梁敬柱

[摘要] 目的 探討在多發(fā)肋骨骨折患者中實(shí)施超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯的鎮(zhèn)痛效果。 方法 選取2016年1月～2018年12月我院收治的多發(fā)肋骨骨折患者68例為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為靜脈組和胸椎組，每組34例，靜脈組實(shí)施舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛，胸椎組實(shí)施超聲引導(dǎo)下使用羅哌卡因胸椎旁阻滯，分析兩種方式的鎮(zhèn)痛效果、對(duì)患者血?dú)獾挠绊?、肺功能的影響、?zhèn)痛安全性狀況。 結(jié)果 胸椎組患者用藥30 min后、用藥1 d后、用藥3 d后靜息狀態(tài)時(shí)VAS評(píng)分與靜脈組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。胸椎組患者用藥30 min后、用藥1 d后、用藥3 d后咳嗽狀態(tài)時(shí)VAS評(píng)分低于靜脈組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。胸椎組患者用藥30 min后、用藥3 d后動(dòng)脈血氧分壓及氧合指數(shù)高于靜脈組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;胸椎組患者用藥3 d后動(dòng)脈二氧化碳分壓與靜脈組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。胸椎組患者用藥3 d后第1秒用力呼氣量、用力肺活量高于靜脈組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。胸椎組患者惡心嘔吐、嗜睡發(fā)生率顯著低于靜脈組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 在多發(fā)肋骨骨折患者中實(shí)施超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯的鎮(zhèn)痛效果良好，其在減輕患者咳嗽時(shí)疼痛方面優(yōu)勢(shì)較大，且可改善患者血?dú)?，促進(jìn)肺功能恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 多發(fā)肋骨骨折;超聲;胸椎旁阻滯;鎮(zhèn)痛;安全性;血?dú)?/p>

[中圖分類號(hào)] R614? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）15-0102-04

Comparison of ultrasound-guided thoracic paravertebral block in patients with multiple rib fractures

LIANG Jingzhu

Department of Anesthesiology，Zhongshan People's Hospital in Guangdong Province，Zhongshan? ?528400，China

[Abstract] Objective To investigate the analgesic effect of ultrasound-guided thoracic paravertebral block in patients with multiple rib fractures. Methods A total of 68 patients with multiple rib fractures admitted in our hospital from January 2016 to December 2018 were enrolled. The patients were divided into the venous group and the thoracic vertebrae group according to the random number table， with 34 cases in each group. The venous group was implemented with Sufentanil intravenous self-controlled analgesia， and the thoracic vertebrae group was treated with ropivacaine thoracic paravertebral block under ultrasound guidance. The analgesic effect， blood gas impact， lung function， analgesic safety status of the two ways were analyzed. Results There was no significant difference in the VAS score between the thoracic vertebrae group and the venous group at 30 minutes， 1 day and 3 days after treatment（P>0.05）. The VAS scores of the patients in the thoracic vertebrae group were lower than those in the venous group at 30 minutes， 1 day and 3 days after treatment， and the differences were statistically significant（P<0.05）. At 30 minutes and 3 days after treatment， the arterial oxygen partial pressure and oxygenation index in the thoracic vertebrae group were higher than those in the venous group（P<0.05）. There was no significant difference in arterial carbon dioxide partial pressure between the thoracic vertebrae group and the intravenous group at 3 days after treatment（P>0.05）. In the thoracic vertebrae group， the forced expiratory volume and forced vital capacity in the first second were higher than those in the venous group at 3 days after treatment， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The incidence of nausea， vomiting and lethargy in the thoracic group was significantly lower than that in the venous group（P<0.05）. Conclusion Ultrasound-guided thoracic paravertebral block in patients with multiple rib fractures has a good analgesic effect. It has a great advantage in relieving pain in patients with cough， and can improve blood gas and promote lung function recovery.

