路林

【摘 要】抗菌藥物是人類在與疾病斗爭過程中的重大發(fā)現(xiàn)，是醫(yī)藥科學(xué)領(lǐng)域取得的偉大成就之一，對提高人類的健康水平和保障人類生命安全起到了極其重要的作用。但抗菌藥物的不合理使用現(xiàn)象、濫用抗菌藥物的問題依然存在，導(dǎo)致了一些藥物不良反應(yīng)事件的發(fā)生，這些問題依然是我們不容忽視的社會醫(yī)學(xué)問題。本文主要通過查閱資料并結(jié)合工作經(jīng)驗、從抗菌藥物的臨床應(yīng)用、抗菌藥物所具有的不良反應(yīng)、對抗菌藥物的合理使用和具體管理等方面綜合闡述了抗菌藥物的不良反應(yīng)及合理應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】抗菌藥物;不良反應(yīng);合理應(yīng)用

抗菌藥物是人類在與疾病斗爭過程中的重大發(fā)現(xiàn)，是醫(yī)藥科學(xué)領(lǐng)域取得的偉大成就之一，對提高人類的健康水平和保障人類生命安全起到了極其重要的作用。但抗菌藥物的不合理使用現(xiàn)象、濫用抗菌藥物的問題依然存在，導(dǎo)致了一些藥物不良反應(yīng)事件的發(fā)生，這些問題依然是我們不容忽視的社會醫(yī)學(xué)問題。造成抗菌藥物不合理使用因素是多方面的，包括醫(yī)師、護(hù)師、藥師、患者、社會、醫(yī)院等各個方面。因此社會各方面必須重視抗菌藥物的合理應(yīng)用，不斷促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用，減少抗菌藥物在使用過程中不良反應(yīng)事件的發(fā)生率，減少不合理應(yīng)用引起的醫(yī)療糾紛，減少細(xì)菌對抗菌藥物耐藥性的產(chǎn)生。這些方面對保證醫(yī)療質(zhì)量與安全、維護(hù)群眾利益、構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系有重大意義。

抗菌藥物屬于抗微生物藥范疇，在化療藥物中占有重要地位，臨床上用于治療細(xì)菌感染性疾病。包括抗細(xì)菌抗生素和化學(xué)合成的具有抗生素特征的藥物。按作用機(jī)制分為：抗葉酸代謝、抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成、影響胞漿膜的通透性、抑制蛋白質(zhì)合成、抑制核酸代謝等。按化學(xué)結(jié)構(gòu)分為：β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、多黏菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素和克林霉素、糖肽類、四環(huán)素類、氯霉素類、喹諾酮類、磺胺類、硝基呋喃類藥、硝基咪唑類等。

抗菌藥物合理使用的參考資料有以下幾個方面：藥典、臨床藥物使用指南、藥品使用說明書、經(jīng)過驗證的合理臨床使用經(jīng)驗等。這些方面的資料要綜合應(yīng)用，以有利于患者的疾病治療和藥品使用安全為原則，以促進(jìn)醫(yī)藥事業(yè)的不斷發(fā)展和藥物合理應(yīng)用水平的不斷提高為目標(biāo)，在相關(guān)各方面人員的共同努力下，不斷提升抗菌藥物的合理使用水平，減少抗菌藥物使用過程中不良反應(yīng)事件的發(fā)生。

抗菌藥物常見的不良反應(yīng)有過敏反應(yīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、聽神經(jīng)損害、視神經(jīng)損害、腎臟毒性、肝臟毒性、血液系統(tǒng)毒性、凝血機(jī)制異常、胃腸道毒性、心臟毒性、二重感染等。預(yù)防抗菌藥物的不良反應(yīng)要做到以下方面：了解患者的過敏史及不良反應(yīng)史，尤其是特異質(zhì)患者;要注意老年人、小兒（尤其是新生兒）、孕婦（尤其是妊娠頭三個月）、哺乳期婦女、肝病和腎病患者，有基礎(chǔ)疾病的患者等特殊人群，使用抗菌藥物要根據(jù)其具體情況合理使用藥品，要做到使用的藥品種類合理并且要避免沒有必要的聯(lián)合用藥。還要了解患者自行使用藥品的情況，以免因這種情況導(dǎo)致發(fā)生藥物不良相互作用。新藥使用時必須掌握相關(guān)資料，慎重用藥、嚴(yán)密觀察。應(yīng)用對肝腎等器官功能有一定損害的抗菌藥物時，要按規(guī)定檢查相關(guān)器官功能水平。使用抗菌藥物過程中，應(yīng)密切注意觀察抗菌藥物使用后有可能發(fā)生的不良反應(yīng)的早期癥狀，以便及時停止用藥并采取有效措施進(jìn)行及時處置，防止不良反應(yīng)進(jìn)一步發(fā)展惡化。應(yīng)注意藥物的遲發(fā)反應(yīng)，這種反應(yīng)常發(fā)生于用藥數(shù)月或數(shù)年后，如藥物的致畸、致癌作用等。

