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        經(jīng)腹膜外途徑腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)治療局限性前列腺癌(附27例報(bào)告)

        2019-07-16 03:07:10王超鄭美霞賈國(guó)路建磊郭洪波朱新勝胡平烏熱依木托合孫薊亞妮
        微創(chuàng)泌尿外科雜志 2019年3期
        關(guān)鍵詞:根治性尿道直腸

        王超 鄭美霞△ 賈國(guó) 路建磊 郭洪波 朱新勝 胡平 烏熱依木·托合孫 薊亞妮

        1山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院泌尿外科272011山東濟(jì)寧

        2山東省濟(jì)寧市第二人民醫(yī)院麻醉科

        3喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院泌尿外科

        4英吉沙縣人民醫(yī)院泌尿外科

        △共同第一作者

        腹腔鏡技術(shù)和機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展,在腫瘤控制和術(shù)后功能保留方面取得了極大地突破,手術(shù)適應(yīng)證逐漸被拓寬[1],目前應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)或機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)治療局限性前列腺癌已獲得醫(yī)生和患者的廣泛認(rèn)可,我們自2013年7月以來(lái)共行27例經(jīng)腹膜外途徑腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù),療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料

        本組27例(均由同一術(shù)者完成,其中22例來(lái)源于濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院;5例來(lái)源于喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院),25例為術(shù)前經(jīng)直腸穿刺活檢確診為前列腺腺癌,2例為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)?;颊吣挲g52~73歲,中位年齡61歲。BMI為 20.1~26.1 kg/m2,中位 BMI為 22.3 kg/m2;術(shù)前經(jīng)直腸B超測(cè)量前列腺體積32.3~94.6 cm3,中位體積為44.8 cm3;術(shù)前PSA為5.6~28.7 μg/L,中位數(shù)為11.6 μg/L。術(shù)前Gleason評(píng)分5分3例,6分13例,7分8例,8分3例;術(shù)前盆腔CT及MRI檢查均未見(jiàn)明顯腫大的淋巴結(jié)和精囊侵犯;核素骨掃描檢查未見(jiàn)明顯骨轉(zhuǎn)移,腫瘤臨床分期T1b2例,T1C9例,T2a8例,T2b6例,T2C2例。入組標(biāo)準(zhǔn):①穿刺活檢或前列腺電切標(biāo)本經(jīng)病理確診為前列腺癌;②TNM分期為T(mén)1N0M0~T2N0M0;③影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,無(wú)臨近器官侵犯;④同意進(jìn)入本臨床研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):依從性差,不能遵從醫(yī)囑完成隨訪者。

        1.2 手術(shù)方法

        患者全麻后取15~20°頭低足高位,放置肩托,臀部墊軟墊,下肢分開(kāi)約30°。在臍環(huán)下緣縱行切開(kāi)一長(zhǎng)約3 cm切口,橫行切開(kāi)腹直肌前鞘約1.5 cm,牽開(kāi)腹直肌,在腹直肌后方用示指左右鈍性擴(kuò)大分離,置入自制氣囊注氣約800 mL建立腹膜外間隙。在示指引導(dǎo)下于臍下方2 cm、腹直肌外側(cè)緣左右兩側(cè)分別穿刺5 mm及12 mm套管,臍下方切口放置10 mm套管并接氣腹機(jī),壓力設(shè)定為 1.596 kPa(12 mmHg),置入 30°腹腔鏡,直視下進(jìn)一步分離擴(kuò)大腹膜外間隙,在右側(cè)髂前上棘內(nèi)上方2 cm處穿刺5 mm套管,作為助手操作孔(圖1)。超聲刀分離進(jìn)入Retzius間隙,清除前列腺表面的脂肪組織,保留或不全切斷恥骨前列腺韌帶,切開(kāi)盆筋膜,1-0 QuillTM縫扎背深靜脈復(fù)合體(dorsal vein complex,DVC)。牽拉導(dǎo)尿管球囊,確定膀胱頸與前列腺交界位置后沿前列腺基底部剝離膀胱頸,顯露尿道后予以切斷。切開(kāi)膀胱頸后唇,游離出精囊和輸精管,緊貼前列腺后壁向遠(yuǎn)端游離至前列腺尖部,采用Hem-olok夾結(jié)扎并切斷兩側(cè)前列腺側(cè)韌帶和血管蒂,對(duì)其中10例年輕、低中危有性功能要求的患者盡可能用冷剪刀處理以保留性神經(jīng)。游離前列腺尖部,離斷尿道,采用2-0的5/8弧Monocryl可吸收線或1/2弧3-0 QuillTM倒刺線單針連續(xù)吻合尿道和膀胱頸,后壁吻合完成后置入F20三腔尿管。清掃雙側(cè)閉孔淋巴結(jié)并分別裝袋,將標(biāo)本置入手套自制的標(biāo)本袋內(nèi),在臍部切口處取出,放置盆腔引流管,縫合關(guān)閉各切口。

