王 立 江少坤

廣州市第十二人民醫(yī)院，廣東廣州 510620

鮑曼不動桿菌是一種非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，生存能力較強，廣泛存在于自然環(huán)境中，也可以在人體某些部位定植，是導(dǎo)致感染的常見條件致病菌之一。尤其在危重患者中引起的呼吸機相關(guān)肺炎和血液感染，造成嚴重后果。近年來隨著抗菌藥物大量應(yīng)用和侵入性診斷檢查廣泛在臨床中應(yīng)用，該菌對常用抗菌藥物的耐藥情況嚴重，鮑曼不動桿菌的多重耐藥菌株，甚至泛耐藥菌株檢出增加，給臨床治療帶來極大困難。由于不同醫(yī)院有各自的醫(yī)療特色和水平，抗菌藥物使用情況不同，鮑曼不動桿菌檢出和細菌耐藥性也有較大差異。本文對我院2015 年1 月～2017 年12月送檢標本分離的鮑曼不動桿菌監(jiān)測和分析，為合理使用抗菌藥物和醫(yī)院感染防控提供重要依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

2015 年1 月～2017 年12 月本院住院患者送檢標本中分離培養(yǎng)的鮑曼不動桿菌（剔除同一患者分離得到的重復(fù)分離菌株）。

1.2 質(zhì)量控制

質(zhì)控菌株：大腸埃希菌ATCC25922 和銅綠假單胞菌ATCC27853，為廣東省臨檢中心提供，實驗室保存。

1.3 細菌鑒定及藥敏試驗

嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》（第3 版）分離培養(yǎng)標本，分離菌株采用法國梅里埃公司的V11EK-2 Compact 全自動細菌鑒定系統(tǒng)及其配套的革蘭陰性桿菌鑒定及藥敏卡，對標本中分離出的鮑曼不動桿菌進行鑒定及藥敏檢測，部分藥敏試驗采用K-B 紙片擴散法進行藥敏確證試驗，紙片為英國Oxide 產(chǎn)品，結(jié)果依據(jù)美國臨床實驗室標準化協(xié)會（CLSI）標準執(zhí)行。

2 結(jié)果

2.1 鮑曼不動桿菌的標本來源分布

2015 年1 月～2017 年12 月，從本院送檢的各種臨床標本中共分離出鮑曼不動桿菌250 株。主要標本來源為痰液，占總數(shù)的75.2%，且連續(xù)三年檢出率排第一位。其次是中段尿，占總數(shù)的15.6%，其它標本的檢出率都＜5%。見圖1。

圖1 2015 ～2017 年鮑曼不動桿菌檢出標本分布

2.2 鮑曼不動桿菌的科室分布

連續(xù)三年呼吸內(nèi)科，神經(jīng)內(nèi)科和ICU 病區(qū)占據(jù)前三位，分別占總分離株的29.6%，19.6%和17.6%。其中呼吸科連續(xù)三年逐年增加，其它科室的每年檢出株數(shù)相對平穩(wěn)。見圖2。

圖2 2015 ～2017 年鮑曼不動桿菌檢出科室分布

2.3 鮑曼不動桿菌藥敏試驗結(jié)果

抗菌藥物耐藥情況比較嚴峻，三年來所有抗菌藥物敏感率均不超過50%，其中頭孢曲松的敏感率三年都＜5%，效果最好的復(fù)方新諾明敏感率也只有40%左右。2016 年抗菌藥物耐藥情況最為嚴重，見圖3。

