段茜 黃渝瀚 陳玉娟

[摘要]目的：探討Q開關(guān)Nd：YAG 1 064nm激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療黃褐斑臨床療效。方法：選取2015年9月-2018年6月筆者科室治療的120例黃褐斑患者，采用隨機數(shù)字表法分為A組和B組，每組各60例。其中A組采用Q開關(guān)Nd：YAG 1 064nm激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療，B組單獨使用Q開關(guān)Nd：YAG 1 064nm激光進行治療。對比兩組患者治療前后黃褐斑皮損面積及嚴(yán)重程度評分（mMASI）、黑素指數(shù)（MCI）、臨床療效及不良反應(yīng)。結(jié)果：治療前，兩組患者mMASI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后1個月、3個月，A組患者mMASI評分顯著低于B組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療前，兩組患者面部MCI值差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后A組面部MCI值顯著低于B組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;A組臨床治療效果顯著優(yōu)于B組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;A組不良反應(yīng)發(fā)生率（8.33%）與B組（3.33%）比較，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：Q開關(guān)Nd：YAG 1 064nm激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療黃褐斑療效顯著，優(yōu)于單用Q開關(guān)Nd：YAG 1 064nm激光治療。

[關(guān)鍵詞]Nd：YAG 1 064nm激光;氨甲環(huán)酸;黃褐斑;黑素指數(shù);嚴(yán)重程度;療效

[中圖分類號]R758.4+2 ? ?[文獻標(biāo)志碼]A ? ?[文章編號]1008-6455（2019）07-0024-03

Q-switched Nd：YAG Laser Combined with Tranexamic Acid in the Treatment of Chloasma

DUAN Xi1，HUANG Yu-han2，CHEN Yu-juan1，LIU Ying1

（1.Department of Dermatology，the Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College，Nanchong 637000，Sichuan，China;

2.Department of Dermatology，Pengan People's Hospital，Nanchong 637800，Sichuan，China）

Abstract： Objective ?To explore the effect of Q-switched Nd：YAG 1 064nm laser combined with tranexamic acid in the treatment of patients with chloasma. Methods ?From September 2016 to June 2017， 120 patients with chloasma were randomly divided into two groups： group A （n=60） and group B （n=60）. Group A was treated with Q-switched Nd：YAG 1 064nm laser combined with tranexamic acid， and group B was treated with Q-switched Nd：YAG 1 064nm laser alone. Comparison of chloasma area and severity scores（mMASI）， melanin index （MCI）， clinical efficacy and side effects of chloasma area and severity score before and after treatment between the two groups. Results ?Before treatment， the difference of mMASI scores between the two groups was not statistically significant （P>0.05）， the mMASI scores of group A patients were significantly lower than those of group B at 1 month and 3 months after treatment， and the differences were statistically significant（P<0.05）; before treatment， the difference of facial MCI between the two groups was not statistically significant（P>0.05）， after treatment， the MCI score in group A was significantly lower than that in group B （P<0.05）. The clinical treatment effect of group A was better than that of group B （P<0.05）. The incidence of adverse reaction in group A （8.33%） and group B （3.33%） was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion ?The effect of Q-switched Nd：YAG 1 064nm laser combined with tranexamic acid was better than that with Q-switched Nd：YAG 1064nm laser alone.

Key words： Nd：YAG 1 064nm laser; tranexamic acid; chloasma; melanin index; severity; curative effect

臨床上主要通過Q開關(guān)Nd：YAG 1 064nm激光治療黃褐斑，其能夠通過局部形成高溫、高頻能量，促進真皮層黑素顆粒的溶解與吸收，從而治療黃褐斑[1-2]。但長期隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，Q開關(guān)Nd：YAG 1 064nm激光治療后，患者復(fù)發(fā)率仍然較高，治療后面部皮損改善并不理想[3-4]。藥物性輔助治療能夠在黃褐斑的整體治療過程中發(fā)揮重要作用，氨甲環(huán)酸能夠通過模擬生理性的酪氨酸結(jié)構(gòu)，競爭性抑制酪氨酸酶的激活，從而降低體內(nèi)黑素顆粒的合成和釋放，改善真皮層的損傷，達到輔助治療黃褐斑的目的[5]。為指導(dǎo)黃褐斑的治療，本次研究探討了氨甲環(huán)酸聯(lián)合Q開關(guān)Nd：YAG 1 064nm激光治療黃褐斑臨床效果及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 ?資料和方法