        2 結(jié)果

        所有手術(shù)均獲成功,無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)放。中位手術(shù)時(shí)間 135(75~215)min;中位失血量 145(55~450)mL,術(shù)中術(shù)后均未輸血。術(shù)中發(fā)生直腸損傷1例,在腔鏡下予以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并縫合修補(bǔ),術(shù)后恢復(fù)良好;中位住院時(shí)間 10(7~15)d;術(shù)后病理檢查未見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,切緣陽(yáng)性2例。術(shù)后5例出現(xiàn)漏尿,均在3~10 d后消失;術(shù)后2~3周拔除尿管,3例拔除尿管后即能滿意控尿;3個(gè)月后11例恢復(fù)控尿,其余13例活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)輕中度壓力性尿失禁,均在6~12個(gè)月恢復(fù)控尿;保留性神經(jīng)的10例患者中有6例術(shù)后恢復(fù)勃起功能。術(shù)后平均隨訪18(1~48)個(gè)月,均生存,無(wú)尿道狹窄,3例出現(xiàn)生化復(fù)發(fā)。切緣陽(yáng)性及生化復(fù)發(fā)者分別給予內(nèi)分泌治療、放射治療或內(nèi)分泌+放射治療。

        圖1 套管位置放置示意圖

        控尿及勃起功能評(píng)估:所有患者通過(guò)控尿癥狀問(wèn)卷及男性性健康問(wèn)卷評(píng)價(jià)控尿[2-3]及勃起功能[4]??啬蛟u(píng)估:日尿墊用量0~l塊/d為尿控基本正常,2~3塊/d為輕中度尿失禁,>3塊/d為重度尿失禁;勃起功能恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)為在使用或不使用5-型磷酸二酯酶抑制劑的情況下,可以完成性行為。

        3 討論

        局限性前列腺癌的外科治療在泌尿外科學(xué)術(shù)界一直是研究熱點(diǎn),迄今為止達(dá)成共識(shí)的是根治性前列腺切除術(shù)可使廣大患者受益并延長(zhǎng)壽命[5]。自 Walsh[6]提出解剖性前列腺根治性切除術(shù)以來(lái),隨著泌尿外科醫(yī)生對(duì)盆腔及前列腺解剖的認(rèn)識(shí)水平不斷深入,其手術(shù)操作技術(shù)不斷演進(jìn),已由傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)發(fā)展至今日的腹腔鏡手術(shù),尤其是da Vinci si機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的引入,顯示機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)在保留尿控、勃起功能方面具有明顯的優(yōu)勢(shì),手術(shù)適應(yīng)證亦大大拓寬[1,7],可以說(shuō)前列腺癌手術(shù)治療迎來(lái)了微創(chuàng)治療的新時(shí)代[8]。任何一種手術(shù)方法都有其局限性,前列腺癌根治術(shù)也不例外,在臨床實(shí)踐中一方面要考慮醫(yī)院的設(shè)備條件,另一方面還要考慮患者的經(jīng)濟(jì)承受能力[9-10]。目前在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū),機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)幾乎已完全替代開(kāi)放手術(shù)。與西方發(fā)達(dá)國(guó)家相比,我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡,目前da Vinci si機(jī)器人系統(tǒng)僅限于國(guó)家中心城市,多數(shù)地市級(jí)醫(yī)院目前還不具備購(gòu)買(mǎi)實(shí)力,在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi),普通腹腔鏡手術(shù)應(yīng)該還占據(jù)相當(dāng)重要的地位。

