段聰明

【摘 要】目的：研究術(shù)前CTA評(píng)估鎖骨下動(dòng)脈及分支對(duì)咯血介入治療的價(jià)值。方法：將2016年10月至2018年9月期間本院接收的咯血患者50例作為研究對(duì)象，術(shù)前行支氣管動(dòng)脈CTA檢查，根據(jù)影像資料進(jìn)行介入治療，再行鎖骨性動(dòng)脈造影，以DSA影像為對(duì)照，分析術(shù)前支氣管動(dòng)脈CTA鎖骨下動(dòng)脈及其分支的影像結(jié)果。結(jié)果：50例咯血患者術(shù)前CTA、術(shù)中DSA分別顯示鎖骨下動(dòng)脈或其分支動(dòng)脈發(fā)出前述咯血責(zé)任血管16支、18支，以術(shù)中DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前CTA的診斷符合率為88.89%（P>0.05），18支鎖骨下動(dòng)脈起源的出血責(zé)任血管均成功進(jìn)行介入栓塞治療，術(shù)后隨訪結(jié)果良好。結(jié)論：術(shù)前CTA能夠?qū)┭颊哝i骨下動(dòng)脈及分支的起源的出血責(zé)任血管進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，可為咯血介入治療提供有價(jià)值的影像學(xué)依據(jù)，促進(jìn)介入治療的順利完成。

【關(guān)鍵詞】咯血;CTA;鎖骨下動(dòng)脈

咯血是由呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)疾病以及外傷等諸多因素所致[1]，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)窒息或休克，從而對(duì)患者的生命安全構(gòu)成威脅。傳統(tǒng)的內(nèi)科保守治療雖然在一定程度上可起到止血效果，但一部分患者的內(nèi)科保守治療效果仍不太理想，尤其是大咯血患者的療效較差。支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)是治療大咯血的有效手段，支氣管動(dòng)脈是大部分咯血患者的責(zé)任血管，部分責(zé)任血管為迷走支氣管動(dòng)脈、非支氣管動(dòng)脈體循環(huán)，若是出現(xiàn)遺漏情況，則會(huì)對(duì)介入治療效果造成不利影響。鎖骨下動(dòng)脈及分支動(dòng)脈發(fā)出的異常血管在非支氣管動(dòng)脈責(zé)任血管中所占比例較大，造影陽性率較高，因此臨床越來越重視鎖骨下動(dòng)脈造影于咯血介入治療中的作用，但不確定是否所有咯血患者均需要進(jìn)行鎖骨下動(dòng)脈造影，本文對(duì)術(shù)前CT血管造影（CT angiography，CTA）的評(píng)估效果進(jìn)行分析，將數(shù)字減影血管造影（digital substraction angiography，DSA）作為對(duì)照，正文闡述如下：

1 資料和方法

1.1 資料

于我院接收的咯血患者中選取50例開展本次研究，病例選取時(shí)間：2016年10月至2018年9月。50例患者中包括男性32例和女性18例;年齡范圍：24-82歲，年齡平均值（54.17±5.88）歲。急性大咯血30例（24h咯血量>200mL），反復(fù)中等量咯血20例（24h咯血量為50-200mL）。

1.2 方法

CTA檢查：儀器選用美國GE公司生產(chǎn)的64排128層螺旋CT機(jī)，從胸廓入口上2cm掃描至腰椎體下緣，掃描參數(shù)：管電壓為120kV，管電流為270mA，層厚、層距均為1mm，螺距為1.375：1。使用雙筒高壓注射器以4.5-5.0ml/s流速經(jīng)肘靜脈注射碘普羅胺（370mgI/ml）60-70m。進(jìn)行雙期掃描，對(duì)肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈和非支氣管動(dòng)脈體循環(huán)側(cè)支情況進(jìn)行掌握。將掃描所得數(shù)據(jù)上傳至工作站進(jìn)行處理，采用容積重建、最大密度投影等技術(shù)進(jìn)行影像重建，通過調(diào)整窗口窗位使不好顯示的血管、異常血管充分暴露出來。

血管造影：采用Siemens Artis zeeⅢceiling數(shù)字化平板血管造影儀，對(duì)右側(cè)股動(dòng)脈采用改良式Seldinger法進(jìn)行穿刺，若是血管迂曲嚴(yán)重，則對(duì)同側(cè)橈動(dòng)脈或者是肱動(dòng)脈插管。對(duì)比劑選用碘海醇（300mgI/ml）。按照術(shù)前CTA影像資料確定責(zé)任血管開口，明確起始位置并選擇合適型號(hào)的導(dǎo)管。經(jīng)血管造影確認(rèn)咯血由非鎖骨下動(dòng)脈的責(zé)任血管引起后，使用合適的PVA顆粒以及明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞治療，之后再進(jìn)行患側(cè)或者是雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈血管造影。引起咯血的責(zé)任血管的造影表現(xiàn)為：局部染色明顯且存在異常增粗、迂曲情況;異常體動(dòng)脈進(jìn)入相應(yīng)肺內(nèi)病灶;對(duì)比劑外溢。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察鎖骨下動(dòng)脈CTA及DSA陽性責(zé)任血管數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用軟件SPSS21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采取率表示，采用X2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎖骨下動(dòng)脈及分支影像

