蔣志剛，韓雪昆，方 瑋，楊文貴，徐 俊

跟骨骨折是跗骨骨折中最常見的骨折(約占60%)，約占人體所有骨折的2%[1]，其中關節(jié)內(nèi)骨折約占跟骨骨折的75%。跟骨承擔著人體負重和行走的重要功能。解剖結構復雜，骨折形態(tài)差異大，關節(jié)內(nèi)的跟骨骨折需要解剖復位來獲取更好的臨床效果[2-3]。外側擴大“L”型入路經(jīng)臨床多年檢驗，暴露充分、療效確切，但由于對軟組織創(chuàng)傷較大，傷口并發(fā)癥較高[4]；而近年來跗骨竇入路因創(chuàng)傷小而得到推廣。筆者回顧性分析使用該兩種手術入路的患者的治療效果。

臨床資料

1 一般資料

2012年3月—2017年2月于筆者科室行手術治療的72例跟骨SandersⅡ、Ⅲ型骨折患者。其中跗骨竇入路組共34例，男性21例，女性13例；左足18例，右足16例；年齡74～26歲，平均43.4歲。外側擴大“L”型入路組38例，男性30例，女性8例；左足17例，右足21例；年齡72～27歲，平均43.1歲。所有患者中道路交通傷11例(其中4例有患肢切口處輕度皮膚損傷)，高處墜落傷61例(其中有3例合并腰椎椎體壓縮性骨折)，均為閉合型骨折。所有患者經(jīng)全程門診隨訪并于筆者醫(yī)院拆除內(nèi)固定。入院后常規(guī)對患側跟骨攝側位、軸位X線片，螺旋CT掃描加3D重建，甘露醇、呋塞米脫水消腫，患足冰敷。入組患者均為單側閉合新鮮骨折；病理性、陳舊性、開放性骨折予以排除，不納入本研究?；颊咭话闱闆r見表1，其中兩組受傷至手術時間差別大是因為外側入路組須等待皮膚條件允許時才能手術，而跗骨竇入路則不需要。

表1 兩組患者一般資料比較

2 手術方法

兩組患者選擇全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，取健側臥位，患肢屈髖、屈膝；患肢大腿近端均安裝氣囊止血帶，壓力約450mmHg。

跗骨竇入路組：取側臥位，以外踝尖下方約1cm處為起點，向第4跖骨基底部作一約5cm長橫形切口，逐層分離，游離并保護腓腸神經(jīng)，牽開腓骨長短肌肌腱，清除跗骨竇區(qū)脂肪。對于SandersⅡ型骨折，先使用克氏針或骨膜剝離器撬撥內(nèi)側骨塊以恢復后關節(jié)面的平整，然后將1枚克氏針從跟骨結節(jié)處打入，向后下方牽引以恢復跟骨高度，橫向擠壓跟骨以恢復寬度，經(jīng)C臂機透視確認后使用解剖鎖定鋼板固定，必要時打入空心螺釘保持軸向穩(wěn)定；對于Ⅲ型骨折，優(yōu)先復位載距突骨折塊及關節(jié)面中間的骨折塊，克氏針臨時固定，將其簡化為SandersⅡ型骨折，然后按前述SandersⅡ型骨折處理。術后所有患者切口內(nèi)放置引流管1根，接負壓吸引。

外側擴大“L”型入路：取側臥位，外側“L”型切口(轉(zhuǎn)角處保持圓潤弧形)必須將皮瓣全層銳性掀起(不要逐層分離)，將3根直徑2.0mm的克氏針分別打入骰骨、外踝和距骨，將皮瓣擋在手術區(qū)外，充分暴露距下關節(jié)和骨折端，掀起突出的外側壁，在跟骨結節(jié)打入直徑3.0mm的克氏針，向后向遠端牽引，然后進行內(nèi)、外翻恢復跟骨高度；用骨膜剝離子插入關節(jié)間隙,暴露跟骨后關節(jié)面,撬撥恢復B?hler角和Gissane角,通過擠壓恢復跟骨寬度,克氏針臨時固定,經(jīng)C臂機透視側位及軸位滿意后，使用解剖鎖定鋼板及螺釘固定,保證有螺釘固定對側載距突，關閉切口，常規(guī)放置引流，接負壓吸引。

3 術后處理

圍手術期禁煙，應用支具固定患足于功能性背伸位，術后6h起使用低分子肝素鈣抗凝，24h內(nèi)常規(guī)使用抗生素。術后24～48h(引流量少于50mL時)拔除引流管。術后第1天即鼓勵患者進行足趾及踝泵鍛煉，以減少深靜脈血栓(DVT)的發(fā)生及距下關節(jié)的僵硬，1周后行足底踩皮球鍛煉。具體負重時間以X線片示骨折愈合為準。

4 觀察指標

比較組內(nèi)X線上測量的手術前后跟骨的寬度、高度及B?hler角與Gissane角的變化；比較組間的術前等待時間、切口長度、手術時間、術后引流量、骨折愈合時間的差異；疼痛評價：術后3d內(nèi)，每日早、中、晚各1次，利用VAS評分評估疼痛程度，取平均值；療效評價：隨訪時，使用美國骨科足踝外科協(xié)會(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝-后足評分系統(tǒng)評估術后功能情況，滿分為100分，其中90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差[5]。

5 統(tǒng)計學分析

結 果

72例患者術后均獲12～18個月(平均14.3個月)門診隨訪。術后無切口感染發(fā)生，外側擴大“L”型入路組2例切口有較多滲液，經(jīng)換藥后好轉(zhuǎn)；跗骨竇入路組1例出現(xiàn)腓腸神經(jīng)牽拉癥狀，未經(jīng)特殊處理3個月后癥狀緩解?；颊咝g后8～12周(平均9.5周)獲骨折臨床愈合。