        在泌尿外科腹腔鏡所有重建性手術(shù)術(shù)式中,腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)是技術(shù)難度較大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高的一種,主要技術(shù)難點(diǎn)為:術(shù)中應(yīng)盡可能降低陽(yáng)性切緣率,確保腫瘤治療效果;術(shù)中須保護(hù)尿道括約肌復(fù)合體、保留足夠功能學(xué)長(zhǎng)度的尿道及膀胱頸部,以利于術(shù)后良好的尿控;對(duì)于年輕、低中危、有性功能要求的患者術(shù)中應(yīng)盡可能保留性神經(jīng),提高術(shù)后生活質(zhì)量;應(yīng)盡可能減少術(shù)中出血,縮短手術(shù)時(shí)間,降低并發(fā)癥;術(shù)中須避免直腸損傷;膀胱尿道吻合口須嚴(yán)密縫合,以防術(shù)后漏尿等。

        我們?cè)谛懈骨荤R根治性前列腺切除術(shù)時(shí),針對(duì)上述難點(diǎn),結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),總結(jié)出幾點(diǎn)體會(huì),現(xiàn)分述如下。

        3.1 清理前列腺表面脂肪層

        術(shù)中首先清理前列腺表面覆蓋的脂肪層(從尖部直至膀胱頸部),只有把這層脂肪清除,才能清晰的顯露前列腺及其周?chē)慕馄式Y(jié)構(gòu),如:前列腺筋膜、盆內(nèi)筋膜、恥骨前列腺韌帶等。

        3.2 處理恥骨前列腺韌帶

        在處理恥骨前列腺韌帶時(shí)主張予以保留或不全切斷,有利于術(shù)后早期尿控[11-12]。

        3.3 應(yīng)用冷剪刀切開(kāi)盆內(nèi)筋膜

        由于前列腺表面的筋膜內(nèi)富含血管,在切開(kāi)盆內(nèi)筋膜時(shí),建議應(yīng)用冷剪刀(可更好的保留性神經(jīng))或超聲刀靠近盆壁切開(kāi)。

        3.4 使用雙極電凝和超聲刀分離腺體

        術(shù)者使用雙極電凝和超聲刀雙手配合鈍性分離腺體,暴露尖部?jī)蓚?cè)“隱窩”(由尿道、肛提肌和前列腺尖部形成的凹陷),手術(shù)時(shí)術(shù)者左手持雙極電凝鉗,右手(優(yōu)勢(shì)手)持超聲刀,遇血管出血或富含血管的組織,配合雙極電凝可大大減少出血;同時(shí)由于超聲刀的“空泡”效應(yīng),更便于分離;分離前列腺兩側(cè)壁時(shí),應(yīng)用超聲刀鈍銳性將前列腺與盆壁肌層分離,直至前列腺、直腸與盆壁肌層在同一平面上,尖部周?chē)┴S富要小心分離,尤其要警惕副陰部動(dòng)脈存在,在尖部?jī)蓚?cè)暴露出“隱窩”[12],便于縫扎 DVC。