抗菌藥物的合理應(yīng)用要從以下幾個方面入手：

1 選藥過程的注意事項

（1）藥物抗菌譜與臨床適應(yīng)癥：醫(yī)生的臨床診斷和實驗室細(xì)菌學(xué)診斷是選擇抗菌藥物應(yīng)參考的重要依據(jù)。

（2）要考慮患者所受感染的部位、患者的全身狀況、患者的肝腎等器官功能狀態(tài)、患者所患的基礎(chǔ)疾病的情況。

（3）要考慮所選擇抗菌藥物的藥代動力學(xué)特點(diǎn)、感染的細(xì)菌對所選擇藥物產(chǎn)生耐藥性的可能性、所選擇抗菌藥物有可能發(fā)生的不良反應(yīng)。

（4）要考慮患者對所選擇抗菌藥物價格的承受能力等。

（5）預(yù)防性用藥應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，僅限于經(jīng)臨床實踐證明確實有效的少數(shù)情況。

（6）要注意小兒（尤其是新生兒）用藥的特點(diǎn)和藥物對胎兒的影響。

（7）要合理聯(lián)合用藥：聯(lián)合用藥要以增強(qiáng)療效和減少不良反應(yīng)為目的，避免盲目的聯(lián)合用藥。

（8）應(yīng)根據(jù)感染程度選擇合適的劑型：能口服治療的，盡量不選擇注射給藥，能注射給藥的盡量不選擇靜脈輸注。

（9）局部使用的抗菌藥物要選擇刺激性較小、不易被吸收而產(chǎn)生全身作用的殺菌藥，同時還要兼顧局部使用抗菌藥物不易導(dǎo)致病原體產(chǎn)生耐藥性和不易致患者產(chǎn)生過敏反應(yīng)。

2 使用過程的注意事項

（1）藥敏試驗。尤其在應(yīng)用青霉素類、頭孢菌素類藥物時要做皮試，并要正確判斷試驗結(jié)果。在醫(yī)院臨床工作過程中，對有些不能準(zhǔn)確判斷的試驗結(jié)果要多請教經(jīng)驗豐富的護(hù)士，避免誤判情況的發(fā)生。因青霉素類、頭孢菌素類藥物品種繁多，為了盡可能防止過敏反應(yīng)，有些醫(yī)院已經(jīng)開始用治療時具體使用的抗菌藥物品種并且是相同批號的藥品做皮試，以防有估計不到的情況發(fā)生。特別要注意未做過抗菌藥物皮試的患者，口服給藥前也要進(jìn)行皮試，尤其是小兒。

（2）抗菌藥物的貯存環(huán)境。要嚴(yán)格按照藥品使用說明書的規(guī)定貯存要求進(jìn)行貯存，避免隨意放置和杜絕為了方便認(rèn)為放置時間短問題不大的思想。除了藥房應(yīng)有符合貯存要求的環(huán)境，在護(hù)理站也要有符合貯存要求的環(huán)境，以防因病人較多或護(hù)理人員過少等原因造成的在不符合貯存要求的環(huán)境中放置時間過長。這么做是因為容易發(fā)生過敏反應(yīng)的抗菌藥物在不符合貯存要求的環(huán)境中放置過長時間，過敏反應(yīng)的發(fā)生幾率會增加，抗菌藥物其他不良反應(yīng)的發(fā)生率也會增加。

（3）配置好輸注藥液后應(yīng)立即給病人使用，不應(yīng)放置時間過長，輸注速度也要合理，盡可能快速輸注，盡量減少配置好的藥液在體外放置的時間，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生率。

（4）嚴(yán)格按照抗菌藥物的使用分級管理制度使用抗菌藥物，盡可能減少耐藥菌株的產(chǎn)生和不良反應(yīng)的發(fā)生率。

（5）使用抗菌藥物劑量應(yīng)適當(dāng)，療程要合理?？咕幬锸褂玫膭┝窟^小，既無法達(dá)到治療作用，又容易產(chǎn)生病原體耐藥性;抗菌藥物使用的劑量過大，不僅是不必要的醫(yī)藥資源浪費(fèi)，有些抗菌藥物反而會因使用劑量過大而產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng);抗菌藥物使用療程過短易導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)或使疾病轉(zhuǎn)為慢性。

