■文／王霞

醫(yī)保支付方式是是基本醫(yī)療保險制度的核心內(nèi)容之一，對費用控制、資源配置、規(guī)范和引導(dǎo)醫(yī)療行為等具有強導(dǎo)向作用，更是醫(yī)保制度穩(wěn)健運行的關(guān)鍵。如何因地制宜實現(xiàn)醫(yī)保機制和管理創(chuàng)新，對不同級別醫(yī)院或者收治不同病種支付較為合理的醫(yī)保費用，是當(dāng)下重要的命題。

支付方式不斷升級完善

珠海市作為國家第二批醫(yī)保試點城市之一，1997年12月頒布《珠海市職工醫(yī)療保險暫行規(guī)定》，明確規(guī)定了住院醫(yī)療費用實行平均定額結(jié)算。醫(yī)療保險付費制度開始影響醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)理念及行為，珠海醫(yī)保的支付方式在實踐中不斷完善。1998—1999年實行按平均定額結(jié)算；2000—2009年實行按平均定額+部分病種專項定額結(jié)算，同時給予個別發(fā)病率極低、費用極高的疾病采用按項目結(jié)算方式，但后期出現(xiàn)住院率上漲過快的弊病。

珠海于2010年7月實行醫(yī)院住院費用以總控指標(biāo)為主，輔以部分病種按專項定額付費、少數(shù)極高費用病種按項目結(jié)算的復(fù)合式結(jié)算方式。該付費方式實施后，醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生轉(zhuǎn)變，醫(yī)院自主控制費用的意識明顯增強。但隨著醫(yī)院不斷擴大規(guī)模，新增大樓、科室、設(shè)備、床位等情況導(dǎo)致醫(yī)療費用上漲加快，大醫(yī)院之間攀比嚴(yán)重，引發(fā)各醫(yī)院醫(yī)?？偪刂笜?biāo)分配矛盾，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)院談判年度總控指標(biāo)分配困難重重，矛盾劇增。

為發(fā)揮支付方式在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費用不合理增長、增強醫(yī)保支付的客觀及公平性，緩和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)院矛盾，根據(jù)《人力資源和社會保障部關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》(人社部發(fā)〔2011〕63號)和《人力資源社會保障部關(guān)于積極推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2016〕56號）等文件精神，經(jīng)過充分的調(diào)研，珠海提出了改革預(yù)期目標(biāo)：即在總額預(yù)算管理下建立按病種分值法為主的復(fù)合式支付制度；建立聯(lián)席會議制度；設(shè)立考核清算系數(shù)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保管理；適度結(jié)余留用與合理超支分擔(dān)，發(fā)揮醫(yī)保激勵約束作用。

基于當(dāng)時醫(yī)院規(guī)模不斷擴大，新增費用支出難以簡單量化的實際情況，珠海將制定各醫(yī)院住院費用年度總控指標(biāo)修改為下達全市醫(yī)保基金支付市內(nèi)住院費用支付增長率，對市內(nèi)住院結(jié)算方式采用在總額預(yù)算管理下，按病種分值結(jié)算為主，輔以按服務(wù)單元、按項目付費方式結(jié)算。

病種分值法要點

遵循“嚴(yán)格預(yù)算管理、保障適宜診療、發(fā)揮激勵約束、提高使用效率”的原則，借鑒其他城市先進經(jīng)驗，結(jié)合本市實際，珠海修訂了《基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用支付管理辦法》，出臺了《基本醫(yī)療保險市內(nèi)住院費用病種點數(shù)法支付管理實施細則》。

原始數(shù)據(jù)清理。對2013—2016年珠海市內(nèi)定點醫(yī)院住院結(jié)算上傳的疾病診斷和描述按ICD-10編碼進行文本處理和標(biāo)準(zhǔn)化，在此基礎(chǔ)上再按手術(shù)編碼（ICD-9CM-3標(biāo)準(zhǔn)）加以細分和標(biāo)準(zhǔn)化；同時按廣東省醫(yī)保藥品、診療及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目，對結(jié)算明細中藥品名稱和代碼、診療服務(wù)項目名稱和代碼進行文本處理和標(biāo)準(zhǔn)化。

