(shù)據(jù)，DRGs病組支付標準涵蓋醫(yī)保統(tǒng)籌基金、自付費用和自費費用。

病種分值結算所需的病案數(shù)據(jù)相對簡單，僅取病案首頁中的主要診斷和主要操作。費用數(shù)據(jù)采用的數(shù)據(jù)口徑不同，存在小、中、大三個口徑。

分組器規(guī)則。DRGs的分組器對應病種分值結算中的病種分值表。實踐中，各統(tǒng)籌地區(qū)DRGs的選擇有如下幾種方式：一是根據(jù)已有分組器，導入本地數(shù)據(jù)，選擇可供本地使用的DRGs組付諸使用，典型的是沈陽、玉溪和三明等。二是根據(jù)已有分組器，結合本地數(shù)據(jù)，依托外部專家組或技術公司，進一步調(diào)整ADRGs和DRGs組，典型的是金華。當然，由于DRGs分組器的復雜性，依托本地資源建立和調(diào)整分組器較難，需要國家專家隊伍支持。

病種分值結算的分組器相對簡單，就是依托ICD-10編碼進行病種分組，一般而言精確到小數(shù)點后一位（成都市為后四位），結合專家調(diào)整，建立分組器。部分地區(qū)增加了操作因素進一步細分。一般本地專家，甚至僅醫(yī)保專業(yè)人員就可完成操作。

無論是DRGs還是病種分值結算，其分組標準都為臨床相似性（疾病治療的路徑類似）和資源消耗（包括費用和人力等各類資源消耗）的相同程度。但兩者標準不同。DRGs更多依托臨床專家確定各基礎病組的臨床相似性，隨后通過數(shù)據(jù)驗證資源消耗相似程度并進一步細分，最終確定DRGs組。病種分值結算認為ICD-10內(nèi)同一病種編碼的細分可保證臨床相似度，普遍以ICD-10編碼次目為一個病種。資源消耗的相似性則主要強調(diào)費用。

同時，DRGs要求病組分組后的費用（或成本）結構必須滿足組內(nèi)（CV值）差異小、組間（RIV值）差異大的標準。一般界定為CV小于1（或0.8），RIV高于70%。但病組分值結算的分組沒有嚴格的統(tǒng)計學檢驗標準，僅依據(jù)臨床專家的反饋作為進一步細分的標準。

分組邏輯和考慮的變量。我國DRGs的分組邏輯是典型美國HCFADRGs的邏輯，與AP-DRGs的分組方式基本一致，為層次分組邏輯：首先依據(jù)主要診斷將病例納入各個大類（MDC）；隨后繼續(xù)結合主要操作和手術與否，進一步細分到各個ADRGs組，一般包括內(nèi)科、外科、非手術室操作三個ADRGs組；之后，依病例其他個體特征、合并癥和并發(fā)癥特點等進一步細分到各DRGs組。目前國內(nèi)各個版本DRGs對內(nèi)部分組變量結構基本邏輯一致，都是考慮主要診斷、主要操作、合并癥和并發(fā)癥、病例的個體特征數(shù)據(jù)（年齡等）。為實現(xiàn)統(tǒng)計學顯著性，DRGs往往考慮較多變量。當然，各個分組器具體選擇的變量存在差異。

病種分值結算則一般僅考慮主要診斷，依據(jù)主要診斷進行分組；少部分地區(qū)依據(jù)主要操作進一步細分。

分組器構成。DRGs下分組器包括病組列表和各病組權重，病種分值結算對應為病種分值表和各病種分值。

DRGs的各病組權重表示各個病組診療的資源消耗差異，一般包括費用和人力資源等消耗差異，往往采取專家協(xié)商和歷史數(shù)據(jù)測算相結合的方式。當然，很多地方簡單使用費用情況表示。病種分值結算中各病種的分值也表示各病種診療的資源消耗差異，但一般僅考慮費用情況。實踐中，建立病組列表和病種分值表往往依托于歷史數(shù)據(jù)和專家意見。一般而言，絕大多數(shù)地區(qū)由醫(yī)保經(jīng)辦機構依據(jù)歷史數(shù)據(jù)訂立初步的病種分值表和病組列表，交由醫(yī)院的醫(yī)保部門向臨床科室征求意見并反饋；經(jīng)辦機構組織專家和通過數(shù)據(jù)校驗的方式確定是否接受反饋意見，多采用醫(yī)保2—3年歷史數(shù)據(jù)為基礎進行測算確定，一般經(jīng)過3—5輪的征求意見。當然，這種方式存在醫(yī)院總反饋調(diào)整權重（分值）偏低的病組，而對偏高的病組（病種）缺乏反饋意見，導致總權重數(shù)的增加，引發(fā)權重單價的下降。

每一病組或病種的醫(yī)保支付標準。

DRGs體系下，每一病組的支付標準為該病種權重數(shù)乘以每一權重的現(xiàn)金價值（基礎費率）；病種分值結算下，每一病種的支付標準為該病種分值乘以每一分值的現(xiàn)金價值（分值單價）。

