李秋洋 黃慶波 王保軍 王瑤 馬鑫 張旭 羅渝昆 唐杰 曹江北

1中國人民解放軍總醫(yī)院超聲診斷科100853北京

2中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科

3中國人民解放軍總醫(yī)院心血管外科

4中國人民解放軍總醫(yī)院麻醉科

腎癌合并MayoⅢ～Ⅳ級下腔靜脈瘤栓切除術是泌尿外科最具挑戰(zhàn)性的手術之一，即使選擇開放手術，也將面臨大出血、血栓脫落引起肺栓塞致死性并發(fā)癥等風險[1]，死亡率高達6%～9%[2]。隨著機器人輔助腹腔鏡技術的發(fā)展和手術技巧的提高，機器人輔助腹腔鏡MayoⅢ級下腔靜脈瘤栓取出術漸有報道[3-5]。術中經(jīng)食道超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）可實時評估瘤栓上極的位置，瘤栓是否侵犯腔靜脈壁和（或）心房壁，在術中指導下腔靜脈近心端血管束帶放置以及術后評估是否有瘤栓殘留等方面具有獨特優(yōu)勢。我們于2016年1月－2018年6月在TEE監(jiān)測下完成機器人輔助腹腔鏡MayoⅢ～Ⅳ級下腔靜脈瘤栓切除術11例，通過對以上病例術中的TEE超聲影像資料的回顧性分析，探討TEE在該術中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究納入2016年1月－2018年6月于我院泌尿外科行機器人輔助腹腔鏡MayoⅢ～Ⅳ級下腔靜脈瘤栓切除術的住院患者共11例為研究對象，均因腰痛和（或）血尿就診。所有患者均簽署知情同意書并報倫理委員會批準。其中男性患者8例，女性患者3例，腎腫瘤位于左側3例，右側8例，腎腫瘤平均直徑（6.8±2.2）cm。術前臨床分期為T3b者4例，T3c者7例。按美國梅奧醫(yī)學中心（Mayo Clinic）的下腔靜脈瘤栓分級方法[6]：其中Ⅲ級瘤栓（瘤栓侵入下腔靜脈內(nèi)，頂端達到或超過肝靜脈水平，但未進入右心房）6例、Ⅳ級瘤栓（瘤栓侵入下腔靜脈，并進入右心房）5例，瘤栓長度為10.4 cm（7.0～14.2 cm）。11例患者術前1周均行超聲造影、CT三維重建或（和）MRI檢查以明確瘤栓的級別。

1.2 儀器

GE Vivid 7型超聲診斷儀，6T多平面經(jīng)食道探頭，探頭頻率 2.9～6.7 MHz（General Electric Company，美國）。3臂da Vinci S機器人手術系統(tǒng)（Intuitive Surgical，美國）。

1.3 手術策略

腎腫瘤伴下腔靜脈瘤栓的手術處理原則為先處理下腔靜脈（心房）瘤栓再處理患側腎腫瘤[7-8]，其中Ⅲ級瘤栓需要翻肝以阻斷第一肝門血管及肝上膈下下腔靜脈。Ⅳ級瘤栓需要在體外循環(huán)支持下，由泌尿外科聯(lián)合肝膽外科及心外科多學科合作，通過翻肝，阻斷上腔及下腔靜脈回流，然后切開右心房及肝靜脈以下的下腔靜脈取出瘤栓。

1.4 術中TEE檢查

我們在對患者行麻醉誘導后，瘤栓切除前、切除中和切除后全程進行TEE檢查。在擺好患者體位，瘤栓切除前行TEE檢查再次核實術前信息，重點觀察瘤栓上極的位置、為外科手術決策提供最后一次重要檢查；手術進行到胸腔鏡打開右心房，TEE實時監(jiān)測瘤栓與血管壁或心房壁之間是否有血流通過，判斷瘤栓對腔靜脈壁及心房壁是否侵犯。瘤栓切除中行TEE檢查可以指導明確外科下腔靜脈血管阻斷束帶是否放置于瘤栓上極以上，同時動態(tài)觀察瘤栓被切除的全過程。瘤栓切除后進行TEE檢查觀察心房及下腔靜脈內(nèi)是否有瘤栓殘留。

2 結果

我們通過術中瘤栓切除前時段TEE檢查，發(fā)現(xiàn)1例術前MRI與超聲檢查（圖1A、B）均診斷為Ⅳ瘤栓的患者，右心房內(nèi)并未見瘤栓（圖1C），瘤栓上極的高度超過了肝靜脈水平，但未進入心房（圖1D），故針對該例患者調(diào)整了原定外科決策，決定不采用體外循環(huán)。3例術前診斷為Ⅲ級瘤栓的患者（圖2A），瘤栓上極的高度在肝靜脈水平以下（圖2B），降為Ⅱ級，術中避免了阻斷第一肝門血管及肝上膈下下腔靜脈。

我們通過術中TEE觀察瘤栓與心房壁之間有無血流信號通過，判斷瘤栓是否侵犯心房壁，其中觀察到2例Ⅳ瘤栓與心房壁之間未見明確血流信號通過，判斷瘤栓可能侵犯心房壁，術中證實經(jīng)胸腔鏡難以將心房內(nèi)的瘤栓推納至下腔靜脈管腔內(nèi)，采取切開右心房取栓；通過TEE觀察3例Ⅳ瘤栓與心房壁之間可見血流信號通過（圖2C），判斷瘤栓未侵犯心房壁，打開心房，將瘤栓推納至下腔靜脈內(nèi)，術中人為將Ⅳ瘤栓降為Ⅲ級瘤栓，明顯縮短了體外循環(huán)轉機時間。

