董明亮 李清寶 譚琦 李德才 王安彪 李勇 訾捷 范全心

250021 濟(jì)南，山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院心臟外科

缺血性二尖瓣關(guān)閉不全(ischemic mitral valve regurgitation，IMR)是指冠狀動脈病變導(dǎo)致心肌缺血，引起二尖瓣關(guān)閉不全，病理改變不存在二尖瓣瓣葉病變以及二尖瓣狹窄。由于二尖瓣關(guān)閉不全可影響左心室功能，對于冠心病(coronary artery disease，CAD)合并IMR患者，瓣膜關(guān)閉不全即使輕微，作為一個獨(dú)立的危險因素，也可增加患者死亡率和心臟突發(fā)事件的發(fā)生率，降低患者的生活質(zhì)量[1]。

CAD合并IMR的手術(shù)治療是心外科醫(yī)生難以抉擇又必須面對的問題。對CAD特別是較廣泛的陳舊性心肌梗死合并重度二尖瓣關(guān)閉不全患者，只要心功能允許，血管條件尚好的情況下，在冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)同期行二尖瓣成形或瓣膜置換術(shù)，以保證近遠(yuǎn)期療效已得到認(rèn)可，但對合并輕中度IMR的處理仍存爭議[2]。本研究擬以CAD合并輕中度IMR患者為研究對象，在非體外循環(huán)下行冠狀動脈旁路移植術(shù)(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG)，通過超聲心動圖觀察患者術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后6個月時左心室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及二尖瓣反流情況的變化，了解OPCABG對輕中度IMR的作用，為CAD合并輕中度IMR患者手術(shù)方法的選擇提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2011年3月至2017年12月在山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院完成OPCABG治療的CAD合并輕中度IMR患者112例，其中男性75例，女性37例，年齡51～73歲，中位年齡65歲。

1.2 方法

手術(shù)在非體外循環(huán)下進(jìn)行，均由固定心臟外科醫(yī)生完成。采用胸骨正中切口，獲取左側(cè)乳內(nèi)動脈。開放獲取大隱靜脈或非優(yōu)勢側(cè)橈動脈作為橋血管備用。采用內(nèi)窺鏡獲取大隱靜脈，有切口小、美觀、愈合快等優(yōu)點(diǎn)，目前在臨床應(yīng)用越來越廣泛[3]。據(jù)術(shù)前CAG情況和冠狀動脈探查情況選定靶血管及其吻合部位，盡可能達(dá)到完全再血管化。為保證吻合后血流通暢，狹窄遠(yuǎn)端血管直徑需>1 mm，應(yīng)用Medtronic octopus心臟固定器(美國，Medtronic公司)控制局部心肌的水平和垂直運(yùn)動，固定靶血管。按照術(shù)前制定方案，常規(guī)完成左乳內(nèi)動脈與前降支吻合，大隱靜脈與靶血管序貫吻合。冠脈內(nèi)膜鈣化嚴(yán)重者先行內(nèi)膜剝脫術(shù)。每吻合一支即應(yīng)用血流檢測儀測定橋血管血流量、搏動指數(shù)并監(jiān)測血流波形，若流量不滿意及時糾正。

1.3 超聲心動圖檢測

術(shù)前、術(shù)后7 d及術(shù)后6個月均行超聲心動圖檢測，以評價二尖瓣反流情況，由我院經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)生完成。采用面積法，即根據(jù)二尖瓣反流面積占左心房面積的比例[反流比(regurgitant fraction，RF)]不同，將二尖瓣反流分為輕、中、重度，輕度為RF<20%，中度為RF 20～40%，重度為RF>40%。LVEDD采用胸骨旁M型超聲測量法，LVEF采用雙平面Simpson法。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

112例患者術(shù)前行冠狀動脈造影檢查，均為3支冠狀動脈病變(左冠狀動脈前降支、回旋支、右冠狀動脈)，合并左主干病變者13例，狹窄均>50%，9例>75%，4例>90%。合并疾病有心肌梗死、高血壓病、糖尿病、頸動脈狹窄或粥樣硬化、腦梗塞、心律失常、慢性腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病等。術(shù)前常規(guī)行超聲心動圖檢查，明確二尖瓣反流情況，二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)張不明顯，未見明顯腱索斷裂(表1)。112例患者共行冠狀動脈旁路移植吻合口488個，平均4.36個，6例同期行冠狀動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，6例采用左乳內(nèi)動脈與左前降支、對角支序貫吻合，2例采用左乳內(nèi)動脈、橈動脈“Y”形吻合。

表1 輕中度IMR患者一般情況

2.2 術(shù)后情況

112例患者均未出現(xiàn)死亡。3例術(shù)中安置主動脈球囊反搏?；颊咝g(shù)后平均住院時間10.7 d，術(shù)后ICU滯留時間58.6 h，呼吸機(jī)輔助呼吸時間11.5 h。術(shù)后發(fā)生肺部感染5例，急性腎損傷3例(行持續(xù)床旁血濾)，二次開胸止血1例。術(shù)后24 h內(nèi)13例患者CK-MB升高，48 h降至正常；術(shù)后早期5例患者發(fā)生室性期前收縮，1例發(fā)生心室顫動，9例發(fā)生快速心房顫動，經(jīng)積極搶救心律恢復(fù)正常；圍術(shù)期心肌梗死和低心排血量綜合征各1例，經(jīng)積極治療心功能好轉(zhuǎn)；術(shù)后心絞痛癥狀均消失。

