劉 敏 蔡樹鵬 周先來 丁泓浩

廣東省水電醫(yī)院，廣東廣州 511340

脛骨平臺粉碎性骨折是臨床常見骨折類型，近年來我國交通事業(yè)和建筑行業(yè)的大力發(fā)展，各種交通意外、生產(chǎn)事故發(fā)生率不斷提升，導致我國脛骨平臺粉碎性骨折患者數(shù)量也有所增加[1]。當前針對該疾病的治療以手術(shù)方案為主，傳統(tǒng)手術(shù)方式為切開復位內(nèi)固定術(shù)，雖然其具有一定療效，但是該種術(shù)式具有較大創(chuàng)傷性，并發(fā)癥風險高，術(shù)后恢復用時久等臨床應用限制性[2]。隨著全球醫(yī)療水平和醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，采取經(jīng)皮微創(chuàng)鎖釘鋼板內(nèi)固定術(shù)（MIPPO）治療脛骨平臺粉碎性骨折的研究不斷增加，大量研究[3-5]結(jié)果也證實其療效顯著。本次選取23 例患者開展MIPPO術(shù)治療效果研究，以探究該術(shù)式對脛骨平臺粉碎性骨折患者膝關(guān)節(jié)功能的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年10 月～2017 年10 月我院收治的46 例脛骨平臺粉碎性骨折患者為研究對象，所有患者均行CT 等影像學檢查確診。按照隨機數(shù)字表法進行分組，其中對照組23 例，觀察組23 例。對照組中男女比例14：9，年齡18 ～57 歲，平均（38.2±2.6）歲，致傷原因：交通意外8 例，高處墜落7 例，暴力擊打8 例，單側(cè)骨折22 例，包括左側(cè)10 例，右側(cè)12 例，雙側(cè)骨折1 例；觀察組中男女比例16：7，年齡19 ～60 歲，平均（39.5±2.5）歲，致傷原因：交通意外6 例，高處墜落8 例，暴力擊打9例，單側(cè)骨折22 例，包括左側(cè)8 例，右側(cè)14 例，雙側(cè)骨折1 例，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。研究已上報我院倫理委員會并獲得批準。

納入標準：經(jīng)CT 等影像學確診為新鮮閉合性骨折；骨折前患者膝關(guān)節(jié)功能無異常；對研究知情并在自愿原則下簽署同意書。排除標準：皮膚軟組織損傷嚴重患者；臨床資料不全患者。

1.2 方法

對照組行切開復位內(nèi)固定術(shù)治療：（1）術(shù)前準備，患者行石膏外固定法，或跟骨結(jié)節(jié)牽引法將其患肢適當抬高，可給藥甘露醇行常規(guī)脫水消腫化瘀治療，患者軟組織以及患肢腫脹情況得到一定好轉(zhuǎn)后實施手術(shù)治療。（2）手術(shù)方法，患者呈仰臥位，采取硬腰聯(lián)合麻醉方式，患肢常規(guī)消毒，在C 型臂X線視野下明確骨折位置，在脛骨骨折端做切口，長度為7 ～10cm 作用，分離筋膜、骨膜以充分暴露骨折端，對骨折碎片及血塊進行清理，選擇合適的鋼板放置，使其與患者骨折端貼合，在兩端加壓使用螺釘固定。對鋼板位置進行檢查，若患者復位良好，鋼板位置合適可在鋼板兩端再行螺釘固定。若需要行內(nèi)外側(cè)雙鋼板內(nèi)固定者，則需要在膝關(guān)節(jié)內(nèi)下方另外作切口，直視下復位內(nèi)側(cè)柱骨折并于內(nèi)側(cè)置入鋼板內(nèi)固定，術(shù)后對切口進行生理鹽水沖洗，常規(guī)留置引流管，縫合切口并包扎，術(shù)畢。

觀察組行MIPPO 術(shù)治療：術(shù)前準備方法、患者手術(shù)體位、麻醉方式及消毒方式均與對照組相同，應用對抗牽引支架進行牽引，依靠膝關(guān)節(jié)囊、韌帶及骨膜的牽張力使骨折間接復位，在C 型臂X 線監(jiān)視下明確骨折基本復位后，在膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙作一約4 ～6cm縱行切口，用骨膜剝離子在骨膜外向遠端剝離以形成骨膜外通道，沿通道插入選好的脛骨平臺外側(cè)鋼板，再次用C 臂透視確認鋼板位置合適后依次于骨折遠近端鉆孔后旋入鎖定螺釘固定骨折。若內(nèi)側(cè)柱骨折而需要加用內(nèi)側(cè)鋼板固定時，則于膝關(guān)節(jié)內(nèi)下方作切口，同法置入內(nèi)側(cè)鋼板固定內(nèi)側(cè)柱骨折。對于脛骨平臺粉碎性骨折關(guān)節(jié)面塌陷明顯者，則于骨折線下方5 ～10cm 小腿前外側(cè)作一縱向2 ～4cm 切口，在此切口內(nèi)用直徑約2cm 左右的鉆頭斜向骨折端鉆出骨通道，從髂骨切取大小約2.0×1.5cm 骨塊，將髂骨塊插入骨通道，以膝關(guān)節(jié)股骨髁為模板，輕輕敲擊髂骨塊使其向上頂起塌陷的關(guān)節(jié)面，在C 臂X 光機監(jiān)視下見關(guān)節(jié)面已復位后，再按上述方法置入外側(cè)鋼板或（和）內(nèi)側(cè)鋼板固定骨折，對內(nèi)外髁分離增寬者則必須在植入鋼板前用骨栓或空心加壓螺釘進行加壓以恢復脛骨平臺內(nèi)外側(cè)髁寬度。術(shù)后對切口進行生理鹽水沖洗，放置引流管引流，逐層縫合切口并包扎，術(shù)畢。兩組患者均行6 個月隨訪。