手術切除中TEE檢查實時指導外科下腔靜脈血管阻斷帶放置在瘤栓上極上方（圖2D）。所有病例在瘤栓切除后使用TEE檢查心房及下腔靜脈內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)殘余瘤栓。

3 討論

腎癌合并靜脈瘤栓常采用腹部超聲及MRI進行術前檢查，以獲得瘤栓位置、長度、侵及范圍及與周圍組織的關系等信息，為手術方式的選擇提供依據(jù)[9]，然而這些術前信息對于外科手術而言是“靜態(tài)”與“過去”的信息，術中采用TEE對心臟、下腔靜脈和腔內(nèi)瘤栓進行實時、動態(tài)的監(jiān)測能夠進一步明確甚至可以糾正術前診斷，提供瘤體即時信息，而且不影響手術進行，這對于外科決策以及手術操作極為重要。

TEE在腎癌合并腔靜脈瘤栓中的應用多見于個案報道[10-11]，Kostibas等[12]對 TEE 在此類手術中的價值進行了最新的研究，總結了41例腎癌合并靜脈瘤栓患者行術中TEE監(jiān)測，認為TEE可幫助完善術前檢查信息，及時診斷肺栓塞并協(xié)助確診瘤栓是否完全移除，對Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ級瘤栓患者的影響率分別為58%、86%和100%；同時，TEE協(xié)助外科決策，決定是否需要體外循環(huán)以及指導術中下腔靜脈血管阻斷帶的放置，對Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ級瘤栓患者的影響率分別為58%、86%和100%；其中15例術前診斷Ⅳ級瘤栓患者，4例因TEE避免了體外循環(huán)，1例在脫離體外循環(huán)之前因TEE發(fā)現(xiàn)殘留瘤栓而重新建立體外循環(huán)?？梢姡虑混o脈瘤栓等級越高，TEE的應用價值越高。

本研究中1例左側腎癌伴Ⅳ級靜脈瘤栓患者（瘤栓達心房內(nèi)），經(jīng)術中TEE監(jiān)測發(fā)現(xiàn)瘤栓降至膈肌以下，手術按Ⅲ級手術處理方法完成，省去體外循環(huán)及心外科切開心房取栓等步驟。3例平肝靜脈水平的瘤栓，經(jīng)術中TEE監(jiān)測發(fā)現(xiàn)瘤栓低于肝靜脈，在瘤栓近心端阻斷下腔靜脈及其屬支后完成瘤栓取出術，無需阻斷第一肝門。分析術中瘤栓降級可能受以下因素影響：①術前腎動脈栓塞，腫瘤血供減少，腫瘤體積縮?。虎隗w位改變，平臥位轉到側臥位增加了腎靜脈與心房的距離；③氣腹壓使膈肌抬高，增加了膈下下腔靜脈的長度；④心房受擠壓，右心房壓力升高，靜脈回流受阻，下腔靜脈腔內(nèi)壓力升高，容積增多，⑤麻醉對循環(huán)的影響，回心血量減少，瘤栓“推力”減少；⑥癌栓未侵犯下腔靜脈壁，以上因素可導致癌栓發(fā)生相對位移。

圖1 瘤栓切除前時段TEE檢查與術前MRI、超聲檢查資料對比

圖2 術中TEE顯示瘤栓高度并指導外科決策

對于侵犯心房壁和不侵犯心房壁的Ⅳ級瘤栓，需采取不同的手術策略，術中需要的體外循環(huán)轉機時間也不同，因此術中通過TEE觀察瘤栓與心房壁、瘤栓與腔靜脈之間是否有血流信號，判斷瘤栓是否侵犯心房壁或靜脈壁也十分重要。當瘤栓侵犯下腔壁，需在建立體外循環(huán)下多學科合作分段取栓，由心外科手術醫(yī)生在胸腔鏡輔助下，建立胸腔鏡輔助小切口手術通道，切開心包，切取右心房瘤栓后縫合右心房，同時由泌尿外科醫(yī)生在機器人腹腔鏡下切開下腔靜脈，完整取出腹腔段瘤栓。而對于瘤栓未侵犯心房壁的Ⅳ級瘤栓，建立體外循環(huán)后可以在TEE監(jiān)測下，由心外科手術醫(yī)生通過胸腔鏡輔助小切口將右心房內(nèi)瘤栓“推擠”至膈下下腔靜脈內(nèi)，將Ⅳ級瘤栓人為降級為Ⅲ級瘤栓，通過此操作減少了體外循環(huán)的轉機時間，同時縮短了肝素化時間，降低了術中及術后并發(fā)癥的發(fā)生率。

通過術中TEE監(jiān)測，可以指導機器人下腔靜脈血管阻斷帶的放置，確保放置在瘤栓上極以上，甚至可以動態(tài)觀察瘤栓被取出的全過程，將Ⅳ級瘤栓人為降級為Ⅲ級瘤栓、Ⅲ級瘤栓降級為Ⅱ級瘤栓，具有其他檢測手段不可超越的優(yōu)勢。其應用價值不僅體現(xiàn)在實時動態(tài)的監(jiān)測和診斷，還在于其對手術效果的評估。手術切除后，TEE還能提供瘤體是否切除徹底、管腔內(nèi)是否干凈、心內(nèi)結構是否有損傷等準確的診斷信息。

綜上所述，機器人輔助腹腔鏡MayoⅢ～Ⅳ級下腔靜脈瘤栓手術是極其復雜及風險極高的手術，術中TEE監(jiān)測是一種安全、無創(chuàng)的技術，其提供的信息可糾正、優(yōu)化外科決策，評估手術效果，具有重要的臨床應用價值。