2.3 超聲心動圖結(jié)果

術(shù)后7 d、6個月時所有患者二尖瓣關(guān)閉不全均有所改善，二尖瓣輕中度及中度反流患者術(shù)后變?yōu)檩p度或少量反流；LVEF術(shù)后7 d較術(shù)前明顯改善，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；術(shù)后7 d的二尖瓣反流面積較術(shù)前明顯減小，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；術(shù)后7 d RF較術(shù)前明顯減小，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；術(shù)后6個月時LVEF較術(shù)后7 d亦有提高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后6個月二尖瓣反流面積較術(shù)后7 d亦有減小，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后6個月RF較術(shù)后7 d亦有減小，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

3 討論

目前對CAD合并輕中度IMR的患者，行CABG時是否需要同期行二尖瓣成形術(shù)或瓣膜置換術(shù)仍存有爭議。Penicka等[4]認(rèn)為單獨(dú)行CABG的患者，術(shù)后二尖瓣關(guān)閉不全的改善程度與術(shù)前心肌壞死程度、存活心肌情況以及二尖瓣前、后兩組乳頭肌的協(xié)調(diào)性有關(guān)。主張對輕中度IMR患者行單純OPCABG者持有以下觀點(diǎn)：心臟再血管化能夠改善缺血區(qū)心肌供血，改善心肌舒縮功能，使二尖瓣瓣環(huán)縮小，糾正二尖瓣關(guān)閉不全[5]；有研究報道，只要乳頭肌結(jié)構(gòu)保持完整無斷裂、二尖瓣反流輕中度或中度、二尖瓣瓣環(huán)無擴(kuò)大且瓣葉無脫垂者及時行血管重建糾正心肌缺血后，乳頭肌功能可慢慢恢復(fù)[6]；左室壁的心肌缺血糾正后，舒縮功能得到改善，二尖瓣關(guān)閉不全可自行恢復(fù)；二尖瓣成形或瓣膜置換術(shù)需體外循環(huán)，單純行OPCABG可避免體外循環(huán)所造成的機(jī)體凝血功能紊亂、全身炎性反應(yīng)綜合征以及全身各重要臟器功能損傷和中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等。部分高齡患者CABG術(shù)后1～6個月會出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥，可能與體外循環(huán)后血細(xì)胞壽命縮短、骨髓造血功能受抑制、進(jìn)食不佳、胃腸道吸收功能差、術(shù)后代謝增加等有關(guān)。盡管OPCABG術(shù)后仍可存在不同程度(多為輕度或少量)的二尖瓣關(guān)閉不全，但并不影響患者遠(yuǎn)期生存率及心臟舒縮功能；CABG同時行二尖瓣成形或瓣膜置換，增加了手術(shù)風(fēng)險及遠(yuǎn)期抗凝并發(fā)癥的發(fā)生。很多文獻(xiàn)報道，CABG術(shù)同期處理二尖瓣關(guān)閉不全手術(shù)死亡率>10%[7]。主張對輕中度IMR患者在行CABG同期行二尖瓣成形術(shù)或瓣膜置換術(shù)者認(rèn)為：慢性IMR患者二尖瓣關(guān)閉不全程度隨左心室前后負(fù)荷變化而改變，術(shù)前超聲心動圖并不能完全反映左心室功能情況以及二尖瓣關(guān)閉不全程度；由乳頭肌壞死導(dǎo)致的乳頭肌功能障礙而引起的IMR患者單純行OPCABG不能糾正二尖瓣關(guān)閉不全[8]；單純行OPCABG術(shù)后仍存在二尖瓣關(guān)閉不全能夠明顯降低患者的遠(yuǎn)期生存率，影響術(shù)后患者病情的恢復(fù)，延長住院時間；二尖瓣成形技術(shù)日趨成熟，手術(shù)操作日趨精細(xì)，二尖瓣成形環(huán)種類及質(zhì)量不斷提高，幾乎所有二尖瓣關(guān)閉不全患者都可行二尖瓣成形術(shù)。因此，我們建議對于乳頭肌壞死、腱索斷裂以及瓣環(huán)擴(kuò)張的IMR患者，最好在CABG同期完成二尖瓣成形甚至二尖瓣置換術(shù)。

表2 輕中度IMR圍術(shù)期和隨訪的超聲心動圖結(jié)果(112例，

注：a術(shù)后7 d與術(shù)前比較；b術(shù)后6個月與術(shù)后7 d比較

本組112例輕中度IMR患者全部單純行OPCABG，術(shù)后7 d、6個月行超聲心動圖檢查，二尖瓣關(guān)閉不全程度均有不同程度改善，LVEDD較術(shù)前明顯縮小，LVEF較術(shù)前明顯提高，RF較術(shù)前明顯縮小，心肌收縮力及心肌動度較術(shù)前明顯改善，表明心臟再血管化可以改善缺血區(qū)心肌血供，進(jìn)而可改善缺血心肌功能，從而在一定程度上糾正IMR。左心室機(jī)械學(xué)說和幾何學(xué)說[9]支持單純外科血管重建可能對二尖瓣關(guān)閉不全患者有益。成功的外科血管重建可以改善室壁運(yùn)動和左心室?guī)缀螌W(xué)構(gòu)造，逐漸降低二尖瓣關(guān)閉不全的程度。Fattouch等[10]臨床研究證實(shí)，單純OPCABG對中度IMR心功能改善有明顯效果。

本組112例單純OPCABG能夠改善輕中度IMR的二尖瓣關(guān)閉不全程度，但其遠(yuǎn)期效果需要長期臨床隨訪觀察。Chen等[11]通過大量臨床研究證實(shí)，嚴(yán)重左心室功能不良合并IMR患者二尖瓣環(huán)成形術(shù)明顯改善了左心室功能及患者遠(yuǎn)期生存率，縮短住院時間。因此，我們建議對于左心室功能不良以及充血性心力衰竭的IMR患者，最好在CABG同期完成二尖瓣成形甚至二尖瓣置換術(shù)。

利益沖突：無