王超 鄭美霞△ 賈國(guó) 路建磊 郭洪波 朱新勝 胡平 烏熱依木·托合孫 薊亞妮

1山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院泌尿外科272011山東濟(jì)寧

2山東省濟(jì)寧市第二人民醫(yī)院麻醉科

3喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院泌尿外科

4英吉沙縣人民醫(yī)院泌尿外科

△共同第一作者

腹腔鏡技術(shù)和機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，在腫瘤控制和術(shù)后功能保留方面取得了極大地突破，手術(shù)適應(yīng)證逐漸被拓寬[1]，目前應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)或機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)治療局限性前列腺癌已獲得醫(yī)生和患者的廣泛認(rèn)可，我們自2013年7月以來(lái)共行27例經(jīng)腹膜外途徑腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組27例（均由同一術(shù)者完成，其中22例來(lái)源于濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院；5例來(lái)源于喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院），25例為術(shù)前經(jīng)直腸穿刺活檢確診為前列腺腺癌，2例為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)?；颊吣挲g52～73歲，中位年齡61歲。BMI為 20.1～26.1 kg/m2，中位 BMI為 22.3 kg/m2；術(shù)前經(jīng)直腸B超測(cè)量前列腺體積32.3～94.6 cm3，中位體積為44.8 cm3；術(shù)前PSA為5.6～28.7 μg/L，中位數(shù)為11.6 μg/L。術(shù)前Gleason評(píng)分5分3例，6分13例，7分8例，8分3例；術(shù)前盆腔CT及MRI檢查均未見(jiàn)明顯腫大的淋巴結(jié)和精囊侵犯；核素骨掃描檢查未見(jiàn)明顯骨轉(zhuǎn)移，腫瘤臨床分期T1b2例，T1C9例，T2a8例，T2b6例，T2C2例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①穿刺活檢或前列腺電切標(biāo)本經(jīng)病理確診為前列腺癌；②TNM分期為T(mén)1N0M0～T2N0M0；③影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無(wú)臨近器官侵犯；④同意進(jìn)入本臨床研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：依從性差，不能遵從醫(yī)囑完成隨訪者。

1.2 手術(shù)方法

患者全麻后取15～20°頭低足高位，放置肩托，臀部墊軟墊，下肢分開(kāi)約30°。在臍環(huán)下緣縱行切開(kāi)一長(zhǎng)約3 cm切口，橫行切開(kāi)腹直肌前鞘約1.5 cm，牽開(kāi)腹直肌，在腹直肌后方用示指左右鈍性擴(kuò)大分離，置入自制氣囊注氣約800 mL建立腹膜外間隙。在示指引導(dǎo)下于臍下方2 cm、腹直肌外側(cè)緣左右兩側(cè)分別穿刺5 mm及12 mm套管，臍下方切口放置10 mm套管并接氣腹機(jī)，壓力設(shè)定為 1.596 kPa（12 mmHg），置入 30°腹腔鏡，直視下進(jìn)一步分離擴(kuò)大腹膜外間隙，在右側(cè)髂前上棘內(nèi)上方2 cm處穿刺5 mm套管，作為助手操作孔（圖1）。超聲刀分離進(jìn)入Retzius間隙，清除前列腺表面的脂肪組織，保留或不全切斷恥骨前列腺韌帶，切開(kāi)盆筋膜，1-0 QuillTM縫扎背深靜脈復(fù)合體（dorsal vein complex，DVC）。牽拉導(dǎo)尿管球囊，確定膀胱頸與前列腺交界位置后沿前列腺基底部剝離膀胱頸，顯露尿道后予以切斷。切開(kāi)膀胱頸后唇，游離出精囊和輸精管，緊貼前列腺后壁向遠(yuǎn)端游離至前列腺尖部，采用Hem-olok夾結(jié)扎并切斷兩側(cè)前列腺側(cè)韌帶和血管蒂，對(duì)其中10例年輕、低中危有性功能要求的患者盡可能用冷剪刀處理以保留性神經(jīng)。游離前列腺尖部，離斷尿道，采用2-0的5/8弧Monocryl可吸收線或1/2弧3-0 QuillTM倒刺線單針連續(xù)吻合尿道和膀胱頸，后壁吻合完成后置入F20三腔尿管。清掃雙側(cè)閉孔淋巴結(jié)并分別裝袋，將標(biāo)本置入手套自制的標(biāo)本袋內(nèi)，在臍部切口處取出，放置盆腔引流管，縫合關(guān)閉各切口。

