王 艷 徐志紅 王 霞

深圳市人民醫(yī)院龍華分院婦科，廣東深圳 518109

宮腔粘連是指由各種原因?qū)е伦訉m內(nèi)膜損傷后，形成粘連從而引發(fā)的疾病。人工流產(chǎn)術(shù)、清宮術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)等子宮腔操作史很容易造成子宮粘連，人工流產(chǎn)及反復(fù)刮宮術(shù)后的幾率最高[1]。宮腔粘連的臨床表現(xiàn)不一，常見的有閉經(jīng)、月經(jīng)過少及不孕等，對(duì)育齡婦女的生育及健康造成很大的影響。宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)是目前治療宮腔粘連最為有效的方式之一，其能在宮腔鏡的幫助下直視粘連組織，使其對(duì)粘連組織的分離更有針對(duì)性和明確性[2]。有關(guān)研究顯示[3]，宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)能有效改善宮腔粘連患者的術(shù)后月經(jīng)量以及宮腔形態(tài)。也有研究顯示[4]，宮腔鏡下宮腔分離術(shù)雖然能使宮腔粘連患者得到改善，但是中重度宮腔粘連患者的妊娠率卻較低。而治療宮腔粘連的最終目的提高患者有效的妊娠率，基于此，本研究探討不同程度宮腔粘連患者術(shù)后妊娠情況，并對(duì)其相關(guān)影響因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取 本 院2015 年1 月～2017 年1 月 收 治的中重度宮腔粘連患者153 例作為研究對(duì)象，年齡22 ～38 歲，平均（28.3±3.6）歲；病程0.3 ～6年，平均（1.75±1.14）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）宮腔鏡檢查確診為宮腔粘連的患者，并根據(jù)美國(guó)生育協(xié)會(huì)（AFS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)分≥5 分者；（2）20 ～ 40 歲，已婚有生育需求；（3）患者自愿加入并有完整的臨床資料及隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重子宮畸形者；（2）內(nèi)分泌明顯異常者；（3）合并其他惡性疾病或全身性疾病者；（4）男方有生殖功能障礙者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行，所有患者均自愿加入并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)，手術(shù)器械選用STORZ 宮腔電切鏡（型號(hào)：26120BA）及其相關(guān)配套設(shè)備，由我院經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師執(zhí)行。術(shù)前進(jìn)行常規(guī)陰道擦洗及全身麻醉，擴(kuò)張宮頸至6.5mm 后，生理鹽水膨?qū)m，置入宮腔鏡來觀察粘連的部位、范圍及程度。使用針狀電極分離粘連組織，游離和保護(hù)殘留子宮內(nèi)膜。然后切除宮腔內(nèi)纖維瘢痕組織，直至顯露宮底部、雙側(cè)宮角，雙側(cè)輸卵管開口可見，形態(tài)大致恢復(fù)正常。

1.2.2 術(shù)后治療方法 對(duì)患者術(shù)后應(yīng)用防粘連屏障、人工周期治療等一系列治療措施，術(shù)后在患者宮腔置入宮內(nèi)節(jié)育器。給予患者口服戊酸雌二醇（拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20030089）2mg，2 次/d，一個(gè)星期后加服地屈孕酮（Abbott Biologicals B.V.，批準(zhǔn)文號(hào)：H20170221）10mg，2 次/d，共服用3 個(gè)周期。

1.2.3 術(shù)后復(fù)查與隨訪 讓患者術(shù)后1 個(gè)月和3個(gè)月后來門診進(jìn)行復(fù)查，觀察和詢問月經(jīng)情況，三個(gè)月后進(jìn)行宮腔鏡二次檢查其再次粘連情況。所有患者進(jìn)行1.2 ～2.5 年的隨訪，詢問并記錄其月經(jīng)情況、妊娠率、分娩方式及分娩并發(fā)癥等。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

（1）參照美國(guó)生育協(xié)會(huì)（AFS）對(duì)宮腔粘連（IUA）的程度進(jìn)行評(píng)分，輕度＜5 分，5 分≤中度≤8 分，8 分＜重度≤12 分；（2）采用WHO 月經(jīng)失血圖[6]對(duì)月經(jīng)量進(jìn)行評(píng)分；（3）術(shù)后12 個(gè)月隨訪妊娠情況，包括自然受孕及其他方式受孕；（4）對(duì)所有患者術(shù)前的臨床資料及術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)狀況、妊娠率、殘留內(nèi)膜面積等資料進(jìn)行記錄并分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者治療前、后的IUA評(píng)分及月經(jīng)量評(píng)分比較

患者治療后的IUA 評(píng)分顯著低于治療前，治療后的月經(jīng)量評(píng)分顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 患者治療前、后的IUA評(píng)分及月經(jīng)量評(píng)分比較（，分）

表1 患者治療前、后的IUA評(píng)分及月經(jīng)量評(píng)分比較（，分）

組別 IUA評(píng)分 月經(jīng)量評(píng)分治療前（n=153） 8.12±2.17 15.37±3.14治療后（n=153） 2.16±1.37 36.45±5.08 t 28.727 43.661 P 0.000 0.000