（6）應(yīng)盡量避免局部使用抗菌藥物。抗菌藥物的局部使用只限于個別少數(shù)情況，例如抗菌藥物使用全身給藥的方式很難在感染部位達(dá)到治療濃度時可局部使用抗菌藥物;某些皮膚表層、口腔黏膜表面、陰道黏膜表面等部位的感染可局部使用抗菌藥物。除此之外還應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的抗菌藥物做局部使用，特別注意青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的抗菌藥物因在局部使用可增加過敏反應(yīng)的發(fā)生率而不可在局部應(yīng)用，氨基糖苷類等會產(chǎn)生耳毒性的抗菌藥物局部滴耳會增強(qiáng)耳毒性而不可局部滴耳等。

3 抗菌藥物臨床治療方案的制訂

應(yīng)根據(jù)造成感染的病原菌種類、所感染的部位、感染的嚴(yán)重程度、患者自身的生理、病理情況等信息制訂合理的抗菌藥物臨床治療方案，方案包括抗菌藥物的選用種類、給藥劑量、次數(shù)及給藥途徑、使用療程及聯(lián)合用藥等內(nèi)容。

抗菌藥物在使用管理中要重點(diǎn)關(guān)注以下四個環(huán)節(jié)：

（1）醫(yī)院使用環(huán)節(jié)：在醫(yī)院中使用抗菌藥物要嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，嚴(yán)格控制抗菌藥物使用范圍和使用率。醫(yī)師、護(hù)士、藥師、醫(yī)院行政管理層要站在為人類未來發(fā)展負(fù)責(zé)的高度，真正重視抗菌藥物的合理使用。社會管理機(jī)構(gòu)尤其要對基層醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)特別是鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)監(jiān)管。

（2）藥品零售企業(yè)使用環(huán)節(jié)：社會管理機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)藥品零售企業(yè)對抗菌藥物的使用管理，監(jiān)督藥品零售企業(yè)把相關(guān)管理制度落到實處，杜絕隨意可以購買到抗菌藥物的現(xiàn)象。

（3）對社會人群的宣傳教育環(huán)節(jié)：提高社會人群的健康知識水平和對抗菌藥物的認(rèn)識水平，可以從需方控制對抗菌藥物的不合理需求，解決根源性的問題。

（4）流通環(huán)節(jié)：建立抗菌藥物從生產(chǎn)到使用的過程追溯機(jī)制，杜絕抗菌藥物流通中的“黑箱”操作。

以上四個環(huán)節(jié)要緊密結(jié)合，齊抓共管。管理越是簡單不規(guī)范、工作人員素質(zhì)越是低下的環(huán)節(jié)，越是擊潰抗菌藥物合理使用防線的“蟻穴”。越是最基層的環(huán)節(jié)，越是抗菌藥物合理使用防線的前沿陣地。要加強(qiáng)這些方面的管理，才能保住抗菌藥物合理使用已取得的成績，促進(jìn)形成抗菌藥物合理使用的良性循環(huán)。

抗菌藥物的不合理使用不僅造成醫(yī)藥資源浪費(fèi)和“看病貴”，更主要在于危及人類醫(yī)學(xué)歷史上最有效的藥物治療手段。由于抗菌藥物不合理使用所導(dǎo)致的嚴(yán)重而廣泛的細(xì)菌耐藥正在摧毀我們對各種感染控制的信心。雖然自青霉素發(fā)現(xiàn)以來，大量新型抗菌藥物不斷應(yīng)用于臨床，但細(xì)菌感染并沒有完全得以控制，而是以耐藥的方式影響醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，抗菌藥物合理應(yīng)用與遏制細(xì)菌耐藥已不再是專業(yè)領(lǐng)域的話題，已經(jīng)成為全球面臨的重大公共衛(wèi)生危機(jī)，正如2011年世界衛(wèi)生日的主題所警示：“抵御耐藥性：今天不采取行動，明天就無藥可醫(yī)（Combating drug resistance： no action today，no cure tomorrow）”[1]。抗菌藥物的合理應(yīng)用的意義在于重視抗菌藥物合理應(yīng)用，不僅僅是單純醫(yī)療質(zhì)量問題，更是對人類未來發(fā)展的責(zé)任體現(xiàn)。

參考文獻(xiàn)

[1]世界衛(wèi)生組織.抵御耐藥性：今天不采取行動，明天就無藥可醫(yī)[EB/OL].2011（02）.