■文·圖／本刊記者 張苗

“工傷認定、勞動能力鑒定由社會保險行政部門負責，工傷保險待遇支付由社會保險經辦機構負責。如果雙方線上流程是隔離的，基金風險一定不小?！闭憬『菔腥松缇只鹛幪庨L胡全心跟記者說這番話，是在2018年最后的工作日。歲末深入湖州，記者從柜臺收單開始，把工傷認定和待遇領取的流程走了一遍，不禁發(fā)出跟胡全心相同的感慨。

爭議點非同尋常

湖州市申請工傷認定的受理窗口位于湖州市新城區(qū)的市民服務大廳。記者踩著上班的點趕到那兒，大廳里已經一派繁忙。據湖州市人社局醫(yī)療工傷生育處副處長張弦介紹，前來申請工傷認定和勞動能力鑒定的個人或單位，經過咨詢柜臺指引，手上案件絕大部分可以在大廳受理柜臺直接被受理，這些被直接受理的案件相對比較簡單，且都具備個人和單位均無爭議等特點。但那些情況復雜的案件，在大廳進入不了受理環(huán)節(jié)。比如申請人沒有參保，單位、職工雙方對于是否工傷爭議很大等等。此時，張弦要負責調查取證、對材料進行審核，遇到疑難案件還要及時報告和提交討論。

“有個案子我印象很深，2017年11月24日，我們收到一例工傷認定申請。申請人自稱2006年至2008年在某單位任傳菜組組長期間，因為端菜，右膝發(fā)生間歇性疼痛。10年以后，他想起這事了，來申請工傷認定。我們跟他說，10年以前的事早就超過時效了，但當事人堅持要申請。后經過調查核實，這名申請人2017年8月因為‘走路困難’，要做手術。2017年8月28日，湖州市第一人民醫(yī)院為其開具的疾病診斷證明為‘右膝半月板損傷并囊腫’。2017年8月29日該申請人向其單位提交休假申請，請假原因為右膝半月板開刀，假期類別為病假。于是我們把調查重點放在‘工傷’與‘工作延續(xù)性’上。經調查，這名參保人只是2006年至2008年期間在某酒店工作，需要‘端菜’，2008年以后他到另一個單位擔任百貨部主管，已經坐辦公室了。也就是說，他后10年的工作跟當初‘端菜腿疼’之間沒有延續(xù)關系，所以我們決定不予認定工傷?！?張弦說。在湖州市人社局2018年1月17日出具的《不予認定工傷決定書》上，記者看到，根據《工傷保險條例》第十九條規(guī)定，“職業(yè)病診斷和診斷爭議的鑒定，依照職業(yè)病防治法的有關規(guī)定執(zhí)行。對依法取得職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書的，社會保險行政部門不再進行調查核實?！辫b于陳某無法提供職業(yè)病診斷證明書、職業(yè)病診斷鑒定書或者證明其2006年至2008年工作期間與右膝半月板損傷存在關聯性的相關醫(yī)學診斷證明材料，其情形不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條認定工傷或者視同工傷之情形，決定不予認定工傷。

采訪中張弦還向記者提及另一樁特殊案例：“2018年1月31日，一名參保職工來提交工傷認定申請，說是2017年9月28日上中班時，因工業(yè)油滴到手上，造成皮膚紅腫、疼痛，第二天去醫(yī)院治療時，被診斷為‘丹毒’。原本是簡單的皮膚感染，但當事人誤判自己是‘中毒了’。我去她所在企業(yè)調查，沒找到任何目擊證人，企業(yè)也不認可‘工傷’，為此還提供了多份材料。由于無法確定事實真相，加之她本人一直沒有補充提供自身所患丹毒系工作環(huán)境導致的醫(yī)學診斷，2018年3月26日我們中止了工傷認定程序。直到2018年12月20日，當事人通過到湖州市疾控中心鑒定，提交了《職業(yè)病診斷證明書》。根據國務院《工傷保險條例》第十四條，患職業(yè)病的屬于工傷認定范圍。她產生的100多元醫(yī)療費要由工傷保險基金支付，費用雖然不高，但需要我們投入大量時間和精力。”