50例咯血患者中出現(xiàn)高密度偽影26例（52.00%），但未對(duì)觀察和診斷產(chǎn)生影響;術(shù)前CTA顯示38例（76.00%）鎖骨下動(dòng)脈無異常，顯示2例（4.00%）2支疑似責(zé)任血管，顯示10例（20.00%）16支鎖骨下動(dòng)脈或其分支動(dòng)脈發(fā)出前述咯血責(zé)任血管。50例咯血患者經(jīng)DSA患側(cè)鎖骨下動(dòng)脈造影顯示74支，其中18支圖像質(zhì)量較差的血管在經(jīng)過重復(fù)造影后的DSA影像質(zhì)量良好，共發(fā)現(xiàn)10例（20.00%）18支鎖骨下動(dòng)脈或其分支動(dòng)脈發(fā)出前述咯血責(zé)任血管。術(shù)前CTA評(píng)估鎖骨下動(dòng)脈及分支診斷的符合率為88.89%。

見表1所示。

2.2 鎖骨下動(dòng)脈CTA及DSA造影結(jié)果

50例咯血患者中鎖骨下動(dòng)脈CTA影像為陰性者38例，與DSA結(jié)果一致，2例CTA顯示為可疑陽性的患者經(jīng)DSA檢查顯示為陰性，10例為陽性的患者于DSA檢查可找到相對(duì)應(yīng)的責(zé)任血管。術(shù)者根據(jù)CTA圖像順利勾選14支責(zé)任血管，4支血管經(jīng)常規(guī)導(dǎo)管無法直接勾選。

2.3 術(shù)后隨訪結(jié)果

50例咯血患者中鎖骨下動(dòng)脈造影呈陽性者接受介入栓塞治療，咯血在術(shù)畢立即停止;術(shù)后24h內(nèi)未出現(xiàn)咯血情況，隨訪1個(gè)月發(fā)現(xiàn)無大咯血情況。

3 討論

在進(jìn)行介入治療之前，對(duì)咯血患者行CTA檢查能夠分析咯血的病因，并明確異常的咯血責(zé)任血管，術(shù)中根據(jù)支氣管動(dòng)脈CTA影像資料顯示的血管開口走行情況，可對(duì)入路方向、導(dǎo)管進(jìn)行合理選擇，以便術(shù)中快速、準(zhǔn)確地選擇責(zé)任血管[2]，縮短尋找責(zé)任血管的時(shí)間，有利于盡快進(jìn)行介入栓塞治療，能夠使責(zé)任血管的栓塞效率提高，有助于手術(shù)時(shí)間的縮短以及X線曝光量的降低[3]。術(shù)前支氣管動(dòng)脈CTA可對(duì)鎖骨下動(dòng)脈及其分支進(jìn)行評(píng)估，將責(zé)任血管的開口、分布情況清晰地顯示出來，有助于術(shù)者對(duì)鎖骨下動(dòng)脈及其分支責(zé)任血管與原發(fā)病灶的關(guān)系進(jìn)行明確。

本次研究中，術(shù)前CTA顯示鎖骨下動(dòng)脈及分支發(fā)出前述咯血責(zé)任血管為16支，而DSA檢查顯示為18支，術(shù)前CTA診斷符合率為88.89%，與DSA檢查結(jié)果相差不大，分析原因在于CTA的空間分辨率不如DSA檢查，在顯示細(xì)節(jié)方面的作用稍弱，肋間動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈的細(xì)小側(cè)支無法得到清晰的顯示，且CTA難以分辨血管增多紊亂病變區(qū)域側(cè)支動(dòng)脈的來源以及走向，故此CTA未發(fā)現(xiàn)異常的血管，次要出血血管的遺漏與介入治療后咯血短期復(fù)發(fā)存在相關(guān)性，因此提示在介入治療中還應(yīng)進(jìn)行DSA檢查，避免出現(xiàn)咯血責(zé)任血管遺漏的情況。在術(shù)前CTA的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)術(shù)中DSA造影表現(xiàn)對(duì)細(xì)小責(zé)任血管進(jìn)行多角度、多平面的觀察分析，以增加支氣管動(dòng)脈責(zé)任血管的顯影率，從而提高責(zé)任血管栓塞率。

本文對(duì)10例術(shù)前CTA顯示為陽性的咯血患者實(shí)施介入治療，在CTA圖像指引下14支責(zé)任血管均成功勾選，且介入栓塞治療效果理想，術(shù)后無咯血復(fù)發(fā)情況。經(jīng)過研究本文還發(fā)現(xiàn)，當(dāng)CTA檢查設(shè)備、掃描參數(shù)、患者依從性符合要求以及醫(yī)生的影像診斷和介入治療經(jīng)驗(yàn)豐富時(shí)，于不影響治療效果的條件下可不進(jìn)行常規(guī)鎖骨下動(dòng)脈造影檢查，但存在胸膜增厚粘連、肺結(jié)核大咯血等患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行鎖骨下動(dòng)脈造影檢查。

總而言之，術(shù)前CTA評(píng)估鎖骨下動(dòng)脈及分支可對(duì)咯血患者的介入治療起到輔助作用，有助于確定責(zé)任血管，避免責(zé)任血管遺漏情況的發(fā)生，可促進(jìn)介入治療效果的提高。

參考文獻(xiàn)

[1]章旭，田強(qiáng)，賀中云等.術(shù)前CTA評(píng)估鎖骨下動(dòng)脈及分支對(duì)咯血介入治療的價(jià)值[J].影像診斷與介入放射學(xué)，2018，27（06）：451-456.

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