        3.5 縫扎DVC

        縫扎DVC時(shí),注意進(jìn)出針角度。從尖部一側(cè)的“隱窩”進(jìn)針,應(yīng)用1-0 QuillTM(36 mm針)倒刺線或1-0 Vicryl可吸收線縫扎2~3道,縫扎前可預(yù)先比較縫針長(zhǎng)度與DVC寬度,從而確定持針器夾持縫針尾端位置,持針器夾持縫針時(shí)我們習(xí)慣二者大于110°的角度,縫針的弧形平面與前列腺平面近乎平行貫穿DVC出針(圖2A),這樣可大大降低縫合難度。而早期我們常習(xí)慣選用1-0 Vicryl可吸收線,由尖部右側(cè)向左側(cè)與尿道垂直呈“(”形縫扎[13],但是對(duì)于肥胖、前列腺體積大的患者在狹小的隱窩間隙內(nèi)采用此種縫扎常常非常困難,易導(dǎo)致出血,難以達(dá)到理想的縫合,甚至縫扎失敗。

        3.6 處理前列腺兩端

        在處理前列腺上下兩端時(shí),術(shù)者在腦海中應(yīng)始終牢記前列腺是一類似“蘋(píng)果”形的立體結(jié)構(gòu)[14],中央貫穿尿道,上下兩端與尿道呈弧形連接。盡可能解剖出兩端尿道呈“管狀化”,尤其是尖部,足夠長(zhǎng)的尿道一方面便于吻合,另一方面有利于術(shù)后尿控(當(dāng)然需警惕切緣陽(yáng)性情況):①在分離膀胱頸與前列腺連接處時(shí),利用牽拉氣囊尿管協(xié)助判斷二者的分界,首先在12點(diǎn)處盡量靠近前列腺基底部(需避免誤切入前列腺組織內(nèi)或切破膀胱),由中央向兩側(cè)略加分離切開(kāi),利用超聲刀頭上下緩慢做刮擦動(dòng)作可逐漸暴露出尿道(圖2B);遇中葉突出者,則在切開(kāi)膀胱頸部前壁后,提起后壁,沿后壁將中葉剝除;②在解剖尖部尿道時(shí),距縫扎的DVC約0.5 cm處以超聲刀在12點(diǎn)處切開(kāi)前列腺前纖維基質(zhì),向遠(yuǎn)端做“V”字形鈍銳性分離,同法利用超聲刀頭緩慢刮擦并小束切斷,可逐漸游離出尿道(圖2C),由于尖部尿道緊貼直腸,切斷尿道前壁后,應(yīng)將游離完全的前列腺向一側(cè)翻轉(zhuǎn),切斷尿道直腸肌,利用剪刀銳性剪斷尿道后壁,以防損傷直腸。

        3.7 分離顯露輸精管和精囊

        在尋找輸精管與精囊時(shí),可待切開(kāi)膀胱頸后壁后,向兩側(cè)繼續(xù)切開(kāi),然后以吸引器頭端與超聲刀配合,鈍銳性分離切斷深層的肌層及筋膜組織[15-16],即可顯露深部的輸精管與精囊組織。

        3.8 分離前列腺底部與直腸壁

        在分離前列腺底部與直腸壁之間的平面時(shí),術(shù)前應(yīng)結(jié)合MR及直腸指診,判斷直腸壁的活動(dòng)度,了解二者之間有無(wú)黏連固定;如遇黏連較重,分離困難時(shí),建議先處理容易分離的一側(cè),將該側(cè)掀起后,再分離對(duì)側(cè)。

