劉 超，劉建峰，李 丹

肱骨干骨折是指發(fā)生在肱骨外科頸以下1～2cm至肱骨髁上2cm的骨折，是臨床較為常見的骨折類型，約占全部肱骨骨折的1/5，其主要發(fā)生在肱骨干的中部，其次為下部，發(fā)生在骨干上部者最少[1-2]。目前肱骨干骨折的治療方式包括手術(shù)內(nèi)固定、外固定支架固定與功能支具固定等[3-4]，其中內(nèi)固定是常用的治療方法，其固定方式主要包括鎖定加壓鋼板(LCP)、帶鎖髓內(nèi)釘(IMN)與可膨脹髓內(nèi)釘(EIMN)三種，其各有優(yōu)劣點(diǎn)[5-7]。以往多個研究比較了其應(yīng)用效果，但臨床上如何進(jìn)行手術(shù)方案的合理選擇仍有一定爭議，且缺乏中遠(yuǎn)期的應(yīng)用效果報(bào)道。本研究重點(diǎn)比較LCP、IMN與EIMN手術(shù)方式的應(yīng)用效果，進(jìn)行至少為期4年的隨訪，尤其是中遠(yuǎn)期的療效與安全性，為臨床提供參考依據(jù)。

臨床資料

1 一般資料

回顧性分析2011年1月—2013年12月筆者醫(yī)院收治的行擇期內(nèi)固定術(shù)治療的102例肱骨干骨折患者為研究對象，其中男性55例，女性47例；年齡22～63歲，平均42.2歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病史明確，術(shù)前X線片確診為一側(cè)肱骨干骨折；(2)單處閉合性骨折，未合并明顯橈神經(jīng)損傷，以及肱骨頸、尺/橈骨、肘關(guān)節(jié)等其他部位的骨折；(3)臨床資料完整可靠。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肱骨干的病理性或開放性骨折；(2)既往有肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)活動受限史或上肢骨折史；(3)合并心肺、頭顱、腹腔等其他部位的創(chuàng)傷；(4)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病等原因無法耐受手術(shù)或未完成手術(shù)者。所有患者簽署手術(shù)知情同意書，本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。根據(jù)手術(shù)方式分為LCP組43例、IMN組33例與EIMN組26例。

2 手術(shù)方法

完善術(shù)前常規(guī)檢查，仔細(xì)觀察X線片以評估骨折類型與嚴(yán)重程度，根據(jù)患者骨折類型、嚴(yán)重程度、輔助檢查等綜合情況給予患者治療方式建議，由患者個人意愿來決定選擇其中一種手術(shù)方式。

患者取仰臥位，肩下墊高，常規(guī)采用頸叢與臂叢的神經(jīng)阻滯麻醉。具體操作：(1)LCP組：在上臂的后側(cè)或前下側(cè)行一11～13cm切口，切皮后逐步清除肱骨周圍的肌肉組織，在肱肌與肱橈肌之間找到橈神經(jīng)，游離后用濕潤的橡皮條將其引走，充分暴露并復(fù)位骨折端，采用克氏針行臨時(shí)固定，選取合適長度的LCP(上海寰熙醫(yī)療器械有限公司)放在肱骨后側(cè)或外側(cè)，兩端應(yīng)用3枚以上的螺釘進(jìn)行固定，C型臂X線機(jī)透視確定位置準(zhǔn)確后沖洗傷口，常規(guī)留置1枚引流管，逐層縫合(圖1)。(2)IMN組：在肱骨大結(jié)節(jié)頂端與肩峰之間行一5cm切口，切皮后逐層分離組織，在肱骨大結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)與肱骨頭關(guān)節(jié)面邊緣之間穿刺進(jìn)針，C型臂X線機(jī)透視穿刺位置滿意后，沿著髓腔軸插入導(dǎo)針，以不同型號的髓腔擴(kuò)大器逐步擴(kuò)大髓腔，之后在X線輔助下復(fù)位骨折，順行插入合適大小的IMN(天津正天醫(yī)療器械有限公司)，再用C型臂X線機(jī)透視確定復(fù)位與IMN位置滿意，之后在骨折的遠(yuǎn)、近端各以3枚鎖釘進(jìn)行固定。最后活動患者的肩關(guān)節(jié)，觀察有無肩峰撞擊癥狀，如無則沖洗傷口，縫合肩袖(圖2)。(3)EIMN組：在肩關(guān)節(jié)前外側(cè)作一縱形3cm切口，切皮后逐層分離組織，將肱骨大結(jié)節(jié)的頂點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)、結(jié)節(jié)間溝后方5mm處作為入針口，插入導(dǎo)針，同時(shí)在X線輔助下復(fù)位骨折，之后視情況進(jìn)行1次擴(kuò)髓或不擴(kuò)髓，順行插入合適大小、直徑的EIMN(天津正天醫(yī)療器械有限公司)，C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)無誤后連接壓力泵，充分膨脹髓內(nèi)釘，最后拆除壓力泵，安裝密封帽，逐層縫合(圖3)。術(shù)后給予抗生素靜脈滴注2d預(yù)防感染，定期進(jìn)行換藥，并在術(shù)后次日即開始在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行上肢功能鍛煉，出院后繼續(xù)進(jìn)行規(guī)律訓(xùn)練，定期進(jìn)行門診隨訪。

