林晨 劉湘鄂 喬亮 嚴(yán)松柏 吳霞

1荊州市第三人民醫(yī)院泌尿外科434000湖北荊州

2武漢大學(xué)中南醫(yī)院泌尿外科

3延安大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科

腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)（Laparoscopic radical prostatectomy，LRP）是治療局限性前列腺癌的有效方法，能使患者獲得良好的腫瘤學(xué)預(yù)后結(jié)果[1]。而尿失禁是LRP手術(shù)的最常見的并發(fā)癥，可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。如何減少LRP術(shù)后早期尿失禁的發(fā)生，促進(jìn)尿控恢復(fù)仍然是一個(gè)臨床難題。盡管近年來隨著微創(chuàng)器械水平的發(fā)展和手術(shù)技術(shù)的提升，仍有超過80%的患者在接受LRP術(shù)后，拔出導(dǎo)尿管即發(fā)生尿失禁，不少患者甚至需要經(jīng)歷2年的時(shí)間才能恢復(fù)[2]。目前LRP術(shù)后1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)尿控的患者約為30%，但對(duì)于影響腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)后早期尿控恢復(fù)的相關(guān)因素仍未完全明確[3]。一些研究顯示尿控早期恢復(fù)的預(yù)測因素包括盆底肌功能，使用神經(jīng)保護(hù)技術(shù)和膜性尿道長度丟失率[4]，尿道膜的長度和膀胱尿道交界處的水平。膀胱頸水平是下尿路解剖的指標(biāo)，但目前對(duì)于尿道動(dòng)力學(xué)和膀胱頸水平與LRP術(shù)后早期尿控恢復(fù)的關(guān)系仍不明確[5]。本研究通過分析LRP術(shù)后早期尿控恢復(fù)的相關(guān)指標(biāo)，包括尿道動(dòng)力學(xué)和膀胱頸水平，探討腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)后影響早期尿控恢復(fù)的因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象和分組

選擇2016年2月－2018年6月于荊州市第三人民醫(yī)院和武漢大學(xué)中南醫(yī)院行腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)的患者共300例納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前明確診斷為前列腺癌[6]；②術(shù)前影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移；③研究對(duì)象均知情同意并獲倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受開腹手術(shù)或術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的患者；②臨床資料不完整的患者。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)尿控恢復(fù)的患者共108例（恢復(fù)組），未恢復(fù)的患者共192例（未恢復(fù)組）。

1.2 臨床資料收集

①記錄所有的年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、手術(shù)切緣陽性率、神經(jīng)保留、病理分期、Gleason評(píng)分。②記錄患者術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月的尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)，包括Qmax、Qmax時(shí)的逼尿肌壓力、膀胱順應(yīng)性、排尿量、最大膀胱測量容量（cystometry bladder capacity，CBC）、PVR和功能性尿道長度（functional profile length，F(xiàn)PL），記錄兩組患者是否保留神經(jīng)血管束、以及是否后方筋膜重建。③在LRP后1周左右通過逆行膀胱造影評(píng)估膀胱頸水平。在患者處于站立位置時(shí)將100～150 mL造影劑注入膀胱后，通過X線檢查測量膀胱頸與恥骨聯(lián)合上緣之間的距離獲得膀胱頸水平，并按以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)級(jí)：膀胱頸位于恥骨聯(lián)合或其上方標(biāo)記為0級(jí)，膀胱頸與恥骨聯(lián)合下方距離小于2 cm標(biāo)記為1級(jí)，膀胱頸在恥骨聯(lián)合下超過2 cm標(biāo)記為2級(jí)[7]。

1.3 早期尿控恢復(fù)的評(píng)估

所有患者在術(shù)后1個(gè)月和6個(gè)月進(jìn)行常規(guī)隨訪。患者術(shù)后1個(gè)月的尿控狀態(tài)，可通過Lepor等的每日尿片使用量評(píng)價(jià)：每日使用0～1張尿墊為尿控基本恢復(fù)正常，每日使用2～3張為輕度尿失禁，使用超過3張以上為重度尿失禁[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，比較使用卡方檢驗(yàn)，當(dāng)理論數(shù)T＜1或n＜40，采用Fisher確切檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本臨床及手術(shù)資料比較

術(shù)后1個(gè)月恢復(fù)尿控的患者共108例，占36%，未恢復(fù)的患者共192例，占64%。其中恢復(fù)組和未恢復(fù)組患者的平均年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量對(duì)比均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且恢復(fù)組和未恢復(fù)組患者的手術(shù)切緣陽性率、神經(jīng)保留率、病理分期（≥T3或N1）和Gleason≥7分的比例對(duì)比，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后1個(gè)月的尿動(dòng)力學(xué)和膀胱頸水平比較

兩組患者術(shù)前的尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比，包括Qmax、膀胱順應(yīng)性、Qmax時(shí)的逼尿肌壓力、排尿量、CBC、PVR、FPL和膀胱頸水平（≥1級(jí)）對(duì)比，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后兩組的Qmax、膀胱順應(yīng)性、Qmax時(shí)的逼尿肌壓力，排尿量，PVR、FPL和膀胱頸水平（≥1級(jí)）比例均顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后兩組的Qmax、膀胱順應(yīng)性、Qmax時(shí)的逼尿肌壓力、排尿量、PVR對(duì)比均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但術(shù)后恢復(fù)組的FPL長度顯著高于未恢復(fù)組（P＜0.05），且膀胱頸水平≥1級(jí)的患者比例顯著高于未恢復(fù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