1.1 臨床資料：選取2015年9月-2018年6月筆者醫(yī)院皮膚科治療的黃褐斑患者120例，采用隨機數(shù)字表法分為A組和B組，每組各60例。其中A組年齡28～49歲，平均（37.6±6.4）歲，病程1～6年，平均（3.8±1.5）年;雙頰部41例、泛發(fā)型19例。B組年齡27～49歲，平均（37.3±6.9）歲，病程1～8年，平均（4.0±1.9）年，雙頰部44例、泛發(fā)型16例。兩組患者年齡、病程、分型一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①黃褐斑的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《黃褐斑和白癜風(fēng)的診療標(biāo)準(zhǔn)》2010年版的標(biāo)準(zhǔn);②所有患者均為女性;③非絕經(jīng)期者;④黃褐斑位置主要在面頰部、顴部等;⑤本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)并獲得患者本人知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①色素痣;②皮炎及皮膚感染者;③妊娠及哺乳期婦女;④近半年內(nèi)具有使用雌激素相關(guān)藥物及內(nèi)分泌相關(guān)藥物治療者;⑤甲狀腺功能疾病者;⑥近期使用避孕藥物者;⑦結(jié)締組織疾病者;⑧伴有其他類型禁忌證者。

1.3 治療方法：對照組：采用Q開關(guān)Nd：YAG 1 064nm激光治療，每周1次，連續(xù)治療10次，10周為1個療程。治療過程中，激光手柄垂直于皮膚平面，連續(xù)操作至皮膚局部紅斑，局部皮膚溫度在38℃左右，治療后冰敷直至皮膚表面無明顯燒灼感;觀察組：在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合氨甲環(huán)酸（國藥準(zhǔn)字J20140118，重慶藥友制藥有限責(zé)任公司）口服治療（0.5g/次，1次/d），連續(xù)治療10周。

1.4 觀察指標(biāo)及評價方法：對比兩組患者治療前、治療結(jié)束后1個月、3個月的黃褐斑皮損面積及嚴(yán)重程度評分（mMASI）、黑素指數(shù)（MCI），觀察臨床療效及不良反應(yīng)。mMASI評分主要包括額區(qū)、左顴頰區(qū)、右顴頰區(qū)和頦部，分別從色斑面積、色斑的顏色深度，額區(qū)、左顴頰區(qū)、右顴頰區(qū)、頦部4個區(qū)域分別約占面部面積的30%、30%、30%、10%，后根據(jù)公式進行評分計算。

臨床療效評價依據(jù)《黃褐斑的臨床診斷和療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》：治愈：肉眼可見的黃褐斑面積減少≥90%，色素沉著基本消失;顯效：肉眼可見的黃褐斑面積減少60%～90%，色素沉著明顯變淡;有效：肉眼可見的黃褐斑面積減少30%～60%，色素沉著變淡;無效：肉眼可見的黃褐斑面積減少不足30%，色素沉著無變化。在治療前后，采用皮膚多功能測量儀器VISIA皮膚檢測分析系統(tǒng)（美國Canfield公司）測試皮膚固定部位，檢測MCI值，每個部位檢測3次，取平均值，并選擇頸部皮膚作為良性對照。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：計量數(shù)據(jù)采用（x?±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗;P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義，統(tǒng)計學(xué)軟件采用SPSS 16.0版本。

2 ?結(jié)果

2.1 治療前后mMASI評分比較：治療前兩組患者mMASI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后1個月、3個月，A組患者mMASI評分顯著低于B組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 治療前后MCI值比較：治療前兩組患者面部MCI值差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后1個月、3個月，A組患者面部MCI值顯著低于B組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 臨床療效比較：A組患者臨床治療效果顯著優(yōu)于B組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率比較：兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 ?討論