2 結(jié)果

所有手術(shù)均獲成功，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)放。中位手術(shù)時(shí)間 135（75～215）min；中位失血量 145（55～450）mL，術(shù)中術(shù)后均未輸血。術(shù)中發(fā)生直腸損傷1例，在腔鏡下予以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并縫合修補(bǔ)，術(shù)后恢復(fù)良好；中位住院時(shí)間 10（7～15）d；術(shù)后病理檢查未見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，切緣陽(yáng)性2例。術(shù)后5例出現(xiàn)漏尿，均在3～10 d后消失；術(shù)后2～3周拔除尿管，3例拔除尿管后即能滿意控尿；3個(gè)月后11例恢復(fù)控尿，其余13例活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)輕中度壓力性尿失禁，均在6～12個(gè)月恢復(fù)控尿；保留性神經(jīng)的10例患者中有6例術(shù)后恢復(fù)勃起功能。術(shù)后平均隨訪18（1～48）個(gè)月，均生存，無(wú)尿道狹窄，3例出現(xiàn)生化復(fù)發(fā)。切緣陽(yáng)性及生化復(fù)發(fā)者分別給予內(nèi)分泌治療、放射治療或內(nèi)分泌+放射治療。

圖1 套管位置放置示意圖

控尿及勃起功能評(píng)估：所有患者通過(guò)控尿癥狀問(wèn)卷及男性性健康問(wèn)卷評(píng)價(jià)控尿[2-3]及勃起功能[4]?？啬蛟u(píng)估：日尿墊用量0～l塊/d為尿控基本正常，2～3塊/d為輕中度尿失禁，＞3塊/d為重度尿失禁；勃起功能恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)為在使用或不使用5-型磷酸二酯酶抑制劑的情況下，可以完成性行為。

3 討論

局限性前列腺癌的外科治療在泌尿外科學(xué)術(shù)界一直是研究熱點(diǎn)，迄今為止達(dá)成共識(shí)的是根治性前列腺切除術(shù)可使廣大患者受益并延長(zhǎng)壽命[5]。自 Walsh[6]提出解剖性前列腺根治性切除術(shù)以來(lái)，隨著泌尿外科醫(yī)生對(duì)盆腔及前列腺解剖的認(rèn)識(shí)水平不斷深入，其手術(shù)操作技術(shù)不斷演進(jìn)，已由傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)發(fā)展至今日的腹腔鏡手術(shù)，尤其是da Vinci si機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的引入，顯示機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)在保留尿控、勃起功能方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)，手術(shù)適應(yīng)證亦大大拓寬[1，7]，可以說(shuō)前列腺癌手術(shù)治療迎來(lái)了微創(chuàng)治療的新時(shí)代[8]。任何一種手術(shù)方法都有其局限性，前列腺癌根治術(shù)也不例外，在臨床實(shí)踐中一方面要考慮醫(yī)院的設(shè)備條件，另一方面還要考慮患者的經(jīng)濟(jì)承受能力[9-10]。目前在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)，機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)幾乎已完全替代開(kāi)放手術(shù)。與西方發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡，目前da Vinci si機(jī)器人系統(tǒng)僅限于國(guó)家中心城市，多數(shù)地市級(jí)醫(yī)院目前還不具備購(gòu)買(mǎi)實(shí)力，在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，普通腹腔鏡手術(shù)應(yīng)該還占據(jù)相當(dāng)重要的地位。

在泌尿外科腹腔鏡所有重建性手術(shù)術(shù)式中，腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)是技術(shù)難度較大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高的一種，主要技術(shù)難點(diǎn)為：術(shù)中應(yīng)盡可能降低陽(yáng)性切緣率，確保腫瘤治療效果；術(shù)中須保護(hù)尿道括約肌復(fù)合體、保留足夠功能學(xué)長(zhǎng)度的尿道及膀胱頸部，以利于術(shù)后良好的尿控；對(duì)于年輕、低中危、有性功能要求的患者術(shù)中應(yīng)盡可能保留性神經(jīng)，提高術(shù)后生活質(zhì)量；應(yīng)盡可能減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間，降低并發(fā)癥；術(shù)中須避免直腸損傷；膀胱尿道吻合口須嚴(yán)密縫合，以防術(shù)后漏尿等。

我們?cè)谛懈骨荤R根治性前列腺切除術(shù)時(shí)，針對(duì)上述難點(diǎn)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出幾點(diǎn)體會(huì)，現(xiàn)分述如下。

3.1 清理前列腺表面脂肪層

術(shù)中首先清理前列腺表面覆蓋的脂肪層（從尖部直至膀胱頸部），只有把這層脂肪清除，才能清晰的顯露前列腺及其周?chē)慕馄式Y(jié)構(gòu)，如：前列腺筋膜、盆內(nèi)筋膜、恥骨前列腺韌帶等。