2.2 術(shù)后妊娠情況

對(duì)患者術(shù)后進(jìn)行1.2 ～2.5 年的隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，153 例患者中有61 例妊娠，妊娠率為39.87%。其中中度宮腔粘連患者的妊娠率為46.74%（43/92），重度宮腔粘連患者的妊娠率為29.51%（18/61）。61 例妊娠者中有32 例成功分娩，活產(chǎn)率為53.33%，早期流產(chǎn)14 例，中期流產(chǎn)5 例，異位妊娠2 例，生活妊娠1 例，妊娠中7 例。32 例成功分娩中有6 例為自然分娩，26 例為剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)率為81.25%。

2.3 對(duì)影響患者術(shù)后妊娠率的相關(guān)因素分析

從單因素分析結(jié)果可以看出，與患者術(shù)后妊娠率有相關(guān)性的有粘連程度、術(shù)后月經(jīng)是否改善、殘留內(nèi)膜面積大小及術(shù)后是否發(fā)生再粘連（P ＜0.05）；年齡、刮宮次數(shù)及是否放置宮頸節(jié)育器不是患者術(shù)后妊娠率的影響因素（P ＞0.05）。見表2。

2.4 影響患者術(shù)后妊娠率的多因素Logistic分析

將表2 中進(jìn)行單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素Logistic 分析發(fā)現(xiàn)，粘連程度、月經(jīng)、殘留內(nèi)膜面積和術(shù)后是否再粘連也是患者術(shù)后妊娠率的獨(dú)立影響因素（P ＜0.05）。見表3。

表2 影響患者術(shù)后妊娠率的單因素分析

表3 影響患者術(shù)后妊娠率的多因素分析

3 討論

宮腔粘連是育齡期女性常見的生殖疾病之一，也是導(dǎo)致女性不孕的重要病因。宮腔粘連患者由于纖維組織生長(zhǎng)過度，導(dǎo)致患者宮腔形態(tài)發(fā)生轉(zhuǎn)變，而不正常的宮腔形態(tài)會(huì)影響子宮正常收縮，干涉精子和卵子的遷移和運(yùn)輸，不僅阻礙精子和卵子的正常結(jié)合，還會(huì)嚴(yán)重影響胎盤種植，進(jìn)而導(dǎo)致患者不孕[7]。劉嘉等[8]研究指出，宮腔粘連會(huì)改變患者正常的宮腔形態(tài)，對(duì)內(nèi)膜進(jìn)行破壞及對(duì)宮腔內(nèi)環(huán)境造成影響，從而導(dǎo)致患者的生育功能下降。宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)是目前治療宮腔粘連最有效的方法之一，但是其對(duì)患者術(shù)后妊娠率的改變不佳，輕度患者術(shù)后妊娠率尚可，而中重度患者的妊娠率卻不盡人意[9]。孫玉菡等[10]研究指出，宮腔粘連患者術(shù)后的總?cè)焉锫始s為44%，活產(chǎn)率約為56%。張慧莉等[11]也指出，中重度宮腔粘連患者妊娠后的流產(chǎn)率及早產(chǎn)率均較高，胎盤異常及異位妊娠的幾率也較大，嚴(yán)重威脅著育齡期女性的生殖健康。本研究中153 例中重度宮腔粘連患者行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)后，有61 例成功妊娠，妊娠率為39.87%，32 例成功分娩，活產(chǎn)率為53.33%，6 例為自然分娩，26 例為剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)率為81.25%，此結(jié)果與文獻(xiàn)研究結(jié)果幾乎一致[12-13]。

本研究結(jié)果顯示，粘連程度、月經(jīng)、殘留內(nèi)膜面積和術(shù)后是否再粘連也是患者術(shù)后妊娠率的獨(dú)立影響因素。粘連程度越深基底層殘存的干細(xì)胞越少，內(nèi)膜很難在短時(shí)期內(nèi)完全再生。從而影響患者的妊娠幾率?；颊咝g(shù)后的月經(jīng)是否正常及月經(jīng)量的多少也反映了內(nèi)膜的功能是否完好，其也是判斷生殖預(yù)后的一項(xiàng)重要指標(biāo)，患者術(shù)后的月經(jīng)改善的越好，妊娠的幾率也就越大。從本研究中看出，殘留內(nèi)膜面積越大，患者術(shù)后妊娠的幾率越高。陳慧娟等[14-15]研究也指出，殘留內(nèi)膜面積不僅是判定患者術(shù)后妊娠率的重要指標(biāo)，其也是內(nèi)膜自行修復(fù)的重要基礎(chǔ)。因此，對(duì)有生育需求的宮腔粘連患者，在分離術(shù)中應(yīng)對(duì)殘留內(nèi)膜格外注意，對(duì)手術(shù)技巧應(yīng)熟練掌握，并防止術(shù)中器械對(duì)內(nèi)膜造成損傷和丟失。本研究還表明，術(shù)后宮腔發(fā)生再粘連的患者妊娠率明顯低于未粘連者，此結(jié)果說明宮腔形態(tài)對(duì)妊娠率的影響很大，宮腔形態(tài)失常對(duì)胚胎著床和發(fā)育均有很大影響。

綜上所述，中重度宮腔粘連患者術(shù)后的妊娠率較低，影響患者妊娠率的主要因素為粘連程度、月經(jīng)、殘留內(nèi)膜面積和術(shù)后是否再粘連。