曹勇 張文峰 厲波 吳利兵

1日照市中心醫(yī)院泌尿外科276800山東日照

腎臟的囊性疾病可分為單純性腎囊腫和復雜性腎囊腫[1]。復雜性腎囊腫包括腎盂源性囊腫、腎盂旁囊腫、鈣化性囊腫、多房性囊腫、出血性囊腫及囊腫合并感染等.該類囊腫缺乏典型特征，影像學上變化較大，不易確診，手術(shù)操作較復雜，并發(fā)癥相對多。我院2013年3月－2017年3月采用腹腔鏡技術(shù)治療復雜性腎囊腫患者47例，回顧臨床資料，分析總結(jié)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的特點，尋找腹腔鏡技術(shù)治療復雜性腎囊腫的并發(fā)癥發(fā)生原因，進而提出相應(yīng)的手術(shù)策略改進方法，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者共47例，其中男27例，女20例，年齡17～69歲，平均（55.07±0.76）歲。囊腫位于左側(cè)26例，右側(cè)21例；囊腫位于腎中上極25例，下極22例，其中10例靠近腎門；囊腫直徑4～8 cm，平均（6.26±0.82）cm。無臨床癥狀，因體檢發(fā)現(xiàn)囊腫的患者35例；有腰部脹痛、血尿或發(fā)熱癥狀的患者12例。所有患者行術(shù)前檢查，肝腎功能均正常并均行泌尿系彩超、IVP、強化CT或MRI檢查。8例患者IVP顯示腎盂出現(xiàn)弧形壓跡，CT或MRI顯示囊腫位于腎盂旁，延伸至腎竇內(nèi)。5例患者考慮伴囊腔內(nèi)出血。依據(jù)Bosniak分級標準：32例Ⅱ型，13例ⅡF型，2例Ⅲ型，Bosniak分級標準見表1。排除標準：①按Bosniak分級標準Ⅰ型和Ⅳ型腎臟囊性病變②既往有穿刺或手術(shù)治療史的復雜性腎囊腫。

表1 腎囊性病變的Bosniak分級

1.2 手術(shù)方法

所有手術(shù)均采用全身麻醉，經(jīng)腹腔或后腹腔途徑行腎囊腫去頂減壓術(shù)或腎臟部分切除術(shù)。對于外凸不顯著且囊腔大部分位于腎竇內(nèi)的腎盂旁囊腫（圖1）和臨近腎盂的多房性囊腫內(nèi)生囊腫，手術(shù)操作易造成腎盂損傷，因此此類患者術(shù)前患側(cè)應(yīng)放置輸尿管支架管。對于Bosniak分級Ⅱ型囊腫，行囊腫去頂減壓術(shù)，在距離腎實質(zhì)邊緣約0.5 cm處切除囊腫頂壁。對于部分ⅡF型患者和Ⅲ型患者（圖2）即厚壁伴有鈣化囊腫，術(shù)中需切除囊腫壁送快速病理檢查，如果病理結(jié)果良性的，可不予進一步處理；如果病理結(jié)果可疑惡性，需行腎臟部分切除術(shù)，于術(shù)中阻斷腎動脈，并將囊腫邊緣0.5 cm的正常腎實質(zhì)一并切除。對于術(shù)前已放置輸尿管支架的患者術(shù)中逆行注射亞甲藍判斷集合系統(tǒng)是否損傷，若存在集合系統(tǒng)損傷，采用5-0可吸收線修補損傷的集合系統(tǒng)。對腎臟創(chuàng)面給予0號倒刺線連續(xù)縫合關(guān)閉，使用蒸餾水浸泡5 min。術(shù)后腹膜后常規(guī)放置乳膠引流管。關(guān)閉切口，結(jié)束手術(shù)。所有切除的囊腫術(shù)后送病理檢查。