[Key words] Multiple rib fracture;Ultrasound;Thoracic paravertebral block;Analgesia;Safety;Blood gas

肋骨骨折是胸廓骨折主要類型，肋骨處于胸部?jī)蓚?cè)，其與胸骨、胸椎相連后組成完整胸廓，在成年人中，肋骨彈性較差，胸部受到外力作用時(shí)，極易發(fā)生骨折[1]。但人體胸腔內(nèi)臟器較多，出現(xiàn)多發(fā)肋骨骨折后，患者易出現(xiàn)明顯創(chuàng)傷性疼痛，從而會(huì)導(dǎo)致呼吸限制，影響胸廓擴(kuò)張及機(jī)體氧合，引起血?dú)庵笜?biāo)變化，嚴(yán)重時(shí)引起呼吸困難、呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命安全[2]。超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯是直接對(duì)胸椎旁間隙用藥的阻滯方式，其可阻滯穿刺側(cè)胸部感覺神經(jīng)、部分交感神經(jīng)，鎮(zhèn)痛效果好[3-4]。為明確超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯在多發(fā)肋骨骨折患者患者中的運(yùn)用效果，本研究對(duì)我院收治的34例多發(fā)肋骨骨折患者在超聲引導(dǎo)下實(shí)施了胸椎旁阻滯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2018年12月我院收治的多發(fā)肋骨骨折患者68例為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為靜脈組和胸椎組，每組34例，靜脈組男20例，女14例;年齡20～74歲，平均（45.4±11.6）歲;骨折原因：車禍致傷16例，高處墜落致傷7例，器械致傷6例;擊打致傷5例;胸椎組男19例，女15例;年齡20～75歲，平均（45.5±11.2）歲;骨折原因：車禍致傷17例，高處墜落致傷7例，器械致傷5例;擊打致傷5例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。此研究經(jīng)患者自愿配合且簽署知情同意書并報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①多發(fā)肋骨骨折者，患者肋骨骨折數(shù)量≥3根;②意識(shí)清晰者;③存在明顯疼痛，且存在不同程度的肺功能障礙，需實(shí)施鎮(zhèn)痛處理者;④年齡≥20歲者;⑤一般資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①麻醉鎮(zhèn)痛藥物使用禁忌者;②胸椎旁阻滯禁忌者;③其他系統(tǒng)及組織嚴(yán)重病變者;④孕期及哺乳者;⑤感知異常、精神障礙、原發(fā)性肺部疾病、血?dú)猱惓Ｕ摺?/p>

1.2 方法

對(duì)所有患者均實(shí)施常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)測(cè)、血?dú)庵笜?biāo)監(jiān)測(cè)等。

對(duì)靜脈組實(shí)施舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛，為患者建立靜脈通道，采用2 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL：50 μg）+100 mL生理鹽水（山東華魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20023428，規(guī)格：100 mL）配置鎮(zhèn)痛液，為患者連接靜脈鎮(zhèn)痛泵，以2 mL/h背景輸注速率，并將鎮(zhèn)痛泵鎖定時(shí)間設(shè)為15 min，指導(dǎo)患者出現(xiàn)明顯疼痛時(shí)進(jìn)行自控鎮(zhèn)痛，2 mL/次。對(duì)胸椎組實(shí)施超聲引導(dǎo)下使用羅哌卡因胸椎旁阻滯，根據(jù)患者出現(xiàn)骨折部位對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性胸椎旁阻滯，指導(dǎo)患者保持患側(cè)在上，在側(cè)臥位下采用胸部X線檢查結(jié)果輔助判定患者實(shí)際骨折部位，對(duì)骨折部位進(jìn)行標(biāo)記，并確定骨折中心區(qū)域，以此確定穿刺點(diǎn)。隨后采用美國(guó)索諾聲公司生產(chǎn)的M-TURBO型彩色超聲診斷儀輔助檢查，探頭頻率為7.5 MHz，對(duì)患者后背中線部位實(shí)施斜軸位掃描，根據(jù)此切面掃描結(jié)果，取德國(guó)貝朗20G穿刺針，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行外側(cè)肋間入路，到達(dá)胸椎旁間隙，若回抽無血無氣，則向胸椎旁間隙緩慢注入0.375%，20 mL羅哌卡因（阿斯利康制藥有限公司，規(guī)格：10 mL：75 mg，0.75%），藥物注射期間通過超聲檢查，保證超聲檢查時(shí)胸膜呈現(xiàn)向下壓低狀況。藥物注射結(jié)束后將針芯取出，置入德國(guó)貝朗提供的24G導(dǎo)管，長(zhǎng)為30 cm，保證置入后導(dǎo)管尖端長(zhǎng)于針尖2～3 cm，建立皮下隧道，對(duì)導(dǎo)管實(shí)施固定處理，并采取敷料覆蓋，為患者連接自控鎮(zhèn)痛泵，采用67 mL羅哌卡因（0.75%）+250 mL生理鹽水配置成鎮(zhèn)痛液，采取5 mL/h背景輸注速率，將鎮(zhèn)痛泵鎖定時(shí)間設(shè)為15 min，自控鎮(zhèn)痛時(shí)單次給藥2 mL/次。

