李秋洋 黃慶波 王保軍 王瑤 馬鑫 張旭 羅渝昆 唐杰 曹江北

1中國人民解放軍總醫(yī)院超聲診斷科100853北京

2中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科

3中國人民解放軍總醫(yī)院心血管外科

4中國人民解放軍總醫(yī)院麻醉科

腎癌合并MayoⅢ～Ⅳ級下腔靜脈瘤栓切除術(shù)是泌尿外科最具挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一，即使選擇開放手術(shù)，也將面臨大出血、血栓脫落引起肺栓塞致死性并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)[1]，死亡率高達(dá)6%～9%[2]。隨著機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和手術(shù)技巧的提高，機(jī)器人輔助腹腔鏡MayoⅢ級下腔靜脈瘤栓取出術(shù)漸有報(bào)道[3-5]。術(shù)中經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiography，TEE）可實(shí)時(shí)評估瘤栓上極的位置，瘤栓是否侵犯腔靜脈壁和（或）心房壁，在術(shù)中指導(dǎo)下腔靜脈近心端血管束帶放置以及術(shù)后評估是否有瘤栓殘留等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢。我們于2016年1月－2018年6月在TEE監(jiān)測下完成機(jī)器人輔助腹腔鏡MayoⅢ～Ⅳ級下腔靜脈瘤栓切除術(shù)11例，通過對以上病例術(shù)中的TEE超聲影像資料的回顧性分析，探討TEE在該術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究納入2016年1月－2018年6月于我院泌尿外科行機(jī)器人輔助腹腔鏡MayoⅢ～Ⅳ級下腔靜脈瘤栓切除術(shù)的住院患者共11例為研究對象，均因腰痛和（或）血尿就診。所有患者均簽署知情同意書并報(bào)倫理委員會批準(zhǔn)。其中男性患者8例，女性患者3例，腎腫瘤位于左側(cè)3例，右側(cè)8例，腎腫瘤平均直徑（6.8±2.2）cm。術(shù)前臨床分期為T3b者4例，T3c者7例。按美國梅奧醫(yī)學(xué)中心（Mayo Clinic）的下腔靜脈瘤栓分級方法[6]：其中Ⅲ級瘤栓（瘤栓侵入下腔靜脈內(nèi)，頂端達(dá)到或超過肝靜脈水平，但未進(jìn)入右心房）6例、Ⅳ級瘤栓（瘤栓侵入下腔靜脈，并進(jìn)入右心房）5例，瘤栓長度為10.4 cm（7.0～14.2 cm）。11例患者術(shù)前1周均行超聲造影、CT三維重建或（和）MRI檢查以明確瘤栓的級別。

1.2 儀器

GE Vivid 7型超聲診斷儀，6T多平面經(jīng)食道探頭，探頭頻率 2.9～6.7 MHz（General Electric Company，美國）。3臂da Vinci S機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)（Intuitive Surgical，美國）。

1.3 手術(shù)策略

腎腫瘤伴下腔靜脈瘤栓的手術(shù)處理原則為先處理下腔靜脈（心房）瘤栓再處理患側(cè)腎腫瘤[7-8]，其中Ⅲ級瘤栓需要翻肝以阻斷第一肝門血管及肝上膈下下腔靜脈。Ⅳ級瘤栓需要在體外循環(huán)支持下，由泌尿外科聯(lián)合肝膽外科及心外科多學(xué)科合作，通過翻肝，阻斷上腔及下腔靜脈回流，然后切開右心房及肝靜脈以下的下腔靜脈取出瘤栓。

1.4 術(shù)中TEE檢查

我們在對患者行麻醉誘導(dǎo)后，瘤栓切除前、切除中和切除后全程進(jìn)行TEE檢查。在擺好患者體位，瘤栓切除前行TEE檢查再次核實(shí)術(shù)前信息，重點(diǎn)觀察瘤栓上極的位置、為外科手術(shù)決策提供最后一次重要檢查；手術(shù)進(jìn)行到胸腔鏡打開右心房，TEE實(shí)時(shí)監(jiān)測瘤栓與血管壁或心房壁之間是否有血流通過，判斷瘤栓對腔靜脈壁及心房壁是否侵犯。瘤栓切除中行TEE檢查可以指導(dǎo)明確外科下腔靜脈血管阻斷束帶是否放置于瘤栓上極以上，同時(shí)動(dòng)態(tài)觀察瘤栓被切除的全過程。瘤栓切除后進(jìn)行TEE檢查觀察心房及下腔靜脈內(nèi)是否有瘤栓殘留。