確定各類病種及其分值。首先是根據(jù)指標(biāo)為病種病例費用差異度小、病例醫(yī)院分布數(shù)量多、病種3年增長率及近6個月環(huán)比增長率低等指標(biāo)，確定基準(zhǔn)病種，并分析2013—2016年度市內(nèi)醫(yī)保住院數(shù)據(jù)，對符合條件排序前20名的病種進行人工評估，最終選擇能在醫(yī)院普遍開展、臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟，且費用相對穩(wěn)定的腹腔鏡下闌尾切除術(shù)為基準(zhǔn)病種，按全市醫(yī)院上一年該病種均次結(jié)算費用作為當(dāng)年基準(zhǔn)病種均次結(jié)算費用，其分值設(shè)為1000分。

其次是編制病種分值表。依照市內(nèi)定點醫(yī)院上年度出院病例按臨床第一診斷的ICD-10編碼，對所有病種的病例數(shù)及費用進行排序，從高到低選取不少于85%的病種，再考慮診治方式對病種費用的影響，結(jié)合國際疾病分類的手術(shù)與操作編碼，建立病種手術(shù)分組模型，分層選出均次費用差異性大手術(shù)與操作編碼，并對次均費用相近的手術(shù)組別進行合并，將病種分成768組。根據(jù)各病組及基準(zhǔn)病種的均次費用，對照基準(zhǔn)病種分值計算各病組分值，形成“病種分值表”。

在特殊費用病例分值的確定上，（1）對于費用偏差較大病例的分值計算，將當(dāng)年同級別醫(yī)院次均病種費用50%以下或2倍以上的病例，作為費用偏差較大病例。其病種分值計算公式為：

費用在50%以下病例分值=該病例病種費用÷當(dāng)年同級別醫(yī)院該病種次均費用×該病種分值

費用在2倍以上病例分值=〔(該病例費用÷當(dāng)年同級別醫(yī)院該病種次均費用-2）×70%+1〕×該病種分值

（2）對于高分值差病例的分值計算，在符合《病種分值表》結(jié)算的病例中按2%設(shè)立高分值差病例。即在年度清算前，先將各醫(yī)院年度內(nèi)各病例費用除以“病種分值表”的基準(zhǔn)病種次均費用，乘以1000，計算出病種分值，再與“病種分值表”對應(yīng)病種計算分值差，從高到低排序，排序前2%為高分值差病例。其分值的計算公式為：

高分值差病例分值=該病例費用÷當(dāng)年基準(zhǔn)病種次均費用×1000

（3）未列入“病種分值表”的歸為綜合病種，計算公式為：

綜合病種分值＝該病例費用÷當(dāng)年基準(zhǔn)病種的次均費用×1000

醫(yī)院分組。綜合考慮醫(yī)院級別及收治患者病種、年齡和性別等因素，按“組內(nèi)差異最小，組間差異最大”的原則，建立醫(yī)院分組模型，在同級別醫(yī)院中進行科學(xué)分組，計算醫(yī)院系數(shù)。目前分9組系數(shù)，三級醫(yī)院分成3組，二級醫(yī)院分成2組，一級醫(yī)院分成3組。設(shè)定最高費用組別的醫(yī)院系數(shù)為1，其他醫(yī)院組與之比較分別計算出相應(yīng)的醫(yī)院系數(shù)。

確定考核清算系數(shù)。為客觀評價各醫(yī)院的醫(yī)保管理質(zhì)量，設(shè)立考核清算系數(shù)，通過各醫(yī)院醫(yī)保管理指標(biāo)與同級別醫(yī)院相應(yīng)指標(biāo)平均水平對比來衡量?？己饲逅阆禂?shù)由重復(fù)住院率增長率指標(biāo)、人均病種費用增長率指標(biāo)、疾病診治編碼準(zhǔn)確率指標(biāo)組成。其計算結(jié)果與年度清算掛鉤。計算公式為：