3.2 處理恥骨前列腺韌帶

在處理恥骨前列腺韌帶時(shí)主張予以保留或不全切斷，有利于術(shù)后早期尿控[11-12]。

3.3 應(yīng)用冷剪刀切開(kāi)盆內(nèi)筋膜

由于前列腺表面的筋膜內(nèi)富含血管，在切開(kāi)盆內(nèi)筋膜時(shí)，建議應(yīng)用冷剪刀（可更好的保留性神經(jīng)）或超聲刀靠近盆壁切開(kāi)。

3.4 使用雙極電凝和超聲刀分離腺體

術(shù)者使用雙極電凝和超聲刀雙手配合鈍性分離腺體，暴露尖部?jī)蓚?cè)“隱窩”（由尿道、肛提肌和前列腺尖部形成的凹陷），手術(shù)時(shí)術(shù)者左手持雙極電凝鉗，右手（優(yōu)勢(shì)手）持超聲刀，遇血管出血或富含血管的組織，配合雙極電凝可大大減少出血；同時(shí)由于超聲刀的“空泡”效應(yīng)，更便于分離；分離前列腺兩側(cè)壁時(shí)，應(yīng)用超聲刀鈍銳性將前列腺與盆壁肌層分離，直至前列腺、直腸與盆壁肌層在同一平面上，尖部周?chē)┴S富要小心分離，尤其要警惕副陰部動(dòng)脈存在，在尖部?jī)蓚?cè)暴露出“隱窩”[12]，便于縫扎 DVC。

3.5 縫扎DVC

縫扎DVC時(shí)，注意進(jìn)出針角度。從尖部一側(cè)的“隱窩”進(jìn)針，應(yīng)用1-0 QuillTM（36 mm針）倒刺線或1-0 Vicryl可吸收線縫扎2～3道，縫扎前可預(yù)先比較縫針長(zhǎng)度與DVC寬度，從而確定持針器夾持縫針尾端位置，持針器夾持縫針時(shí)我們習(xí)慣二者大于110°的角度，縫針的弧形平面與前列腺平面近乎平行貫穿DVC出針（圖2A），這樣可大大降低縫合難度。而早期我們常習(xí)慣選用1-0 Vicryl可吸收線，由尖部右側(cè)向左側(cè)與尿道垂直呈“(”形縫扎[13]，但是對(duì)于肥胖、前列腺體積大的患者在狹小的隱窩間隙內(nèi)采用此種縫扎常常非常困難，易導(dǎo)致出血，難以達(dá)到理想的縫合，甚至縫扎失敗。

3.6 處理前列腺兩端

在處理前列腺上下兩端時(shí)，術(shù)者在腦海中應(yīng)始終牢記前列腺是一類似“蘋(píng)果”形的立體結(jié)構(gòu)[14]，中央貫穿尿道，上下兩端與尿道呈弧形連接。盡可能解剖出兩端尿道呈“管狀化”，尤其是尖部，足夠長(zhǎng)的尿道一方面便于吻合，另一方面有利于術(shù)后尿控（當(dāng)然需警惕切緣陽(yáng)性情況）：①在分離膀胱頸與前列腺連接處時(shí)，利用牽拉氣囊尿管協(xié)助判斷二者的分界，首先在12點(diǎn)處盡量靠近前列腺基底部（需避免誤切入前列腺組織內(nèi)或切破膀胱），由中央向兩側(cè)略加分離切開(kāi)，利用超聲刀頭上下緩慢做刮擦動(dòng)作可逐漸暴露出尿道（圖2B）；遇中葉突出者，則在切開(kāi)膀胱頸部前壁后，提起后壁，沿后壁將中葉剝除；②在解剖尖部尿道時(shí)，距縫扎的DVC約0.5 cm處以超聲刀在12點(diǎn)處切開(kāi)前列腺前纖維基質(zhì)，向遠(yuǎn)端做“V”字形鈍銳性分離，同法利用超聲刀頭緩慢刮擦并小束切斷，可逐漸游離出尿道（圖2C），由于尖部尿道緊貼直腸，切斷尿道前壁后，應(yīng)將游離完全的前列腺向一側(cè)翻轉(zhuǎn)，切斷尿道直腸肌，利用剪刀銳性剪斷尿道后壁，以防損傷直腸。

3.7 分離顯露輸精管和精囊

在尋找輸精管與精囊時(shí)，可待切開(kāi)膀胱頸后壁后，向兩側(cè)繼續(xù)切開(kāi)，然后以吸引器頭端與超聲刀配合，鈍銳性分離切斷深層的肌層及筋膜組織[15-16]，即可顯露深部的輸精管與精囊組織。

3.8 分離前列腺底部與直腸壁

在分離前列腺底部與直腸壁之間的平面時(shí)，術(shù)前應(yīng)結(jié)合MR及直腸指診，判斷直腸壁的活動(dòng)度，了解二者之間有無(wú)黏連固定；如遇黏連較重，分離困難時(shí)，建議先處理容易分離的一側(cè)，將該側(cè)掀起后，再分離對(duì)側(cè)。