2 結(jié)果

我們通過術(shù)中瘤栓切除前時(shí)段TEE檢查，發(fā)現(xiàn)1例術(shù)前MRI與超聲檢查（圖1A、B）均診斷為Ⅳ瘤栓的患者，右心房內(nèi)并未見瘤栓（圖1C），瘤栓上極的高度超過了肝靜脈水平，但未進(jìn)入心房（圖1D），故針對該例患者調(diào)整了原定外科決策，決定不采用體外循環(huán)。3例術(shù)前診斷為Ⅲ級瘤栓的患者（圖2A），瘤栓上極的高度在肝靜脈水平以下（圖2B），降為Ⅱ級，術(shù)中避免了阻斷第一肝門血管及肝上膈下下腔靜脈。

我們通過術(shù)中TEE觀察瘤栓與心房壁之間有無血流信號通過，判斷瘤栓是否侵犯心房壁，其中觀察到2例Ⅳ瘤栓與心房壁之間未見明確血流信號通過，判斷瘤栓可能侵犯心房壁，術(shù)中證實(shí)經(jīng)胸腔鏡難以將心房內(nèi)的瘤栓推納至下腔靜脈管腔內(nèi)，采取切開右心房取栓；通過TEE觀察3例Ⅳ瘤栓與心房壁之間可見血流信號通過（圖2C），判斷瘤栓未侵犯心房壁，打開心房，將瘤栓推納至下腔靜脈內(nèi)，術(shù)中人為將Ⅳ瘤栓降為Ⅲ級瘤栓，明顯縮短了體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間。

手術(shù)切除中TEE檢查實(shí)時(shí)指導(dǎo)外科下腔靜脈血管阻斷帶放置在瘤栓上極上方（圖2D）。所有病例在瘤栓切除后使用TEE檢查心房及下腔靜脈內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)殘余瘤栓。

3 討論

腎癌合并靜脈瘤栓常采用腹部超聲及MRI進(jìn)行術(shù)前檢查，以獲得瘤栓位置、長度、侵及范圍及與周圍組織的關(guān)系等信息，為手術(shù)方式的選擇提供依據(jù)[9]，然而這些術(shù)前信息對于外科手術(shù)而言是“靜態(tài)”與“過去”的信息，術(shù)中采用TEE對心臟、下腔靜脈和腔內(nèi)瘤栓進(jìn)行實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)的監(jiān)測能夠進(jìn)一步明確甚至可以糾正術(shù)前診斷，提供瘤體即時(shí)信息，而且不影響手術(shù)進(jìn)行，這對于外科決策以及手術(shù)操作極為重要。

TEE在腎癌合并腔靜脈瘤栓中的應(yīng)用多見于個(gè)案報(bào)道[10-11]，Kostibas等[12]對 TEE 在此類手術(shù)中的價(jià)值進(jìn)行了最新的研究，總結(jié)了41例腎癌合并靜脈瘤栓患者行術(shù)中TEE監(jiān)測，認(rèn)為TEE可幫助完善術(shù)前檢查信息，及時(shí)診斷肺栓塞并協(xié)助確診瘤栓是否完全移除，對Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ級瘤栓患者的影響率分別為58%、86%和100%；同時(shí)，TEE協(xié)助外科決策，決定是否需要體外循環(huán)以及指導(dǎo)術(shù)中下腔靜脈血管阻斷帶的放置，對Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ級瘤栓患者的影響率分別為58%、86%和100%；其中15例術(shù)前診斷Ⅳ級瘤栓患者，4例因TEE避免了體外循環(huán)，1例在脫離體外循環(huán)之前因TEE發(fā)現(xiàn)殘留瘤栓而重新建立體外循環(huán)?？梢?，下腔靜脈瘤栓等級越高，TEE的應(yīng)用價(jià)值越高。