圖1 患者女性，61歲，肱骨近端骨折鎖定LCP術(shù)前及術(shù)后X線片

圖2 患者男性，29歲，右側(cè)肱骨干骨折IMN術(shù)前及術(shù)后X線片

圖3 患者男性，39歲，左側(cè)肱骨干粉碎性骨折EIMN術(shù)前及術(shù)后X線片

3 資料隨訪

記錄三組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、并發(fā)癥等圍手術(shù)期資料?；颊咝g(shù)后均進(jìn)行定期門診隨訪，截止至2017年12月，檢查上肢功能恢復(fù)情況，每隔1個月拍攝1次上肢X線片，直至骨折愈合無特殊不適，每隔半年進(jìn)行門診隨訪，記錄全部患者的骨折愈合情況與上肢功能恢復(fù)情況。在術(shù)后半年內(nèi)，如果骨折部位出現(xiàn)連續(xù)性橋接骨痂，則認(rèn)為是骨折愈合。采用Constant評分[8]評價(jià)患者的肩關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、日常生活活動、主動活動范圍、肌力等4個項(xiàng)目，總分0～100分，評分越高提示肩關(guān)節(jié)功能越好。采用Mayo評分[9]評價(jià)患者的肘關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、運(yùn)動功能、穩(wěn)定性、日?；顒拥?個項(xiàng)目，總分0～100分，評分越高提示肘關(guān)節(jié)功能越好。采用EuroQol 健康指數(shù)量表(EQ-5D)評價(jià)患者生活質(zhì)量，包括活動能力、自理能力、日?；顒?如工作、學(xué)習(xí)、家務(wù)等)、疼痛/不舒服、焦慮/抑郁5個項(xiàng)目，每個項(xiàng)目包含沒有問題/困難、有些問題/困難、極大問題/困難3個選項(xiàng)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 三組患者基線資料比較

結(jié)果表明，三組的基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2 三組患者圍手術(shù)期資料比較

患者均成功完成手術(shù)操作，圍手術(shù)期無嚴(yán)重并發(fā)癥，無一例出現(xiàn)死亡。LCP組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、橈神經(jīng)麻痹發(fā)生率均顯著高于另外兩組，肩部不適的發(fā)生率顯著低于另外兩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。三組的住院時(shí)間、骨折部位不適的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

3 三組患者隨訪結(jié)果比較

全部患者術(shù)后隨訪48～83個月，中位隨訪時(shí)間為66.1個月。LCP組、IMN組與EIMN組的中位隨訪時(shí)間分別為67.8、66.6、65.9個月。結(jié)果表明，LCP組的骨折愈合時(shí)間顯著高于EIMN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而三組的術(shù)后半年內(nèi)骨折愈合率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。功能康復(fù)方面，LCP組、EIMN組術(shù)后1年患肢Constant評分即恢復(fù)到術(shù)前健肢水平(P>0.05)，而IMN組術(shù)后1年患肢Constant評分仍顯著低于術(shù)前健肢水平(P<0.05)，在術(shù)后2年才恢復(fù)到正常(P>0.05)；EIMN組、IMN組術(shù)后1年患肢Mayo評分即恢復(fù)到術(shù)前健肢水平(P>0.05)，而LCP組術(shù)后1年患肢Mayo評分仍顯著低于術(shù)前健肢水平(P<0.05)，在術(shù)后2年才恢復(fù)到正常(P>0.05)。三組患者術(shù)前健肢Constant、Mayo評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；LCP組術(shù)后1年患肢Constant評分顯著高于IMN組，Mayo評分顯著低于另外兩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；三組術(shù)后2年、末次隨訪時(shí)患肢Constant、Mayo評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。生活質(zhì)量方面，三組患者在術(shù)后1年患肢的EQ-5D評分即達(dá)到術(shù)前健側(cè)水平，且三組各時(shí)間點(diǎn)的EQ-5D評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表1 三組患者基線資料比較