圖1 腎盂旁囊腫

圖2 厚壁伴鈣化囊腫

2 結(jié)果

47例患者中有45例順利完成腹腔鏡手術(shù)治療，2例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)（1例多房性囊腫囊壁增厚明顯，切開深部囊壁時損傷腎段血管，大量出血造成手術(shù)視野模糊，中轉(zhuǎn)開放手術(shù)；1例左腎前唇厚壁性囊腫，術(shù)中發(fā)現(xiàn)囊腫鄰近腎門血管，考慮縫合困難，中轉(zhuǎn)開放式腎部分切除術(shù)）。手術(shù)時間30～180 min ，平均（75.07±2.36）min。失血量30～1 050 mL，平均（67.16±2.64）mL。術(shù)后住院時間 4～15 d，平均（6.65±1.36）d。47例患者術(shù)中并發(fā)大出血1例。術(shù)中快速冷凍病理檢查9例，其中1例病理檢查診斷為多房性腎囊腫伴出血，行腎囊腫去頂減壓術(shù)，術(shù)后病理證實為低度惡性潛能多房性腎細胞腫瘤，此患者于術(shù)后1周行患側(cè)腎根治性切除術(shù)。術(shù)后并發(fā)感染患者1例，腹膜后引流液培養(yǎng)為肺炎克雷伯桿菌，行抗感染、充分引流治療后治愈；術(shù)后出現(xiàn)肉眼血尿患者3例，給予臥床休息，加用止血藥物后血尿癥狀消失；術(shù)后并發(fā)漏尿5例，其中2例術(shù)中明確集合系統(tǒng)損傷并采用了修補治療，術(shù)后均在膀胱鏡下放置患側(cè)輸尿管支架管；術(shù)后復查發(fā)現(xiàn)有囊腫殘留者7例，均為多房性腎囊腫患者，術(shù)后發(fā)現(xiàn)有小囊腫未能去頂治療。

3 討論

復雜性腎囊腫因其在影像學上變化較大，在診斷和治療方面相對復雜。術(shù)前要與囊性腎腫瘤、腎腫瘤囊性變、重復腎畸形等疾病相鑒別[2]，術(shù)后并發(fā)癥相對多于單純性腎囊腫，臨床中如何避免或減少并發(fā)癥十分重要。我們認為對于復雜性腎囊腫術(shù)前需要完善CT、MRI、IVP及泌尿系超聲等檢查，一方面可以協(xié)助明確診斷，便于與腎盞憩室、腎積水、重復腎臟畸形、囊性腎癌等疾病相鑒別；另一方面，術(shù)前依據(jù)Bosniak分級標準進行分級，能夠明顯提高術(shù)前診斷的準確性并指導手術(shù)策略[3-5]；此外，通過術(shù)前影像學檢查可以了解病變位置，以及其與集合系統(tǒng)、腎血管關(guān)系，指導手術(shù)入路，避免術(shù)中損傷集合系統(tǒng)和腎臟主要血管。特別是強化CT和彩色多普勒超聲檢查對于了解腎囊性病變與周圍血管關(guān)系有良好的指導意義。術(shù)中打開深部較厚囊壁時可依據(jù)術(shù)前影像學檢查，術(shù)中應(yīng)用彩色多普勒超聲判斷囊腫與血管位置關(guān)系從而避免誤傷血管。本研究中，有1例多房性腎囊腫患者術(shù)中未使用超聲檢測誤傷腎段血管，術(shù)中出血1 050 mL，中轉(zhuǎn)開放手術(shù)治療。