在單位權重和分值現(xiàn)金價值的確定上，在DRGs體系中，單位權重的現(xiàn)金價值稱為基礎費率或權重單價，表示一個權重所代表的資金凈額。具體確定辦法則分為固定標準和浮動點值兩種。固定標準法實際是采取當年的預算金額與上一年的總服務權重數(shù)相除獲得權重單價，即每一個權重價格在年內(nèi)是固定的，每一個病組價格年內(nèi)也是確定的。由于真實服務量并不明確，還需要在預算中留出部分比例用于解決超出預測部分服務量的病例結算。浮動點值法則更容易理解，即為年內(nèi)全體DRGs病組設定一個總額預算，年內(nèi)各個權重的單價并不明確，只有年末所有醫(yī)療機構服務結束后清算時，總額預算與權重總數(shù)相除后才能確定權重單價。病種分值結算中，單位分值的現(xiàn)金價值稱為分值單價，代表一個分值的現(xiàn)金凈額。這一體系基本為點數(shù)法結構，全體病種分值共享一個區(qū)域總額，年末依據(jù)所有醫(yī)療機構總服務所代表的分值總額，確定每個分值的單價。

在異常病例的界定及其支付方面，為了提高結算時各病組、病種內(nèi)部各病例費用的一致性，往往需要界定正常病例的范圍。這些正常病例按標準病種或病組支付標準結算，超出限制的病例則采取其他辦法支付。首先在界定標準上，在實行DRGs的地區(qū)，異常病例往往按費用界定，極少部分地區(qū)結合住院床日進行界定；按病種分值結算，則基本采取按費用的方式界定，但對低限和高限標準存在差異。其次在異常病例的支付方法上，對于費用絕對異常的病例，基本采取按服務項目據(jù)實結算方式。同時，DRGs和病種分值結算在處理低限和高限病例時基本一致，多據(jù)實結算；當然部分地區(qū)也對高限病例進行折價結算。第三，對于技術進步的激勵方面，DRGs一般對使用先進技術的病例給予一定例數(shù)的按服務項目支付豁免；病種分值結算對此種情況并未給予特殊考慮，往往僅是給予部分案例進行特例單議等。

醫(yī)院等級系數(shù)和險種系數(shù)。醫(yī)院等級系數(shù)又稱醫(yī)療機構的成本折算系數(shù)，主要用于平衡不同醫(yī)療機構之間診療疾病的成本差異。許多地區(qū)按照醫(yī)院的等級進行設定。當然，各地具體的細分程度也有巨大差異，部分地區(qū)僅簡單分為三、二、一級分別賦值，部分地區(qū)則細分為十幾類。特別是金華，承認每一個醫(yī)療機構診療每一個病組的成本差異，因此依據(jù)歷史數(shù)據(jù)為每一個醫(yī)療機構的每一個病組都設定了折算系數(shù)。

在險種系數(shù)設置上，如果實行DRGs或病種分值結算的地區(qū)，將多個險種納入統(tǒng)一的按病種分值結算計劃中，實行同病同值，則需要考慮不同醫(yī)療保險制度之間同病種次均醫(yī)療費用的差異，設置不同醫(yī)保險種之間的待遇系數(shù)。一般而言，居民醫(yī)保和職工醫(yī)保同病不同價的情況非常普遍。當然，也存在其他的解決方案，如銀川職工醫(yī)保和居民醫(yī)保各自運行病種分值付費。

如何走向診斷相關分組

總結起來，病種分值結算相較于之前的簡單總額控制或次均定額付費等方式是一個重要的制度創(chuàng)新。

理論上，DRGs比病種分值結算更精細。病種分值結算是相對簡單的DRGs分組系統(tǒng)，由于分組變量相對少和簡單，且沒有統(tǒng)計學工具校驗分組的組內(nèi)和組間差異程度等原因，導致其相對粗糙。由于病種內(nèi)費用差異過大、醫(yī)生和醫(yī)療機構更容易找到各類空子進行策略性應對，輕病住院的問題較按DRGs結算的地區(qū)更嚴重、需要解決的管理性問題更多。

從目前各地的基礎條件看，病種分值結算相對粗糙反而可能是優(yōu)點。從目前情況看，絕大多數(shù)地區(qū)的基礎條件并不能滿足應用DRGs的基礎條件，醫(yī)院端普遍基礎編碼不統(tǒng)一，病案質(zhì)量差，醫(yī)院管理和醫(yī)保管理及信息系統(tǒng)難以支持DRGs的應用，存在既沒有信息通路、也缺乏識別工具的困境。而病種分值結算相較于DRGs而言，所需病案數(shù)據(jù)較少，僅需要主要診斷，借助臨床專家要求較少，醫(yī)保經(jīng)辦機構通過數(shù)據(jù)分析基本能夠主導。

病種分值結算可以用作完美的過渡階段。通過引入病種分值結算，逐步引導病案數(shù)據(jù)的完善，逐步構建適應DRGs的數(shù)據(jù)標準、規(guī)則、團隊和通路，構建DRGs運行所需要的醫(yī)保與專家和醫(yī)療服務市場之間的協(xié)調(diào)和共同治理機制。

因此，筆者提出以下建議：首先，國家層面可以采取先試點、后逐步推廣的方式。選擇基礎條件較好的地區(qū)先行試點DRGs，并允許部分地區(qū)繼續(xù)探索完善我國的病種分值結算。通過試點總結經(jīng)驗、引領地方實踐。其次，基礎條件較差的地區(qū)可采用兩種形式逐步過渡。一種是先從病種分值結算入手，同時按照DRGs運行和管理標準逐步統(tǒng)一底部信息標準和管理規(guī)則，積累數(shù)據(jù)、完善管理、逐步過渡。另一種則是采取國外模式，先從績效考核開始，再逐步用于調(diào)整總額指標，最后漸進引入DRGs到支付。■