本研究中1例左側(cè)腎癌伴Ⅳ級靜脈瘤栓患者（瘤栓達(dá)心房內(nèi)），經(jīng)術(shù)中TEE監(jiān)測發(fā)現(xiàn)瘤栓降至膈肌以下，手術(shù)按Ⅲ級手術(shù)處理方法完成，省去體外循環(huán)及心外科切開心房取栓等步驟。3例平肝靜脈水平的瘤栓，經(jīng)術(shù)中TEE監(jiān)測發(fā)現(xiàn)瘤栓低于肝靜脈，在瘤栓近心端阻斷下腔靜脈及其屬支后完成瘤栓取出術(shù)，無需阻斷第一肝門。分析術(shù)中瘤栓降級可能受以下因素影響：①術(shù)前腎動(dòng)脈栓塞，腫瘤血供減少，腫瘤體積縮??；②體位改變，平臥位轉(zhuǎn)到側(cè)臥位增加了腎靜脈與心房的距離；③氣腹壓使膈肌抬高，增加了膈下下腔靜脈的長度；④心房受擠壓，右心房壓力升高，靜脈回流受阻，下腔靜脈腔內(nèi)壓力升高，容積增多，⑤麻醉對循環(huán)的影響，回心血量減少，瘤栓“推力”減少；⑥癌栓未侵犯下腔靜脈壁，以上因素可導(dǎo)致癌栓發(fā)生相對位移。

圖1 瘤栓切除前時(shí)段TEE檢查與術(shù)前MRI、超聲檢查資料對比

圖2 術(shù)中TEE顯示瘤栓高度并指導(dǎo)外科決策

對于侵犯心房壁和不侵犯心房壁的Ⅳ級瘤栓，需采取不同的手術(shù)策略，術(shù)中需要的體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間也不同，因此術(shù)中通過TEE觀察瘤栓與心房壁、瘤栓與腔靜脈之間是否有血流信號，判斷瘤栓是否侵犯心房壁或靜脈壁也十分重要。當(dāng)瘤栓侵犯下腔壁，需在建立體外循環(huán)下多學(xué)科合作分段取栓，由心外科手術(shù)醫(yī)生在胸腔鏡輔助下，建立胸腔鏡輔助小切口手術(shù)通道，切開心包，切取右心房瘤栓后縫合右心房，同時(shí)由泌尿外科醫(yī)生在機(jī)器人腹腔鏡下切開下腔靜脈，完整取出腹腔段瘤栓。而對于瘤栓未侵犯心房壁的Ⅳ級瘤栓，建立體外循環(huán)后可以在TEE監(jiān)測下，由心外科手術(shù)醫(yī)生通過胸腔鏡輔助小切口將右心房內(nèi)瘤栓“推擠”至膈下下腔靜脈內(nèi)，將Ⅳ級瘤栓人為降級為Ⅲ級瘤栓，通過此操作減少了體外循環(huán)的轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間，同時(shí)縮短了肝素化時(shí)間，降低了術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

通過術(shù)中TEE監(jiān)測，可以指導(dǎo)機(jī)器人下腔靜脈血管阻斷帶的放置，確保放置在瘤栓上極以上，甚至可以動(dòng)態(tài)觀察瘤栓被取出的全過程，將Ⅳ級瘤栓人為降級為Ⅲ級瘤栓、Ⅲ級瘤栓降級為Ⅱ級瘤栓，具有其他檢測手段不可超越的優(yōu)勢。其應(yīng)用價(jià)值不僅體現(xiàn)在實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的監(jiān)測和診斷，還在于其對手術(shù)效果的評估。手術(shù)切除后，TEE還能提供瘤體是否切除徹底、管腔內(nèi)是否干凈、心內(nèi)結(jié)構(gòu)是否有損傷等準(zhǔn)確的診斷信息。

綜上所述，機(jī)器人輔助腹腔鏡MayoⅢ～Ⅳ級下腔靜脈瘤栓手術(shù)是極其復(fù)雜及風(fēng)險(xiǎn)極高的手術(shù)，術(shù)中TEE監(jiān)測是一種安全、無創(chuàng)的技術(shù)，其提供的信息可糾正、優(yōu)化外科決策，評估手術(shù)效果，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。