考核清算系數(shù)=（重復(fù)住院率增長率指標(biāo)+人均病種費用增長率指標(biāo)+疾病編碼準(zhǔn)確率指標(biāo)）÷3

重復(fù)住院率增長率指標(biāo)=同級別醫(yī)院平均重復(fù)住院率增長率÷本院重復(fù)住院率增長率

同級別醫(yī)院平均重復(fù)住院率增長率=∑（各醫(yī)院重復(fù)住院率增長率×出院人數(shù)）÷同級別醫(yī)院出院總?cè)藬?shù)

人均病種費用增長率指標(biāo)=同級別醫(yī)院人均病種費用增長率÷本院人均病種費用增長率

同級別醫(yī)院人均病種費用增長率=∑（各醫(yī)院人均病種費用增長率×病種人數(shù)）÷同級別醫(yī)院病種總?cè)藬?shù)

疾病診治編碼準(zhǔn)確率指標(biāo)=本院疾病診治編碼準(zhǔn)確率÷全市醫(yī)院平均疾病診治編碼準(zhǔn)確率

全市平均疾病診治編碼準(zhǔn)確率=∑（各醫(yī)院疾病診治編碼準(zhǔn)確率×病例抽查總例數(shù)）÷全市抽查總例數(shù)

年度進行清算，計算各醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付額。首先，確定當(dāng)年市內(nèi)住院醫(yī)療費用支出增長率及支付總額，按以下公式計算：

當(dāng)年市內(nèi)住院醫(yī)療費用支出增長率=（本市上年參保人數(shù)增長率+1）×（本市上年醫(yī)療保健和個人用品消費價格同比增長率+1）-1

當(dāng)年醫(yī)?；鹬Ц妒袃?nèi)住院醫(yī)療費總額=上年度基金支付市內(nèi)住院醫(yī)療費總額×（1+增長率）

其次，計算病種分值單價。

病種分值單價=（當(dāng)年醫(yī)?；鹬Ц妒袃?nèi)住院醫(yī)療費總額+當(dāng)年參保人住院個人自付總額）÷〔∑（各醫(yī)院除高分值病例以外的年度病種分值×各醫(yī)院系數(shù)）+各醫(yī)院高分值差病例分值〕

最后，計算醫(yī)院年度醫(yī)保基金支付額。

各醫(yī)院病種結(jié)算費用年度醫(yī)?；鹬Ц犊傤~=〔全市病種分值單價×(本院除高分值病例以外的年度病種分值×本院醫(yī)院系數(shù)+高分值病例分值）〕×考核清算系數(shù)-本院參保人住院個人自付總額

醫(yī)保管理實現(xiàn)精細化

促進醫(yī)院良性競爭。對不同病種賦予不同分值，其分值的高低取決于疾病輕重程度和資源消耗量來界定，同時保留一定比例高分值差的病例按實際費用計算分值，較為合理及公平，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員合理診療，實現(xiàn)由按數(shù)量付費到按質(zhì)量付費的轉(zhuǎn)變，醫(yī)院需要考慮病例成本與效益，根據(jù)每個病人的實際情況主動控制費用，促進醫(yī)院間良性競爭。