3 討論

圖3 2015 ～2017 年鮑曼不動桿菌藥物敏感性

鮑曼不動桿菌是臨床常見的條件致病菌，也是引起醫(yī)院內(nèi)感染主要的來源。隨著其檢出率呈上升趨勢，耐藥率也不斷上升，并且出現(xiàn)了大量多重耐藥菌株，給治療帶來極大困擾，因此越來越引起臨床關(guān)注和重視。雖然目前鮑曼不動桿菌感染和耐藥情況嚴重，但是可以采取有效手段進行預(yù)防。根據(jù)國內(nèi)外鮑曼不動桿菌感染診治與防控的策略指導(dǎo)[1-2]，實驗室做好鮑曼不動桿菌的監(jiān)測工作就是重要的措施。通過對本院2015 年1 月～2017 年12 月分離的鮑曼不動桿菌進行監(jiān)測分析，能及時了解鮑曼不動桿菌感染分布情況及耐藥特征。鮑曼不動桿菌可以在人體皮膚與外界相通的腔道定植，而不會引起出現(xiàn)感染癥狀，定植菌也可以轉(zhuǎn)變?yōu)楦腥揪疳t(yī)院內(nèi)感染。我們醫(yī)院的鮑曼不動桿菌主要在痰液和尿液標本中分離出，占了90%以上，這與國內(nèi)報道基本一致[4-5]。呼吸道和泌尿道是人體與外界相通的腔道，這些分離的菌株部分可能是定植菌，國內(nèi)有文獻報道鮑曼不動桿菌在ICU 病區(qū)呼吸道定植率占分離菌株17.22%[6]。因此臨床要及時鑒別感染菌株和定植菌株，相應(yīng)采取治療或干預(yù)措施，避免過度治療。鮑曼不動桿菌在外界生存能力強，耐潮濕、耐干燥，抵抗力強、定期率高，可以在醫(yī)院環(huán)境和物體表面長期存在，可以通過接觸傳播或空氣傳播，造成醫(yī)院內(nèi)感染的爆發(fā)[7-8]。我院分離的鮑曼不動桿菌主要聚集在呼吸內(nèi)科，神經(jīng)內(nèi)科和ICU 病區(qū)，可能與病區(qū)特點相關(guān)。這些科室的住院病人以重癥和老年患者為主，免疫力低下，侵入性治療較多（如氣管插管、深靜脈穿刺、血液透析等）有鮑曼不動桿菌的易感因素和醫(yī)院內(nèi)感染流行高風險[9]。因此這幾個科室在院感防控工作中需重點監(jiān)控，除了做好手衛(wèi)生工作和主動監(jiān)測患者標本外，還應(yīng)對病房環(huán)境取樣進行監(jiān)測，評估醫(yī)院內(nèi)感染的風險，及時采取干預(yù)措施，降低鮑曼不動桿菌引起的的流行爆發(fā)幾率。鮑曼不動桿菌的耐藥機制較多[10]，具有強大的獲得耐藥性，多重耐藥的鮑曼不動桿菌呈世界性流行[11-12]。我院分離的鮑曼不動桿菌對多種抗菌藥物出現(xiàn)不同程度的耐藥，醫(yī)院選用臨床治療鮑曼不動桿菌常規(guī)使用抗菌藥物的敏感率連續(xù)三年均＜50%，其中頭孢曲松的敏感率三年都＜5%，效果最好的復(fù)方新諾明敏感率也只有40%左右，對革蘭陰性桿菌強效的碳青酶烯類（亞胺培南）的敏感率也低于國內(nèi)報道[13]，說明不同醫(yī)院的鮑曼不動桿菌耐藥譜譜有差異，需要有自己醫(yī)院的監(jiān)測數(shù)據(jù)。監(jiān)測的數(shù)據(jù)也表明醫(yī)院鮑曼不動桿菌的耐藥形勢已十分嚴峻，必須引起重視?？咕幬镉昧康脑黾邮羌毦a(chǎn)生耐藥性的主要原因[14]，有文獻報道哌拉西林/他唑巴坦的用量與鮑曼不動桿菌的耐藥率之間存在顯著負相關(guān)性，而對阿米卡星的耐藥率與左氧氟沙星的用量呈負相關(guān)[15]，鮑曼不動桿菌對亞胺培南、美羅培南的耐藥率與碳青霉烯類抗生素的使用強度呈正相關(guān)[16]。因此臨床抗菌藥物的合理使用對降低細菌的耐藥率十分重要。在對醫(yī)院連續(xù)三年的藥敏結(jié)果監(jiān)測中可見，2016 年鮑曼不動桿菌的耐藥情況最為嚴重，經(jīng)過醫(yī)院采取有效措施干預(yù)，加強抗菌藥物合理使用的管理，2017 年鮑曼不動桿菌的耐藥情況有所改善。

總之，我們需要加強對臨床標本分離菌株有效監(jiān)控，可以及時和動態(tài)掌握鮑曼不動桿菌的特點及感染原因，并根據(jù)監(jiān)測數(shù)據(jù)相應(yīng)采取的可行性措施包括進一步規(guī)范抗菌藥物的合理使用、加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生和醫(yī)院環(huán)境監(jiān)測，制定嚴格的隔離消毒制度等，抑制鮑曼不動桿菌的耐藥情況的加劇和降低引起醫(yī)院感染的風險。