風險點強化布控

社保行政部門嚴格把守工傷認定和勞動能力鑒定的關口，工傷保險基金是否就真的安全？答案顯然是“否”。據湖州市社保局社保結算科副科長魏磊回顧，在兩三年前，湖州社保行政部門認定“工傷”之后，會把資料給到單位，然后申請工傷的個人從單位拿到相關資料，再憑身份證、工傷認定書、申報表等各種各樣的資料到經辦機構申請支付。比如申請工傷醫(yī)藥費，需要帶上病歷、發(fā)票、申報表、工傷認定書、身份證；申請待遇支付，則需要帶上申報表、工傷認定書、身份證、勞動能力鑒定書。帶這么多材料去領取工傷待遇，除了社保行政部門和經辦機構線上信息沒有互聯之外，還有一個因素是，經辦機構工作人員要通過待遇申領人員的勞鑒記錄以及填表信息，才能得知要按哪個基數、計算出多少錢發(fā)放給參保人。

對于上述模式，浙江省人社廳基金監(jiān)督處處長傅鴻翔的分析是：“按照人社部要求，實際上不應該讓參保人去經辦機構遞交材料，而應由認定、鑒定部門直接把資料交給經辦機構。工傷認定或勞動能力鑒定的資料由參保人或用人單位帶到經辦機構，這當中有偽造材料的可能。如果行政部門沒有按規(guī)定寄送，那么查證就很困難。如果由行政部門派人直接送，又存在內部作案的可能。”

事實上，在過去一段時間里，湖州人社部門的管理者也為防不勝防的基金風險憂心不已。據湖州市社保局副局長郁文偉介紹，借助浙江省“最多跑一次”改革的東風，湖州市人社局在業(yè)務事項標準化的基礎上，對收件、受理、審核、復核、審批支付等環(huán)節(jié)進行業(yè)務流程標準化改造，并開發(fā)建設一體化系統(tǒng)，對接業(yè)務系統(tǒng)、政務外網和電子監(jiān)察系統(tǒng)，改人工流轉為系統(tǒng)流程驅動、任務推送，實現事項經辦、監(jiān)管、監(jiān)察的一體化。

魏磊是湖州市社保局社保結算科副科長，他記得，系統(tǒng)建設時，自己和所在部門的同志一起，對于“工傷一體化控制”提了11條需求。比如在工傷待遇管理模塊中，對工傷發(fā)生時的“未參保人員”，系統(tǒng)自動鎖定“核定業(yè)務”。換言之，想人為地給“未參保人員”核定工傷待遇是不可能了。還有，在“工傷保險醫(yī)療待遇核準支付”模塊中，對于工傷發(fā)生時間與工傷申報時間超過30天的，系統(tǒng)增加“提示”功能。在“工傷保險傷殘一次性待遇核準支付”模塊中，工作人員只要輸入工傷發(fā)生時間，系統(tǒng)就能自動判斷參保人是否通過工傷認定和傷殘鑒定，如果沒有，系統(tǒng)提示“無法辦理”。對于已享受過工傷保險傷殘一次性待遇的，系統(tǒng)也會提示“無法辦理”。與此類似的還有工傷傷殘定期待遇核準支付、工亡職工一次性待遇核準支付、工亡職工供養(yǎng)親屬待遇核準支付、工傷保險一次性醫(yī)療補助金核準支付等。在“工傷保險統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)交通費、食宿費核準支付”模塊中，對于工傷發(fā)生時間與工傷申報時間超過30天的，系統(tǒng)增加“提示”功能；工傷時所在單位中斷工傷保險的，系統(tǒng)也給予“提示”。

“這個系統(tǒng)設置好之后還真是蠻管用的。上個月我核了這么一個案例：有名參保人員很多年前遭遇工傷，但一直沒有申請傷殘津貼。直到最近才進行勞動能力鑒定并申請傷殘津貼。按照相關規(guī)定，‘工傷構成傷殘的職工以及工亡職工，一次性傷殘補助金和傷殘津貼，供養(yǎng)親屬撫恤金的本人工資，按遭受事故傷害前12個月平均月繳費工資計算’。我按實際情況提交數據后，系統(tǒng)提示‘傷殘津貼低于當地最低工資標準，要求復核’。”魏磊說，如果靠人工，這個點很難被關注到，因為這名參保人員是多年前受傷，那個時候工資肯定非常低，而套用公式計算出來的傷殘津貼比對的又是現在的最低工資標準?！耙虼宋覀儚秃酥?，執(zhí)行了《工傷保險條例》的第三十五條規(guī)定——傷殘津貼實際金額低于當地最低工資標準的，由工傷保險基金補足差額。”