2.3 影響早期尿控恢復(fù)情況的Logistic回歸分析

以術(shù)后1個(gè)月尿控情況是否恢復(fù)為因變量，以單因素分析差異顯著的因素為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，保留神經(jīng)血管束率、后方筋膜重建率、FPL長度和膀胱頸水平（≥1級(jí)）是影響患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)尿控的重要因素（P＜0.05）。詳見表3。

3 討論

研究表明，超過70%的患者在進(jìn)行根治性前列腺切除術(shù)后出現(xiàn)尿失禁[9]。雖然尿失禁是常見的臨時(shí)癥狀，但由于不同患者尿控功能的恢復(fù)時(shí)間差異較大，目前對(duì)于患者能否在早期恢復(fù)尿控功能缺乏有效的臨床預(yù)測信息[10]。因此，在臨床中明確影響患者LRP術(shù)后早期恢復(fù)尿控的相關(guān)因素，將有助于臨床醫(yī)生評(píng)估患者的術(shù)后尿控功能的恢復(fù)情況。李恭會(huì)等[11]的研究結(jié)果顯示，37.0%的患者行LRP后在術(shù)后1個(gè)月恢復(fù)控尿。

表1 兩組患者的臨床及手術(shù)資料對(duì)比

表2 兩組患者術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月的尿動(dòng)力學(xué)和膀胱頸水平比較

表3 早期尿控恢復(fù)情況的Logistic回歸分析

既往也有研究探討了根治性前列腺切除術(shù)后早期尿失禁恢復(fù)的預(yù)測因素，研究表明改良手術(shù)技術(shù)可縮短尿失禁的恢復(fù)時(shí)間[12-13]。蔡海等[14]的研究結(jié)果顯示保留膀胱頸部、保留神經(jīng)血管束、后方筋膜重建、保存最長尿道能夠提高腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)后早期尿控水平，本研究結(jié)果與之相似。進(jìn)行根治性前列腺手術(shù)應(yīng)該盡量保留最長尿道，從而獲得更長的殘余尿道，在腔鏡下膀胱尿道吻合難度下降，同時(shí)縮短手術(shù)時(shí)間及減少對(duì)膀胱頸部重建時(shí)損害，這將有助于術(shù)后尿控功能的恢復(fù)。另外男性尿控的解剖學(xué)和生理學(xué)尚未完全闡明。在男性中，尿失禁被認(rèn)為是由五種主要結(jié)構(gòu)控制，包括膀胱逼尿肌、尿道括約肌、后尿道平滑肌、提肛肌、以及盆腔與尿道周圍的橫紋肌[15]。這些結(jié)構(gòu)綜合的控制作用是形成尿控功能的關(guān)鍵，因此，在術(shù)中進(jìn)行充分的腫瘤切除下，加強(qiáng)保護(hù)以上的結(jié)構(gòu)對(duì)促進(jìn)患者LRP術(shù)后早期的尿控康復(fù)至關(guān)重要。

LRP后患者需通過膀胱造影評(píng)估膀胱頸水平以檢測吻合口是否漏尿，而且它是一個(gè)可量化的參數(shù)，易于測量。因此，術(shù)后通過膀胱逆行造影評(píng)估的膀胱頸水平是一個(gè)預(yù)測LRP術(shù)后早期尿控恢復(fù)情況的重要方法。而FPL是早期尿控復(fù)蘇的重要預(yù)測因素，特別是FPL較長的患者術(shù)后1個(gè)月的手術(shù)早期尿控恢復(fù)率明顯增高。有研究顯示，LRP手術(shù)后患者其FPL水平與膀胱頸水平的高度顯著正相關(guān)[16]。因此，LRP術(shù)后通過評(píng)估FPL和膀胱頸水平，將有助于評(píng)估患者早期尿控恢復(fù)的情況。FPL段尿道可有效增加尿道靜息壓力，提高尿道張力長度的平均值約為4 cm，而前列腺根治手術(shù)平均FPL為1.6～3.1 cm[16]，盡量保留足夠的FPL有利于其尿控功能的恢復(fù)，因此，對(duì)于LRP手術(shù)的患者，在術(shù)中應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)FPL的保護(hù)，提高尿控功能的恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，恢復(fù)組的患者的FPL顯著長于未恢復(fù)的患者，且恢復(fù)組的術(shù)后1個(gè)月保留神經(jīng)血管束率、后方筋膜重建率均顯著高于未恢復(fù)組，同時(shí)膀胱頸水平與恥骨聯(lián)合上方的距離評(píng)估為1～2級(jí)的比例也顯著高于未恢復(fù)的患者，說明FPL、術(shù)后膀胱頸水平與LRP術(shù)后早期尿控恢復(fù)情況有關(guān)。Logistic回歸分析進(jìn)一步證實(shí)，保留神經(jīng)血管束率、后方筋膜重建率、FPL長度和膀胱頸水平（≥1級(jí)）是影響LRP術(shù)后患者1個(gè)月內(nèi)尿控的重要因素。

綜上所述，患者的FPL、術(shù)后膀胱頸水平、神經(jīng)血管束保留和后方筋膜重建是影響LRP術(shù)后早期尿控恢復(fù)的重要影響因素。