3.9 膀胱尿道吻合

前列腺切除后如果膀胱頸口寬大，建議做“網(wǎng)球拍”成形，以延長(zhǎng)膀胱頸口與輸尿管口的距離，從而避免膀胱尿道吻合時(shí)誤縫輸尿管口。

在進(jìn)行膀胱尿道吻合時(shí)，我們習(xí)慣應(yīng)用2-0的 5/8弧 Monocryl可吸收線[17]或 1/2弧 3-0 QuillTM倒刺線單針連續(xù)吻合，借助尿管或尿道探子的引導(dǎo)，根據(jù)吻合口位置采用正針或反針縫合：4點(diǎn)至7點(diǎn)間縫合3～4針，縫合尿道斷端時(shí)持針器正向夾針，由內(nèi)而外借助手腕轉(zhuǎn)動(dòng)呈“）”形出針（圖3A、B）；縫合兩側(cè)壁及前壁時(shí)，以12點(diǎn)為中心聚攏縫合，即①左側(cè)壁8～12點(diǎn)之間反針縫合（圖3C、D）；②右側(cè)壁1～4點(diǎn)之間正針縫合（圖3E、F），整個(gè)吻合過(guò)程共縫合7～9針；③如遇尿道殘端過(guò)短，難于顯露時(shí)，則由助手協(xié)助由外向內(nèi)頂會(huì)陰部，可較好協(xié)助顯露尿道殘端便于吻合；④應(yīng)用免打結(jié)倒刺線可有助于縮短吻合時(shí)間，增加縫合的嚴(yán)密程度，降低術(shù)后漏尿發(fā)生率[18]。

圖2 膀胱頸和前列腺尖部處理

膀胱尿道吻合時(shí)如張力過(guò)大，可預(yù)先將尿道周?chē)M織與膀胱后壁周?chē)M織縫合2～3針進(jìn)行減張；同時(shí)在吻合完畢后，我們習(xí)慣將膀胱頸前壁與原DVC殘端縫合2～3針，以加強(qiáng)吻合的嚴(yán)密程度，可有效改善控尿并減少術(shù)后漏尿的概率[12]。

3.10 四孔法操作

關(guān)于術(shù)中操作孔數(shù)量，我們習(xí)慣四孔法，術(shù)者（右側(cè)為優(yōu)勢(shì)手者）位于患者左側(cè)，利用臍部?jī)蓚?cè)操作孔操作，需要強(qiáng)調(diào)的是第四孔是助手操作孔，位置應(yīng)遠(yuǎn)離術(shù)者優(yōu)勢(shì)手操作孔，我們習(xí)慣放置在右側(cè)髂前上棘內(nèi)上方約2 cm處（圖1），否則距離太近，將會(huì)與術(shù)者操作鉗互相干擾。

3.11 防止直腸損傷

術(shù)前必須進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備，直腸損傷常常發(fā)生在游離尖部時(shí)，尤其存在黏連的情況下，術(shù)中應(yīng)緊貼前列腺后壁分離，將腺體向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)進(jìn)行分離。一旦懷疑存在直腸損傷，切勿心存僥幸，可經(jīng)吸引器向前列腺窩注入生理鹽水，然后經(jīng)肛門(mén)置入氣囊尿管并給予注氣，觀察前列腺窩有無(wú)氣泡或由助手行直腸指診，托起直腸壁觀察：是否可見(jiàn)指套或觀察指套有無(wú)血跡；一旦發(fā)現(xiàn)損傷，術(shù)中及時(shí)修補(bǔ)并擴(kuò)肛：將直腸壁分2～3層錯(cuò)層縫合，術(shù)后給予廣譜抗生素，待肛門(mén)排氣后先給予清流質(zhì)，繼而緩慢增加低渣飲食2～3周。

3.12 警惕Hem-o-lok夾移位

膀胱尿道吻合口附近如應(yīng)用Hem-o-lok夾處理神經(jīng)血管束或夾閉縫線尾端，應(yīng)警惕Hem-olok夾移位的問(wèn)題，國(guó)外已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道[19-22]。

綜上所述，經(jīng)腹膜外途徑腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，是一種安全、有效的微創(chuàng)手術(shù)方法，初學(xué)者通過(guò)反復(fù)觀摩名家的腹腔鏡手術(shù)操作，充分熟悉盆底及前列腺周?chē)馄?，熟記手術(shù)過(guò)程，尤其是關(guān)鍵技術(shù)要點(diǎn)，可大大縮短學(xué)習(xí)曲線，提高手術(shù)技能及操作技巧，可順利施行這一手術(shù)，獲得滿意的腫瘤控制和術(shù)后功能保留。

圖3 膀胱尿道吻合