信息互聯“保駕”基金安全

根據魏磊的演示，記者看到，工作人員只要輸入工傷人員身份證號碼或者社?？ㄌ枴⑸绫＞幋a，其原參保單位、現參保單位，工傷發(fā)生時的單位等信息都顯示出來。因為系統(tǒng)中嵌入了程序化的控制環(huán)節(jié)，通過數據之間的邏輯關系，部分業(yè)務可以實現事前和事中控制。比如辦理傷殘類待遇支付事項時，由系統(tǒng)根據參保時間、繳費基數、中斷時間、工傷發(fā)生時間、認定工傷時間、傷殘鑒定等級等要素自動生成待遇核定結果；受理工傷待遇申報時，依據工傷認定、參保時間等對合規(guī)性進行控制；核定一次性傷殘待遇，依據傷殘等級鑒定記錄對核發(fā)次數進行限制，已經領取一次性醫(yī)療補助金的人員限制進行后續(xù)醫(yī)療費用的報銷，已核發(fā)待遇的人員限制繼續(xù)等等。

“信息系統(tǒng)改造前，湖州人社系統(tǒng)對工傷的管理互不關聯，個人發(fā)生了工傷并經行政部門認定后，在系統(tǒng)里是一個單獨的鑒定模塊；到經辦機構支付，又是另外一個模塊。換句話說，認定歸認定，鑒定歸鑒定，支付歸支付?；ハ嘀g沒有關系、沒有制約。但現在，湖州通過串聯信息實現了對某一個人的總體控制。即參保人員的申報信息、勞動能力鑒定、醫(yī)藥費用報銷、待遇審核，乃至后續(xù)可能出現的‘再發(fā)生工傷’等，都能在同一界面顯示出來。畢竟工傷保險各主要業(yè)務環(huán)環(huán)相扣，尤其是待遇支付事項對參保繳費、認定鑒定的依存度非常高。” 魏磊進一步解釋。

胡全心認為，信息串聯，可以提升監(jiān)管手段，實現事前、事中、事后全過程內控管理，確保工傷保險基金安全平穩(wěn)運行。郁文偉的闡釋是：經辦過程可控制、操作痕跡可追溯、經辦結果可校驗。

“我們從前期的職工參保登記、工傷認定申請，到中期工傷認定、勞動能力鑒定申請、勞動能力鑒定，以及后期工傷保險待遇申請、審核、結算、支付，全程都能查詢，并能精準檢索到各個環(huán)節(jié)的業(yè)務操作界面和電子影像化材料。此外，我們還實行風險清單管理，根據工傷保險業(yè)務各項數據之間的邏輯關系，建立規(guī)則核查庫，定期對工傷保險經辦結果進行事后檢查。如對系統(tǒng)沒有工傷認定信息但存在支付記錄的人員進行核查；對工傷待遇支付多次的人員進行定期核查；對工傷待遇支付時未足額繳費的人員進行核查；對解除合同后支付工傷醫(yī)療費的人員進行核查；根據解除合同時間及省平工資對一次性醫(yī)療補助金的發(fā)放進行核查等等?！?郁文偉說。

對于湖州的做法，傅鴻翔表示：“浙江省‘最多跑一次’改革之后，工傷人員不再需要拿著鑒定證書和工傷認定證書跑經辦機構，而是由經辦機構直接調用行政部門移送的資料。這是比較規(guī)范的流程。但像湖州這樣通過線上流轉，信息的真實程度更高，因為每一個步驟都沒有脫離信息系統(tǒng)，一旦有更改系統(tǒng)會記錄下來，當事人可以被追查。目前來說，安全等級最高的就是這種線上線下一致的模式?！薄?/p>