表2 三組患者圍手術(shù)期資料比較

與EIMN組比較：*P<0.05；與IMN組比較：#P<0.05

表3 三組患者隨訪結(jié)果比較

組別Mayo評分術(shù)前術(shù)后1年術(shù)后2年末次隨訪(健肢)(患肢)(患肢)時(shí)(患肢)EQ-5D評分術(shù)前術(shù)后1年術(shù)后2年末次隨訪(健肢)(患肢)(患肢)時(shí)(患肢)LCP組(n=43)96.6±2.8 90.6±7.2*#△95.3±3.695.9±3.10.95±0.230.90±0.250.93±0.190.96±0.21IMN組(n=33)97.0±2.395.6±3.996.1±3.596.6±2.81.01±0.180.93±0.260.98±0.230.99±0.20EIMN組(n=26)96.3±2.595.0±3.595.5±3.396.0±2.70.98±0.220.91±0.190.96±0.250.97±0.23χ2/F值1.0065.3160.6860.8071.1230.8581.0090.550P值0.3700.0060.5060.4490.3290.4270.3680.579

與組內(nèi)術(shù)前比較：*P<0.05；與EIMN組比較：#P<0.05；與IMN組比較：△P<0.05

討 論

手法復(fù)位、外固定支具等非手術(shù)治療曾是肱骨干骨折的常用治療選擇，盡管多數(shù)患者的短期療效滿意，骨折愈合率較高，但不少患者愈合后殘留不同程度的患肢畸形，包括內(nèi)外翻畸形、成角畸形等，影響肩、肘關(guān)節(jié)的活動，從而影響其日常生活與工作，故手術(shù)越來越成為肱骨干骨折的主要治療方案，尤其是對于年輕患者，LCP是經(jīng)典的手術(shù)內(nèi)固定方式，可應(yīng)對多種肱骨干骨折。隨著材料學(xué)與外科技術(shù)的發(fā)展，IMN、EIMN等髓內(nèi)釘固定在臨床應(yīng)用越來越多[10]，IMN與EIMN主要減少患者手術(shù)創(chuàng)傷，切口較小，但對骨折斷端要求較高，如斷端出現(xiàn)游離骨塊、移位明顯而單純髓內(nèi)釘固定無法完成骨折端對合，影響骨折愈合，不適宜選用。以往國內(nèi)外多個研究比較這些內(nèi)固定方式的應(yīng)用效果，但結(jié)論有較大差異[11-13]，且隨訪時(shí)間大多較短，對于肱骨干患者的中遠(yuǎn)期上肢功能的影響研究較少。本研究回顧性分析了102例肱骨干骨折患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式分為LCP組、IMN組與EIMN組，結(jié)果表明三組的基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示三個內(nèi)固定方式對患者的年齡、性別、致傷原因、病程、骨折分型等基線資料無特殊要求，臨床應(yīng)用范圍接近。圍手術(shù)期資料方面，三組均成功完成手術(shù)，與LCP組相比，IMN組與EIMN組的手術(shù)時(shí)間與術(shù)中失血量均顯著縮短，這是髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)的一大優(yōu)勢，其操作相對簡單，無需行大切口，但其缺點(diǎn)是容易引起肩關(guān)節(jié)不適，這是主要并發(fā)癥，其發(fā)生率分別達(dá)到15.2%、11.5%，而LCP組患者無一例出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)不適，這主要與進(jìn)針位置有關(guān)，IMN與EMIN都在肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)內(nèi)側(cè)附近進(jìn)針，而LCP是在上臂的后側(cè)或前下側(cè)進(jìn)針。LCP組的并發(fā)癥主要是橈神經(jīng)麻痹，其發(fā)生率16.3%，顯著高于另外兩組，可能是由于LCP組患者術(shù)中牽拉橈神經(jīng)、暴露需要、手術(shù)大切口等有關(guān)，但術(shù)后出現(xiàn)橈神經(jīng)麻痹患者經(jīng)過對癥非手術(shù)治療后均恢復(fù)良好，無一例需要再次進(jìn)行手術(shù)來調(diào)整LCP的位置，故術(shù)中應(yīng)注意橈神經(jīng)的游離，必須將神經(jīng)始終暴露在術(shù)野上，尤其是橈神經(jīng)的遠(yuǎn)、近端部分，盡可能減少對神經(jīng)的刺激，避免將鋼板擠壓該神經(jīng)，最好將其置于周圍健康組織中，避免將其放在LCP表面。