量化費用增長影響因素，基金支付更客觀。綜合考慮了參保人數(shù)、醫(yī)療保健和個人用品消費價格等因素的變化情況，用固定公式量化全市當(dāng)年醫(yī)?；鹬Ц妒袃?nèi)住院醫(yī)療費用的增長率，計算出結(jié)果后再由聯(lián)席會議結(jié)合國家、省對珠海公立醫(yī)院醫(yī)療費用增長率控制指標(biāo)，確定全市當(dāng)年醫(yī)?；鹬Ц妒袃?nèi)住院費用年度增長率。全市定點醫(yī)院共享一個預(yù)算總額，徹底改變了以往由醫(yī)保經(jīng)辦部門與各醫(yī)院協(xié)商，一個醫(yī)院制定一個預(yù)算總額的做法，消除了當(dāng)醫(yī)院規(guī)模發(fā)生較大變化時，其新增總控指標(biāo)難以合理確定引發(fā)起醫(yī)院之間不良攀比的矛盾。

聯(lián)席會議制度審議基金支付重大事項。聯(lián)席會議由市醫(yī)保行政部門牽頭，發(fā)改局、財政局、衛(wèi)計局參與，負責(zé)對醫(yī)?；鹬Ц妒袃?nèi)住院醫(yī)療費用增長率、醫(yī)院系數(shù)等重大事項進行審核，更加公開、公平、公正地確定醫(yī)療費用醫(yī)保支付總額以及更合理評價不同醫(yī)院收治病種的能力水平。

高分值差病例分值解決特殊病例高費用問題。為防止醫(yī)院推諉重病患者，保障病情相對復(fù)雜、住院費用與同病種差別大的患者得到合理診治，根據(jù)歷史數(shù)據(jù)的測算，按醫(yī)院收治病人的2%比例設(shè)立高分值差病例，按其實際發(fā)生的住院費用計算分值，提升醫(yī)院收治重病患者的主動性，減少醫(yī)患矛盾，減少分解出院。

考核清算系數(shù)讓醫(yī)保管理有抓手。珠海引入考核清算系數(shù)，針對按病種分值付費制度下可能出現(xiàn)的分解住院、住院率上升問題，設(shè)立重復(fù)住院率增長率指標(biāo)考核；對可能出現(xiàn)的診斷升級、高套分值問題設(shè)立疾病診治編碼準(zhǔn)確率指標(biāo)考核，同時設(shè)立人均病種費用增長率指標(biāo)考核，取消以往集中力量進行的年度考核檢查工作。各醫(yī)院的考核清算系數(shù)是根據(jù)自身上年度和本年度出院結(jié)算人次、診斷和費用的變化情況，與全市同級別醫(yī)院相比較而定，真正體現(xiàn)公開公平競爭的原則；同時由于醫(yī)院考核清算系數(shù)與年度費用清算掛鉤，促進醫(yī)院重視醫(yī)療質(zhì)量管理，醫(yī)保經(jīng)辦管理更加有力度。

珠海醫(yī)保實施按病種分值付費制度改革落地剛一年，目前尚未完成年度清算，但從實踐中可作出以下結(jié)論。一是總額預(yù)算下按病種分值付費制度是醫(yī)保在戰(zhàn)略性購買醫(yī)療服務(wù)過程中，向應(yīng)用價值管理的轉(zhuǎn)變，提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯堋６遣灰私Y(jié)合過多的治療方式及合并癥將病種細化?？筛鶕?jù)“組內(nèi)差異最小，組間差異最大”的原則，實行“按病組分值”付費，使不同的病種（病組）分值之間具有較大的差異性。一方面可以減少診斷升級、高套分值的發(fā)生，保證病案首頁填寫的真實性；另一方面可以避免由人次平均定額付費轉(zhuǎn)為按病種分值付費改革過程中，從一個簡單的極端走向一個復(fù)雜的極端，同時可以降低由于病種分值過于細化帶來的醫(yī)保經(jīng)辦微觀管理難度。三是考慮助力分級診療，研究適合基層醫(yī)院診治的病種，并實行“同病同價”，以及對采用中醫(yī)治療手段達到“同病同效”的病種給予相同分值。四是建立動態(tài)調(diào)整機制。可根據(jù)運行情況，對醫(yī)院系數(shù)、病種范圍及其分值、考核清算系數(shù)指標(biāo)等進行適當(dāng)調(diào)整?！?/p>