易德坤，何 潔，李 玉，張玉梅

我國已快速進入老齡化社會，隨著老年人身體機能的下降，下肢骨折的發(fā)病率日益增高。骨科患者合并肺部感染的主要危險因素包括高齡、臥床、手術(shù)等[1]，老年人由于骨折及其手術(shù)應(yīng)激，術(shù)后自主排痰效果不佳，以及為預(yù)防感染使用廣譜抗生素等原因?qū)е略擃惢颊呷菀装l(fā)生肺部感染[2-3]，而肺部感染的存在可使住院患者的病死率增加5倍[4]。因此非常有必要關(guān)注此類人群術(shù)后肺部感染的預(yù)防。胸部物理治療(chest physiotherapy,CPT)是一類非藥物、以簡單手法或以改變體位、訓(xùn)練調(diào)整呼吸動作或咳嗽技巧，或借助器械以達到減輕氣道阻塞、輔助清理呼吸道分泌物、改善通氣換氣的一系列治療技術(shù)，它包括不同的呼吸或咳嗽技術(shù)、多種胸部治療手法以及采用器械等。有關(guān)CPT對住院患者的應(yīng)用方面目前雖有一些臨床對照試驗，但這些研究質(zhì)量不一且證據(jù)缺乏說服力。本研究選擇老年下肢骨折患者實施不同組合下的CPT，取得了較好的臨床效果。

資料與方法

1 研究對象

筆者醫(yī)院骨科2016年1月—2018年4月收治105例下肢骨折的老年患者，所有患者在傷后1～5d入院。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)初次跌倒造成下肢骨折的老年患者；(2)年齡≥60歲；(3)意識清晰，能夠配合CPT的各項操作；(4)患者知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)及心腦血管疾??；(2)伴發(fā)肋骨骨折；(3)住院期間發(fā)生肺部感染或其他嚴(yán)重并發(fā)癥；(4)其他不適合進行CPT。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)在CPT操作中出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)事件，僅納入安全性分析；(2)不愿意繼續(xù)進行臨床研究，要求退出的患者。本研究獲得陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。

2 研究方法

2.1 分組及CPT方法將納入的105例患者按隨機數(shù)字表法分為三組，每組35例。各組自術(shù)后第1天均實施滅菌注射用水常規(guī)氧氣霧化吸入+深呼吸、咳嗽訓(xùn)練的基礎(chǔ)措施，在此基礎(chǔ)上A組采用由外向內(nèi)、由下往上，胸背部結(jié)合的手法叩擊；B組采用機械排痰；C組采用手法叩擊+機械排痰。CPT的每一種方法均持續(xù)8～10min，若患者出現(xiàn)不適則停止操作。

2.2 觀察指標(biāo) 由于本組下肢骨折患者術(shù)后住院周期為3～5d，在觀察指標(biāo)方面，除了術(shù)后1個月復(fù)查肺部感染指標(biāo)外，其他指標(biāo)僅納入了住院期間術(shù)前1d和術(shù)后1～3d的數(shù)據(jù)。

(1)術(shù)后第1～3天物理治療前與治療后10min心率(HR)、呼吸頻率(RR)及動脈血氧飽和度(SpO2)，并于同一時間點進行組間兩兩比較；(2)比較三組間術(shù)后第3天C-反應(yīng)蛋白(CRP)和紅細胞沉降率(ESR)；(3)患者術(shù)后1個月隨訪或復(fù)查時的肺部感染情況。

2.3 監(jiān)護、機械排痰工具和肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)監(jiān)護儀：使用深圳寶萊特公司生產(chǎn)的M9000型床旁監(jiān)護儀；(2)機械排痰儀器采用常州雅思公司生產(chǎn)的排痰機(振動 YS8001)；(3)肺部感染標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會制定的《醫(yī)院獲得性支氣管——肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》。

3 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1 患者一般情況

105例患者中總共失訪11例，總失訪率為10.48%。三組在年齡、性別、BMI、麻醉手術(shù)情況等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1、2。

2 三組間HR、RR、SpO2的變化

三組在術(shù)后第1天治療前后HR、RR、SpO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后第3天治療后HR差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，組間兩兩比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.017)；術(shù)后第2、3天治療后RR、SpO2差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中B組的HR最低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.017)，SpO2值C組最好(P<0.017)。見表3～5。