值得注意，當(dāng)患者術(shù)后出現(xiàn)明顯的橈神經(jīng)損傷癥狀，包括腕下垂、手指下垂、拇指內(nèi)收畸形、手背感覺障礙等，給予對癥治療后仍無明顯好轉(zhuǎn)，則應(yīng)考慮再次手術(shù)，調(diào)整鋼板與螺釘?shù)奈恢谩４送?，三組患者術(shù)后骨折部位不適的發(fā)生率都不高，三者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究對全部患者進(jìn)行至少4年的隨訪，隨訪結(jié)果表明，絕大部分患者在術(shù)后半年內(nèi)即可實(shí)現(xiàn)骨折愈合，LCP組的骨折愈合時(shí)間顯著高于EIMN組(P<0.05)，與國外研究[14]結(jié)果類似。對于各個內(nèi)固定術(shù)后上肢功能的康復(fù)效果而言，以往研究結(jié)果并不一致。Khan等[15]認(rèn)為髓內(nèi)釘與鋼板手術(shù)對肩關(guān)節(jié)功能的影響無顯著差異。Singisetti和Ambedkar[16]認(rèn)為鋼板組患者肩、肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)于髓內(nèi)釘。國內(nèi)的短期隨訪(<2年)研究[17-18]表明髓內(nèi)釘組患者的術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)于鋼板組，但術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能較差。本研究結(jié)果與之相似。LCP組術(shù)后1年Constant評分(即肩關(guān)節(jié)功能)已恢復(fù)正常，而Mayo評分(即肘關(guān)節(jié)功能)仍顯著降低，需術(shù)后第2年才恢復(fù)正常，這可能是由于部分患者的骨折發(fā)生在肱骨干的中、遠(yuǎn)1/3處，LCP的遠(yuǎn)端接近了尺骨的鷹嘴，故術(shù)后容易出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)不適，功能恢復(fù)也較慢。與LCP相反，IMN組術(shù)后1年Mayo評分(即肘關(guān)節(jié)功能)已恢復(fù)正常，而Constant評分(即肩關(guān)節(jié)功能)仍顯著降低，需術(shù)后第2年才恢復(fù)正常，可能是由于本組IMN為順行插入，入針引起的肩袖損傷、髓內(nèi)釘近端的移位、粘連性關(guān)節(jié)囊炎等均可能與術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能不良有關(guān)[19]。值得注意的是，EIMN組患者術(shù)后第1年的Constant與Mayo評分均恢復(fù)到術(shù)前水平，其各個時(shí)期的評分與另外兩組比較均無顯著差異，提示盡管EIMN也屬于順行髓內(nèi)釘，但其對于肩關(guān)節(jié)的影響可能弱于IMN，又不會明顯損傷尺骨鷹嘴部分，故術(shù)后的肩、肘關(guān)節(jié)康復(fù)效果最佳。國外近期一項(xiàng)研究[20]表明EIMN術(shù)后患者的Constant評分優(yōu)良率達(dá)到92.9%，應(yīng)用效果良好。這一方面可能由于EIMN在未膨脹前的管徑較細(xì)，插入髓腔的難度不大，可選擇大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)更外側(cè)的入針點(diǎn)，從而減少肩袖損傷[21]；另一方面，EIMN無需進(jìn)行交鎖固定，對肩關(guān)節(jié)周圍軟組織與肌肉的損傷可能更小，除了術(shù)中操作外，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能狀態(tài)與其康復(fù)訓(xùn)練關(guān)系密切，臨床上除了要重視肱骨干骨折患者術(shù)后的早期功能恢復(fù)，還應(yīng)堅(jiān)持長期的關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，這容易被臨床忽視，但其也是影響患者術(shù)后生活質(zhì)量的重要因素之一[22]。

綜上所述，LCP、IMN、EIMN均是肱骨干骨折的安全有效的內(nèi)固定方法，三者的中遠(yuǎn)期療效均令人滿意，尤其是EIMN，其術(shù)后肩、肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果最佳。