1.3 觀察指標(biāo)

①分析兩種方式的鎮(zhèn)痛效果。使用疼痛視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)價(jià)患者疼痛狀況，在患者靜息和咳嗽兩種狀況下評(píng)價(jià)，總分0～10分，0分無痛，10分為疼痛劇烈，難以忍受，評(píng)分越高疼痛越嚴(yán)重，評(píng)定時(shí)間：用藥前、用藥30 min后、用藥1 d后、用藥3 d后。②分析患者患者血?dú)庾兓癄顩r。評(píng)價(jià)指標(biāo)：動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈二氧化碳分壓、氧合指數(shù)，評(píng)定時(shí)間：用藥前、用藥30 min后、用藥3 d后。③分析患者肺功能變化狀況。評(píng)價(jià)指標(biāo)：第1秒用力呼氣量、用力肺活量，評(píng)定時(shí)間：在患者用藥前、用藥3 d后使用|南京奧邦醫(yī)療科技有限公司提供的肺功能儀測(cè)定。④分析患者的鎮(zhèn)痛安全性狀況。不良反應(yīng)癥狀包括尿潴留、惡心嘔吐、瘙癢、嗜睡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鎮(zhèn)痛效果分析比較

胸椎組、靜脈組患者用藥30 min、1 d、3 d后靜息和咳嗽時(shí)VAS評(píng)分與用藥前組內(nèi)對(duì)比均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。胸椎組患者用藥30 min、1 d、3 d后靜息狀態(tài)時(shí)VAS評(píng)分與靜脈組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。胸椎組患者用藥30 min、1 d、3 d后咳嗽狀態(tài)時(shí)VAS評(píng)分低于靜脈組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者血?dú)庾兓癄顩r分析

胸椎組患者用藥30 min后、用藥3 d后動(dòng)脈血氧分壓及氧合指數(shù)與用藥前組內(nèi)對(duì)比明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），靜脈組患者用藥3 d后動(dòng)脈血氧分壓及氧合指數(shù)與用藥前組內(nèi)對(duì)比明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。胸椎組、靜脈組患者用藥3 d后動(dòng)脈二氧化碳分壓與用藥前組內(nèi)對(duì)比明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

胸椎組患者用藥30 min后、用藥3 d后動(dòng)脈血氧分壓及氧合指數(shù)高于靜脈組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;胸椎組患者用藥3 d后動(dòng)脈二氧化碳分壓與靜脈組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組患者肺功能變化狀況分析

胸椎組、靜脈組患者用藥3 d后第1秒用力呼氣量、用力肺活量與用藥前組內(nèi)對(duì)比明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。胸椎組患者用藥3 d后第1秒用力呼氣量、用力肺活量高于靜脈組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組患者的鎮(zhèn)痛安全性狀況分析

胸椎組患者尿潴留、瘙癢發(fā)生率與靜脈組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。胸椎組患者惡心嘔吐、嗜睡發(fā)生率顯著低于靜脈組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