三組間術(shù)后第3天CRP和ESR值以及術(shù)后1個月肺部感染發(fā)生情況比較。見表6。

表1 三組患者一般資料比較

組別下肢骨折類型股骨頸或粗隆骨折股骨干骨折脛腓骨骨折或其他BMI(kg/m2)抽煙史有無A組(n=35)26(74.3)5(14.3)4(11.4)25.2±1.409(25.7)26(74.3)B組(n=35)28(80.0)4(11.4)3(8.6)25.0±1.745(14.3)30(85.7)C組(n=35)225(71.5)4(11.4)6(17.1)25.1±2.116(17.1)29(82.9)F/χ2值1.7310.2231.606P值0.9430.8000.448

表2 三組患者麻醉與手術(shù)情況比較

表3 三組間術(shù)前和術(shù)后第1～3天實施CPT治療前后患者HR比較次/min)

術(shù)后第3天 與A組比較：*P=0.021(>0.017)

表4 三組間術(shù)前和術(shù)后第1～3天實施CPT治療前后患者RR比較次/min)

術(shù)后第2天：#與B組比較，P=0.001(<0.017)；術(shù)后第3天：*與A組比較，P=0.003(<0.017)；A組與C組比較：△P=0.034(>0.017)

表5 三組間術(shù)前和術(shù)后第1～3天實施CPT治療前后患者SpO2比較

術(shù)后第2天與A組比較：*P=0.001(<0.017)；術(shù)后第3天與A組比較:*P=0.012(<0.017)；與B組比較:#P=0.015(P<0.017)；

表6 三組間術(shù)前第1、3天CRP和ESR值以及術(shù)后1個月內(nèi)肺部感染發(fā)生情況比較[M(Q75-25)/n(%)]

圖1 三組間術(shù)前1d和術(shù)后第1～3天實施CPT治療前后患者HR比較

圖2 三組間術(shù)前1d和術(shù)后第1～3天實施CPT治療前后患者RR比較

圖3 三組間術(shù)前1d和術(shù)后第1～3天實施CPT治療前后患者SpO2比較

討 論

隨著手術(shù)技術(shù)以及圍手術(shù)期護理水平的提升，下肢骨折患者的臥床時間大大縮短，但對于老年人，肺部感染等臥床并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險仍然較高。CPT是協(xié)助患者排痰、肺部引流的良好措施，但現(xiàn)階段如何針對性使用或合理組合CPT包含的多種措施尚無標(biāo)準(zhǔn)，骨科老年下肢骨折患者的相關(guān)研究更是缺乏。本研究選擇并組合了幾種較為常用的CPT方案，臨床可參考各方案效果針對相同或類似患者采取相應(yīng)的CPT規(guī)范。

1 使用CPT不同方式治療期間生命體征評價

本研究通過在常規(guī)氧氣霧化吸入+深呼吸、咳嗽訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，各組分別采用手法叩擊(A組)、機械排痰(B組)以及兩者組合形式(C組)進行CPT治療。三組術(shù)后HR均呈逐漸下降趨勢(圖1)，尤其是在術(shù)后第2天，較術(shù)后第1天下降最為明顯。在術(shù)后第3天的CPT治療后三組組間總體差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，盡管B組與A組比較，HR的組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.017)，但B組術(shù)后第3天治療后10min數(shù)據(jù)明顯低于A組和C組，提示單純行機械排痰可能對減緩患者術(shù)后心率有一定作用。同HR類似，三組術(shù)后RR(圖2)也均隨時間呈降低狀態(tài)，總體上A組的RR水平更高，而從術(shù)后第2天開始，B組與C組在治療后10min后的比較差異出現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.017)，而術(shù)后第3天A組患者的RR明顯高于B、C組，說明單純手法叩擊實施過程中由于患者需不間斷改變體位，對其平穩(wěn)呼吸不利，可導(dǎo)致呼吸頻率加快。曾嘉濤等[5]曾報道機械排痰法在改善RR等方面優(yōu)于傳統(tǒng)手法叩擊，而且可減輕護士的工作強度。