各組內(nèi)術后3d復查跟骨X線片上的重要復位指標較術前均明顯改善，見表2、3。兩組患者在術前等待時間、切口長度、手術時間、術后引流量、術后VAS評分等方面的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，證明跗骨竇入路組較外側擴大入路組有優(yōu)勢；而在AOFAS 評分方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。典型病例見圖1～2。

圖1 患者男性，32歲，高處墜落致SandersⅢ型跟骨骨折。a.外側擴大“L”形入路示意圖; b.手術情況

表2 跗骨竇組術前、術后3d復位指標比較

表3 外側擴大“L”型入路組術前、術后3d復位指標比較

表4 兩組在術中、術后相關指標及臨床評價的比較

圖2 患者男性，45歲，高處墜落傷，SandersⅢ型跟骨骨折，行跗骨竇入路手術治療。a.跗骨竇入路示意圖;b.使用克氏針輔助跟骨骨折復位;c.跗骨竇入路鋼板置入后切口情況;d.術后第2天擬拔出引流管前切口情況；e.術前跟骨側位X線片，見跟骨骨折，跟骨高度變矮，B?hler角明顯減小;f.術后跟骨側位X線片，跟骨高度得到糾正，B?hler角明顯改善

討 論

解剖復位、堅強固定及早期功能鍛煉是關節(jié)內(nèi)骨折通用的治療原則，對于跟骨骨折亦不例外。對于骨折移位2mm以上合并距下關節(jié)不匹配、B?hler角減小、消失或成反角的跟骨骨折采取手術治療已成共識[6]。Rammelt等[7]甚至認為大于1mm的后關節(jié)面臺階都是不可接受的，而對切口的選擇上一直有爭議?；贐enirschke和Kramer的研究[8]以及Knight等[9]的報道，跟骨骨折復位時要兼顧到跟骨的三度(長度、寬度、高度)、二角(B?hler角和Gissane角)等方面，力求恢復關節(jié)面的平整及正常解剖關系，恢復后足的負重軸線，固定方法要穩(wěn)定可靠，盡可能地減少創(chuàng)傷及疼痛，允許早期鍛煉。所以手術入路的選擇也需基于以上原則。當跟骨關節(jié)面不能準確復位、跟骨寬度不能有效恢復時，將會導致距下關節(jié)炎等嚴重后果[10]。

外側擴大“L”型入路適用于90%以上累及后關節(jié)面的跟骨骨折[11]，對伴有跟骨關節(jié)面骨折的患者尤為適用[12]；其并發(fā)癥主要是軟組織剝離多，創(chuàng)傷相對大。劉新成等[13]Meta分析指出跟骨骨折術后切口邊緣壞死率為2．6%，傷口感染率為8．6%。但此入路早已被廣泛接受，操作者技術熟練，而且隨著跟骨手術中電刀的棄用及對軟組織保護的理念深入人心，近年來皮緣壞死、創(chuàng)口感染的發(fā)生率呈逐步下降趨勢，目前仍是治療跟骨關節(jié)內(nèi)骨折的“金標準”。

對于外側擴大“L”型入路，手術的最佳時間是傷后2周[14]。但此時骨折部位已明顯吸收，周圍軟組織粘連，給骨折的復位造成了阻礙；而附骨竇入路可以將手術日提前到傷后1周左右，完美地解決了這個問題。跗骨竇入路直接跨越了皮瓣壞死這一難題，可直接進入關節(jié)面復位，在置入鋼板時對軟組織的損傷也很??；而外側擴大“L”型入路易損傷下方跟骨外側動脈，致皮瓣缺血、壞死[15]。跗骨竇區(qū)域腓動脈終末穿支與周圍血管形成廣泛的交通支、血管網(wǎng)，可相互代償，易形成側支循環(huán)，故跗骨竇切口對皮瓣血供影響小，有利于血供的重新建立。余斌[16]和李云鵬等[17]的研究表明跗骨竇切口治療跟骨骨折術后皮膚壞死率明顯降低。

比較兩組患者手術前后的數(shù)據(jù)，兩種術式術后跟骨X線片上的重要復位指標較術前均明顯改善，在AOFAS 評分上兩組差異無統(tǒng)計學意義，證明兩種術式都是治療跟骨骨折有效的手段；縱觀兩組間圍術期的相關指標，結果顯示跗骨竇入路組在術前等待時間、切口長度、手術時間、術后引流量、術后VAS 評分方面均優(yōu)于外側擴大“L”型入路組。究其原因，跗骨竇入路省略了皮瓣大面積分離及暴露時間，所以手術時間得以縮短、術后引流量少；切口小，軟組織干擾小，故術后疼痛較輕，更利于患者早期功能鍛煉。

本研究存在以下不足：(1)為回顧性研究且樣本量較小；(2)手術醫(yī)師非固定醫(yī)師，操作水平不一，會造成偏倚，對統(tǒng)計造成了一定影響；(3)術后引流量的統(tǒng)計只計算了顯性出血量，未計算隱形失血量。

通過本研究筆者發(fā)現(xiàn)跗骨竇入路簡便易行，手術功能與常規(guī)手術方式結果相當，Basile等[18]的研究也證明兩種入路的效果都是確切且相似的 ；而在術前等待時間、切口長度、手術時間、術后引流量、VAS評分方面有優(yōu)勢。因此對于Sanders II、Ⅲ骨折，該術式可替代外側擴大“L”型入路；但術式的選擇很大程度上仍依賴于術者對術式的熟悉程度，外側擴大“L”型入路亦不失為有效的治療跟骨骨折的方法。對于Sanders IV骨折，仍然推薦外側擴大“L”型入路治療[19-20]。