多發(fā)肋骨骨折患者病灶較多，病情較為嚴(yán)重，患者因創(chuàng)傷影響常出現(xiàn)明顯疼痛，給患者造成極大的身心痛苦，且肋骨部位較為特殊，肋骨骨折后受疼痛影響，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)淺快呼吸，影響肺通氣，且肋骨骨折也會(huì)導(dǎo)致患者胸廓擴(kuò)張受限，進(jìn)一步影響肺活量及殘氣量，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)引起肺部并發(fā)癥的發(fā)生，并影響機(jī)體正常生命活動(dòng)，危及患者生命安全[7-8]。因此在多發(fā)肋骨骨折患者治療期間，安全有效的鎮(zhèn)痛手段必不可少。目前臨床多通過靜脈自控鎮(zhèn)痛方式緩解疼痛，但鎮(zhèn)痛效果仍待提升，且靜脈自控鎮(zhèn)痛時(shí)患者用藥不良反應(yīng)較多，用藥安全性不高。通過鎮(zhèn)痛過程可緩解患者疼痛，從而改善患者呼吸，有助于患者肺通氣狀況恢復(fù)，從而改善肺功能，維持機(jī)體正常生理活動(dòng)[9-10]。以往多實(shí)施靜脈自控鎮(zhèn)痛或硬膜外置管鎮(zhèn)痛兩種方式，但實(shí)施靜脈自控鎮(zhèn)痛時(shí)多使用舒芬太尼鎮(zhèn)痛，由于舒芬太尼屬于阿片類藥物，使用過程中呼吸抑制、胃腸道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，影響用藥安全性，此外，全身用藥時(shí)易出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜狀況，進(jìn)一步增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);硬膜外置管鎮(zhèn)痛時(shí)可影響機(jī)體循環(huán)狀況，會(huì)引起心輸出量下降，影響肺血管收縮及肺分流率，影響血?dú)夥€(wěn)定。此外，硬膜外置管過程操作時(shí)風(fēng)險(xiǎn)也較高，可出現(xiàn)神經(jīng)損傷、椎管內(nèi)血腫等并發(fā)癥，對(duì)出血傾向者也不適用[11-12]。

超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯可直接向胸椎旁間隙注射藥物，定位準(zhǔn)確性高，可避免鄰近組織損傷，由于椎間孔與椎管相通，用藥后藥物可向上下間隙擴(kuò)散，從而對(duì)用藥側(cè)多個(gè)節(jié)段良好的感覺及運(yùn)動(dòng)阻滯效果，鎮(zhèn)痛效果良好[13-15]。此外，該方式鎮(zhèn)痛屬于單側(cè)阻滯，對(duì)交感神經(jīng)、脊神經(jīng)影響較小，因此不影響心血管收縮、肺收縮，實(shí)施安全性高。本研究在超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯中實(shí)施了自控鎮(zhèn)痛，患者可根據(jù)實(shí)際鎮(zhèn)痛需求實(shí)施自主給藥，可達(dá)到良好的持續(xù)鎮(zhèn)痛效果。根據(jù)本研究結(jié)果，兩組患者靜息狀態(tài)鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，但靜脈組患者在咳嗽狀態(tài)時(shí)疼痛評(píng)分出現(xiàn)較大幅度的升高，而胸椎組咳嗽時(shí)升高幅度小，分析原因可能是靜脈用藥導(dǎo)致胸椎部位血藥濃度較低，而咳嗽時(shí)可引起全身反應(yīng)，靜脈鎮(zhèn)痛時(shí)對(duì)全身鎮(zhèn)痛效果不佳，鎮(zhèn)痛程度有限，而胸椎旁阻滯可增加胸椎局部藥物濃度，麻醉藥物可彌散4～6個(gè)節(jié)段，對(duì)胸部鎮(zhèn)痛效果更好。胸椎組患者用藥后血?dú)饧胺喂δ芑謴?fù)狀況優(yōu)于靜脈組，分析原因是胸椎組鎮(zhèn)痛效果更好，更利于患者實(shí)施有效咳嗽，改善通氣狀況，提升氧合，促進(jìn)肺功能恢復(fù)。

綜上所述，在多發(fā)肋骨骨折患者中實(shí)施超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯的鎮(zhèn)痛效果良好，且可改善患者血?dú)?，促進(jìn)肺功能恢復(fù)，值得運(yùn)用。

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