1.3 觀察指標

（1）治療前后為兩組患者進行膝關(guān)節(jié)功能量表（KSS）[6]檢測，該量表中共包括3 個維度內(nèi)容，分別為疼痛評分共50 分，活動度評分共25 分，穩(wěn)定性評分共25 分，總評分為100 分，分值越高說明患者膝關(guān)節(jié)功能恢復越好。（2）統(tǒng)計兩組患者骨折愈合時間及住院時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS17.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（）表示，采用t 檢驗。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)KSS評分比較

治療前兩組患者KSS 評分差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），治療后觀察組患者KSS 評分相較于對照組顯著更高，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表1。

2.2 兩組骨折愈合時間和住院時間比較

觀察組患者骨折愈合時間及住院時間均顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表2。

3 討論

脛骨平臺是人體膝關(guān)節(jié)承重的主要負荷結(jié)構(gòu)，當其發(fā)生粉碎性骨折時可導致患者膝關(guān)節(jié)承重和活動功能受損，若不能及時采取有效的醫(yī)治措施可造成其膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和僵硬情況，還有引發(fā)患者創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的風險，對患者的健康、關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量均造成嚴重的不良影響[7-8]?，F(xiàn)階段臨床中一般以手術(shù)方法對脛骨平臺粉碎性骨折進行治療，常用方法包括切開復位內(nèi)固定術(shù)、鋼板固定聯(lián)合髂骨植骨術(shù)等。

以往傳統(tǒng)的切開復位鋼板內(nèi)固定術(shù)，由于脛骨平臺粉碎性骨折一般伴有血供損傷、軟組織損害及骨質(zhì)受損等情況，由于傳統(tǒng)手術(shù)切口大、出血量多、且由于廣泛剝離軟組織和骨膜，進一步損害骨折端血運，容易出現(xiàn)骨不連和骨折延遲愈合[9]。同時常常因內(nèi)側(cè)柱骨折而需要在內(nèi)側(cè)另作切口并廣泛剝離，容易出現(xiàn)兩個切口之間皮膚壞死、切口感染、脂肪液化、切口不愈合等并發(fā)癥[10-11]。因此其在臨床中的應用越來越少。

表1 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)KSS評分比較（，分）

表1 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)KSS評分比較（，分）

組別 疼痛 活動度 穩(wěn)定性治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P觀察組 32.16±2.15 47.15±1.47 27.602 ＜0.05 15.22±2.43 22.38±1.43 12.178 ＜0.05 15.14±2.25 22.61±1.27 13.865 ＜0.05對照組 33.08±2.13 40.21±2.03 11.621 ＜0.05 15.24±2.45 18.65±2.11 5.057 ＜0.05 15.16±2.24 19.12±1.16 7.528 ＜0.05 t 0.7353 13.2795 0.0278 7.0180 0.0302 9.7309 P ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 兩組骨折愈合時間和住院時間比較

表2 兩組骨折愈合時間和住院時間比較

組別 n 骨折愈合時間（周） 住院時間（d）觀察組 23 14.21±2.65 7.44±2.12對照組 23 20.13±2.68 12.53±2.45 t 7.5329 7.5344 P ＜0.05 ＜0.05

MIPPO 術(shù)較傳統(tǒng)切開復位鋼板內(nèi)固定術(shù)明顯縮短時間，減少術(shù)中出血量，同時對骨折端骨膜血管、骨折端血供損傷更輕微，可改善患者骨折端營養(yǎng)狀況，進而縮短患者骨折愈合時間[12]。同時該術(shù)式中螺釘及鎖釘鋼板之間形成了成角穩(wěn)定性，骨折管內(nèi)固定作用顯著，而且在術(shù)中無需對其骨膜進行直接接觸，因此對患者骨膜血供不會產(chǎn)生不良影響，在用于脛骨平臺粉碎性骨折治療中實施該術(shù)式可發(fā)揮良好的固定和穩(wěn)定作用，還可保護患者局部微循環(huán)、血供，對患者骨折內(nèi)固定及骨折康復均具有良好效果[13-15]。在本次研究中，觀察組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復、骨折愈合效果均優(yōu)于對照組，說明MIPPO 術(shù)在該類型骨折的治療中具有更好的應用價值。

綜上，脛骨平臺粉碎性骨折實施MIPPO 術(shù)治療效果理想，可有效縮短手術(shù)時間，減少出血量，促進患者關(guān)節(jié)功能和肢體功能的恢復，值得在臨床中推廣。