        3.9 膀胱尿道吻合

        前列腺切除后如果膀胱頸口寬大,建議做“網(wǎng)球拍”成形,以延長(zhǎng)膀胱頸口與輸尿管口的距離,從而避免膀胱尿道吻合時(shí)誤縫輸尿管口。

        在進(jìn)行膀胱尿道吻合時(shí),我們習(xí)慣應(yīng)用2-0的 5/8弧 Monocryl可吸收線[17]或 1/2弧 3-0 QuillTM倒刺線單針連續(xù)吻合,借助尿管或尿道探子的引導(dǎo),根據(jù)吻合口位置采用正針或反針縫合:4點(diǎn)至7點(diǎn)間縫合3~4針,縫合尿道斷端時(shí)持針器正向夾針,由內(nèi)而外借助手腕轉(zhuǎn)動(dòng)呈“)”形出針(圖3A、B);縫合兩側(cè)壁及前壁時(shí),以12點(diǎn)為中心聚攏縫合,即①左側(cè)壁8~12點(diǎn)之間反針縫合(圖3C、D);②右側(cè)壁1~4點(diǎn)之間正針縫合(圖3E、F),整個(gè)吻合過(guò)程共縫合7~9針;③如遇尿道殘端過(guò)短,難于顯露時(shí),則由助手協(xié)助由外向內(nèi)頂會(huì)陰部,可較好協(xié)助顯露尿道殘端便于吻合;④應(yīng)用免打結(jié)倒刺線可有助于縮短吻合時(shí)間,增加縫合的嚴(yán)密程度,降低術(shù)后漏尿發(fā)生率[18]。

        圖2 膀胱頸和前列腺尖部處理

        膀胱尿道吻合時(shí)如張力過(guò)大,可預(yù)先將尿道周?chē)M織與膀胱后壁周?chē)M織縫合2~3針進(jìn)行減張;同時(shí)在吻合完畢后,我們習(xí)慣將膀胱頸前壁與原DVC殘端縫合2~3針,以加強(qiáng)吻合的嚴(yán)密程度,可有效改善控尿并減少術(shù)后漏尿的概率[12]。

        3.10 四孔法操作

        關(guān)于術(shù)中操作孔數(shù)量,我們習(xí)慣四孔法,術(shù)者(右側(cè)為優(yōu)勢(shì)手者)位于患者左側(cè),利用臍部?jī)蓚?cè)操作孔操作,需要強(qiáng)調(diào)的是第四孔是助手操作孔,位置應(yīng)遠(yuǎn)離術(shù)者優(yōu)勢(shì)手操作孔,我們習(xí)慣放置在右側(cè)髂前上棘內(nèi)上方約2 cm處(圖1),否則距離太近,將會(huì)與術(shù)者操作鉗互相干擾。

        3.11 防止直腸損傷

        術(shù)前必須進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備,直腸損傷常常發(fā)生在游離尖部時(shí),尤其存在黏連的情況下,術(shù)中應(yīng)緊貼前列腺后壁分離,將腺體向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)進(jìn)行分離。一旦懷疑存在直腸損傷,切勿心存僥幸,可經(jīng)吸引器向前列腺窩注入生理鹽水,然后經(jīng)肛門(mén)置入氣囊尿管并給予注氣,觀察前列腺窩有無(wú)氣泡或由助手行直腸指診,托起直腸壁觀察:是否可見(jiàn)指套或觀察指套有無(wú)血跡;一旦發(fā)現(xiàn)損傷,術(shù)中及時(shí)修補(bǔ)并擴(kuò)肛:將直腸壁分2~3層錯(cuò)層縫合,術(shù)后給予廣譜抗生素,待肛門(mén)排氣后先給予清流質(zhì),繼而緩慢增加低渣飲食2~3周。

        3.12 警惕Hem-o-lok夾移位

        膀胱尿道吻合口附近如應(yīng)用Hem-o-lok夾處理神經(jīng)血管束或夾閉縫線尾端,應(yīng)警惕Hem-olok夾移位的問(wèn)題,國(guó)外已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道[19-22]。

        綜上所述,經(jīng)腹膜外途徑腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,是一種安全、有效的微創(chuàng)手術(shù)方法,初學(xué)者通過(guò)反復(fù)觀摩名家的腹腔鏡手術(shù)操作,充分熟悉盆底及前列腺周?chē)馄?,熟記手術(shù)過(guò)程,尤其是關(guān)鍵技術(shù)要點(diǎn),可大大縮短學(xué)習(xí)曲線,提高手術(shù)技能及操作技巧,可順利施行這一手術(shù),獲得滿意的腫瘤控制和術(shù)后功能保留。

        圖3 膀胱尿道吻合

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