由于本研究納入的均為60歲以上老年人，加之骨折損傷、疼痛等應(yīng)激，患者術(shù)前SpO2水平較低，均值不足95%(表5，圖3)，術(shù)后第1天時各組改善不太理想，可能是由于麻醉等原因所導(dǎo)致。術(shù)后第2天各組SpO2相比之前均有較大改善，這與Dos Santos等[6]的報道較一致。本次研究中，C組患者提升最為明顯，較A組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.017)，術(shù)后第3天治療后10min，C組的SpO2較A、B組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.017)，胸背部手法叩擊結(jié)合機械排痰對于動脈血氧飽和度的改善有較好效果。胸背部叩擊對肺部遠端支氣管及肺泡產(chǎn)生的分泌物排除效果較好，可使黏液從氣管遠端移至近端，形成黏液球，而胸廓的震動也改善了纖毛活動，進一步促進了黏液傳輸[7]。機械排痰可通過振動儀將體表的振動能量傳導(dǎo)至肺部，使支氣管和肺泡表面的痰液或黏栓松動脫落，同時使支氣管、淋巴管擴張，呼吸道通透性增加，促進分泌物的吸收[8]。因此，C組患者的SpO2值要優(yōu)于其他兩組。

2 不同CPT方式下治療預(yù)防肺部感染效果評價

本研究結(jié)果中老年下肢骨折患者術(shù)后1個月內(nèi)肺部感染總體發(fā)生率為4.76%(不完全統(tǒng)計：2015—2016年同期視情況或據(jù)經(jīng)驗實施CPT的同類患者發(fā)生率為5.93%)，低于姜攀和鄭育秀等[9-10]報道中該類患者的肺部感染率(15.97%和5.45%)，這兩項研究中的干預(yù)措施均為麻醉方式，但本研究中排除了麻醉和手術(shù)的影響。江方正等[11]報道應(yīng)用胸部物理治療集束化管理，可以有效減少肺部感染的發(fā)生，其中試驗組(CPT集束化管理組)肺部感染發(fā)生率為6.67%。然而，該研究中試驗組的集束化管理措施眾多，且措施中有不同于對照組的藥物霧化治療，顯然其預(yù)防感染的效果證據(jù)力度較差。

本研究中各組術(shù)后第3天CRP和ESR并未出現(xiàn)差異，這可能與兩種檢驗指標(biāo)受影響的因素太多或特異性欠佳有關(guān)。同時，術(shù)后1個月肺部感染發(fā)生情況各組間也并未得出統(tǒng)計學(xué)上的差異，但可明顯看出(表6)B、C組的發(fā)生率要低于A組，說明單一地使用傳統(tǒng)人工手法叩擊的肺部感染預(yù)防方案不是最理想的選擇。但是僅使用機械排痰還是與手法叩擊相結(jié)合，可能還需要延長研究觀察時間或增加樣本量，才會得到更有力度的臨床結(jié)論。

3 臨床CPT的選擇

CPT可選擇的方法種類繁多，具體可歸納為體位引流、手法叩擊、振動、咳嗽訓(xùn)練等痰液松動技術(shù)，縮唇呼吸、深慢呼吸等則是呼吸機鍛煉技術(shù)，另外還有一些改良技術(shù)如高頻胸壁振動治療等[12]，由于需要專科設(shè)備，價格不菲，因此不適合非呼吸?？萍膊〉幕颊呤褂?。

一般而言，諸如咳嗽訓(xùn)練、縮唇呼吸等僅僅需要醫(yī)務(wù)人員進行健康宣教即可達到目的，時間和人力均耗費不大，患者也可輕松完成。但是由于體位引流、手法叩擊、振動等需要患者高度配合，而且需要設(shè)備及護士于床旁操作完成，耗時耗力。怎樣才能在取得控制肺部感染效果的前提下，采取醫(yī)療資源耗費較少的措施尚無明確結(jié)論。本研究探討了幾種常用CPT方法的近遠期效果顯示，機械排痰對于患者的RR和HR影響較小，而機械排痰+手法叩擊則對患者的血氧飽和度改善效果較好，傳統(tǒng)手法叩擊雖然預(yù)防肺部感染方面效果相對較差且耗費護理人員體力較多，但亦不能忽略其經(jīng)濟成本上的優(yōu)勢。

本研究采取不同的CPT方式對老年下肢骨折患者進行了術(shù)后治療，相較于先前同期數(shù)據(jù)和其他學(xué)者報道結(jié)果來看，取得了良好成效。在這三種不同方式中，單純地進行機械排痰和機械排痰+胸背部手法叩擊在RR、HR、SpO2等生命體征的改善方面各有優(yōu)劣，然而對于沒有機械排痰條件的一些醫(yī)院，在保證患者安全與舒適，并注意正確操作的前提下，單純地使用手法叩擊也仍可作為一種臨床選擇。