皮膚的氧化應(yīng)激性損傷或真皮層的炎癥性反應(yīng)均能夠促進黃褐斑的發(fā)生。在長期紫外線照射或防護不佳的人群中，黃褐斑的發(fā)生率可進一步升高[6]。長期研究發(fā)現(xiàn)，黃褐斑的病情進展率可超過15%以上，未經(jīng)治療的黃褐斑患者，其遠(yuǎn)期嚴(yán)重面部皮損的發(fā)生風(fēng)險也明顯上升[7]。Q開關(guān)Nd：YAG 1 064nm激光作為物理性的治療方式，具有損傷小、無出血、直達真皮層的特點，能夠通過選擇性光熱效應(yīng)和光機械效應(yīng)，促進黑素細(xì)胞的溶解，進而使巨噬細(xì)胞吞噬細(xì)胞殘留的碎片。但部分單中心的臨床分析研究發(fā)現(xiàn)，黃褐斑患者采用Q開關(guān)Nd：YAG 1 064nm激光治療后，病情緩解率不足35%，治療后黃褐斑面積及嚴(yán)重程度評分（mMASI）、黑素指數(shù)（MCI）等評分仍然較高[8-9]?？诜幬锬軌蜉o助物理性治療，從而在降低疾病復(fù)發(fā)率、提高物理治療效果方面發(fā)揮作用。氨甲環(huán)酸不僅能夠發(fā)揮抗纖維蛋白溶解作用，同時還能夠通過競爭性抑制酪氨酸酶的激活，模擬羥基末端結(jié)構(gòu)，進而影響酪氨酸與酶的結(jié)合，抑制黑色素顆粒的合成。相關(guān)研究還認(rèn)為，氨甲環(huán)酸能夠通過改善真皮層細(xì)胞的新生能力，促進局部皮損的修復(fù)[10]。部分研究者探討了氨甲環(huán)酸治療黃褐斑的臨床效果，認(rèn)為氨甲環(huán)酸能夠顯著提高黃褐斑臨床治療總體有效率[11]，但對于治療后mMASI、MCI的分析研究不足。

mMASI是評估黃褐斑患者皮膚損傷嚴(yán)重程度的指標(biāo)，聯(lián)合治療后發(fā)現(xiàn)，觀察組mMASI明顯低于對照組，差異統(tǒng)計學(xué)意義，提示在激光治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合氨甲環(huán)酸，能夠進一步促進局部損傷皮膚的修復(fù)，從而改善皮膚損傷嚴(yán)重程度。分析原因，考慮可能與氨甲環(huán)酸藥理性作用機理有關(guān)[12-13]：①氨甲環(huán)酸能夠通過促進局部真皮層皮膚損傷部位的抗凝系統(tǒng)激活，進而避免持續(xù)性的局部微小出血導(dǎo)致瘢痕組織的形成;②氨甲環(huán)酸還能夠通過抑制酪氨酸羥化酶或者酪氨酸激酶的激活，進而避免黑素顆粒的形成。趙欣欣等[14]研究也發(fā)現(xiàn)，氨甲環(huán)酸聯(lián)合激光治療后，黃褐斑患者的局部mMASI平均減少40%以上，在治療周期較長或者氨甲環(huán)酸治療時機較早的患者中，其相關(guān)皮膚損傷評分改善更為顯著。面部MCI值是評估黃褐斑患者皮膚色素改變的指標(biāo)，觀察組治療后MCI值顯著下降，提示激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療對色素沉積有改善作用，這主要由于氨甲環(huán)酸中含有胺甲基環(huán)乙烷丁酸，能夠通過與氨甲環(huán)酸代酪氨酸的結(jié)合，進而降低黑素細(xì)胞的線粒體活性，從而改善面部色素。觀察組治療后，臨床效果明顯高于對照組，進一步提示了氨甲環(huán)酸聯(lián)合治療的價值，臨床上對于單純激光治療效果不佳者，可以考慮聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療，進一步提高疾病的治療總體有效率。最后本次研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療后不良反應(yīng)發(fā)生率雖有所上升，但無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，提示了聯(lián)合治療的臨床安全性。

綜上所述，Q開關(guān)Nd：YAG 1 064nm激光結(jié)合氨甲環(huán)酸治療黃褐斑，能夠顯著改善mMASI、MCI評分，提高臨床治療效果，安全性較為可靠。

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[收稿日期]2018-10-09

本文引用格式：段茜，黃渝瀚，陳玉娟，等.應(yīng)用Q開關(guān)Nd：YAG激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療黃褐斑[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（7）：24-26.