為避免術(shù)后創(chuàng)面漏尿，多房性腎囊腫、腎盂膀胱囊腫和內(nèi)生型腎囊腫行腎囊腫去頂減壓術(shù)時術(shù)中需要仔細辨別是否傷及集合系統(tǒng)：將囊腔內(nèi)積液吸凈后用鏡頭深入囊腔內(nèi)觀察是否有通道與集合系統(tǒng)相通，還可以術(shù)前膀胱鏡下在患側(cè)放置輸尿管支架管，術(shù)中注射亞甲藍，觀察是否有藍色液體流出，判斷是否傷及集合系統(tǒng)并及時修補。陳羽等[6-7]認為，對于復雜性腎囊腫采用此法可以降低后腹腔鏡治療腎囊性疾病術(shù)后發(fā)生尿漏的風險。術(shù)后應(yīng)注意觀察引流管的引流量、顏色，并對引流液行肌酐和尿素氮的檢測，如果肌酐顯著升高需考慮漏尿可能，應(yīng)保持引流管通暢，同時對患側(cè)輸尿管雙J管引流以降低腎盂內(nèi)壓力，促進愈合[8]。另外鄒岷等[9]采用輸尿管軟鏡下囊腫內(nèi)切開治療腎盂旁囊腫和內(nèi)生性腎囊腫，效果顯著，能夠避免腹腔鏡手術(shù)術(shù)后并發(fā)漏尿的風險。

術(shù)后發(fā)生囊腫殘留主要原因術(shù)者在對多房囊腫進行囊腫去頂時唯恐損傷集合系統(tǒng)而對于腎臟內(nèi)部囊腫未予處理，因此，術(shù)前應(yīng)根據(jù)IVP和CT檢查了解囊腫的位置和關(guān)系，盡最大可能處理各個囊腫。當然對于個別較小的囊腫，可不予處理，進行定期隨訪復查，待囊腫逐漸變大，對腎臟產(chǎn)生明顯壓迫時再行處理。

術(shù)中快速冷凍病理檢查與術(shù)后病理結(jié)果不一致的情況主要是受術(shù)中取材、病理科醫(yī)師閱片誤差以及腫瘤自身性質(zhì)影響。對此，術(shù)前完善CT、MRI等影像學檢查，依據(jù)Bosniak分級進行分級預(yù)判，特別是對于囊腫壁厚，囊腫內(nèi)壁不光滑，囊腫內(nèi)液體混濁或為血性的病例，應(yīng)進行術(shù)中快速冷凍檢查，與腎腫瘤相鑒別。ⅡF型病變中，囊性腎腫瘤或腎腫瘤繼發(fā)壞死囊性變的概率最高可達1/3，但是術(shù)中快速冷凍病理檢查同樣存有一定誤差[10-11]。本研究中1例患者術(shù)中行快速病理檢查示多房性腎囊腫伴出血而行去頂減壓術(shù)，術(shù)后病理示低度惡性潛能多房性腎細胞腫瘤，術(shù)后1周行患側(cè)腎臟根治性切除術(shù)。因此，為提高快速冷凍病理檢查的準確性，術(shù)中取材時要取最可疑的病變組織，最好使用剪刀取材，避免使用超聲刀、電凝鉤等有熱損傷的器械引起組織變性影響病理學診斷。同時應(yīng)加強與病理科醫(yī)生的溝通。

當囊腫合并感染時，術(shù)中應(yīng)首先于囊腫的頂部打開一小口，置入吸引器吸凈囊腔內(nèi)液體后再擴大囊壁切口給予囊腫去頂；同時將囊腔內(nèi)液體送細菌培養(yǎng)及藥敏檢查指導術(shù)后抗生素應(yīng)用；且術(shù)中不用生理鹽水沖洗創(chuàng)面避免細菌擴散；術(shù)后注意保持引流管通暢，拔管前行彩超或CT檢查查看創(chuàng)面周圍有無積液。

總之，腹腔鏡治療復雜性腎囊腫安全有效[12-14]，針對其術(shù)后并發(fā)癥，根據(jù)其發(fā)生的原因和臨床特點采取相對的措施能夠減少甚至避免。同時后續(xù)還需要進一步的擴大樣本量研究，以總結(jié)經(jīng)驗，對腹腔鏡治療復雜性腎囊腫的臨床治療策略的制定予以指導和幫助。