沈琪 公美華 楊大平

[摘要]由于亞洲人的外貌具有特征性：中面部骨骼寬扁，加之顴脂肪墊松弛下垂導(dǎo)致中面部逐漸扁平，所以幾乎很少有專門為亞洲患者設(shè)計的面部提升手術(shù)，因為很難達(dá)到令人滿意的手術(shù)效果。而高位淺表肌肉腱膜系統(tǒng)（High superficial musculoaponeurotic system，High-SMAS）面部提升術(shù)聯(lián)合手指輔助顴脂肪墊抬高（Finger-Assisted Malar Elevation，F(xiàn)AME）技術(shù)不僅可以改善中面部老化，恢復(fù)中面部立體度，還可以改善下面部的老化問題，將這兩種技術(shù)結(jié)合在一起，專門解決亞洲人種面部老化問題。本文就高位SMAS聯(lián)合FAME技術(shù)在面部年輕化中的應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

[關(guān)鍵詞]面部老化;高位淺表肌肉腱膜系統(tǒng);手指輔助顴脂肪墊抬高技術(shù);面部年輕化;鼻唇溝;顴脂肪墊

[中圖分類號]R622 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A ? ?[文章編號]1008-6455（2019）07-0163-03

Research Progress of High Position SMAS and FAME Technology in Facial Rejuvenation

SHEN Qi， GONG Mei-hua，YANG Da-ping

（Department of Plastic and Cosmetic，the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University，Harbin 150086，Heilongjiang，China）

Abstract： Because the appearance of Asians is characteristic： the flat and flat bones in the middle face and the looseness of the fat pad make the middle face gradually flatten， there are very few facial lifting exercises specially designed for Asian patients because it is difficult to achieve satisfactory results. High-fidelity musculoaponeurotic system （High-SMAS） facial lifting combined with Finger-Assisted Malar Elevation （FAME） technology can not only improve the facial aging， but also restore the middle face. We combine these technologies to specifically address the ageing of Asians. In this paper， the application progress of high order SMAS combined FAME technology in facial rejuvenation is summarized as follows.

Key words： facial aging;high superficial musculoaponeurotic system; finger-assisted malar elevation; facial rejuvenation; nasolabial fold; malar fat pad

面部老化是人體衰老表現(xiàn)于外部的直接結(jié)果，臨床上有很多解決面部老化的手術(shù)方式，但由于亞洲人的外貌特征，所以幾乎很少有為亞洲患者專門設(shè)計的面部提升手術(shù)[1]。自20世紀(jì)90年代以來，單獨使用SMAS技術(shù)會造成面部不和諧，并且也沒有解決中面部的老化問題[2]。傳統(tǒng)的SMAS手術(shù)對于治療下頜緣軟組織松垂是有效的，但這一手術(shù)方式一直受到質(zhì)疑，因為它沒有適當(dāng)?shù)靥嵘E脂肪墊和解決鼻唇溝凹陷等問題。Aston介紹了一種稱為“手指輔助顴脂肪墊抬高”（FAME）的手術(shù)，它解決了中面部問題[3]。應(yīng)用FAME技術(shù)可以解剖復(fù)位顴脂肪墊，以改善面中部提升效果。該技術(shù)描述了將顴脂肪墊與其下方的SMAS剝離，以便可以使其重新復(fù)位。此方法之前已與SMAS技術(shù)結(jié)合使用，本文就其兩種技術(shù)在面部年輕化中的應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

1 ?面部老化的特點

面部老化是骨骼、肌肉、脂肪和皮膚在重力作用下失去平衡而出現(xiàn)的征象，進(jìn)一步是面部軟組織的容積、形狀、位置和穩(wěn)定性改變。面部老化與面部皮膚、皮下脂肪、SMAS、深部筋膜及韌帶、神經(jīng)肌肉的活動甚至面部骨性結(jié)構(gòu)均有密切關(guān)系，其中SMAS層作為在特定區(qū)域的皮膚與骨性結(jié)構(gòu)之間的連接，為其軟組織提供支撐，因而在面部老化過程中扮演了極其重要的角色[4]。中面部、下面部和頸部結(jié)構(gòu)的解剖學(xué)改變，可以看作是組織的不同方向移位和解剖平面下降。復(fù)位這些結(jié)構(gòu)的變化是面部年輕化手術(shù)的主要目標(biāo)。盡管已有許多年輕化手術(shù)方法，但大多數(shù)手術(shù)都是關(guān)注SMAS的移動和懸吊。而面部老化應(yīng)該被看作全局過程而不是分段過程，應(yīng)該將面部老化過程看作一個整體而不是局部[3]。面部老化發(fā)生在面部的每個結(jié)構(gòu)，因此治療也應(yīng)該個體化。

2 ?面部年輕化手術(shù)的發(fā)展

面部提升術(shù)發(fā)展過程大致分為三代除皺術(shù)：第一代除皺術(shù)，單純進(jìn)行皮下分離，未處理深部組織，術(shù)后遠(yuǎn)期效果難以維持;第二代除皺術(shù)，對SMAS筋膜進(jìn)行剝離等處理，增加SMAS筋膜張力，將下垂的面部軟組織重新恢復(fù)到解剖位置，但此種術(shù)式不能很好地解決鼻唇溝、眶周衰老等問題[5];第三代除皺術(shù)，處理骨膜及面部復(fù)合層次，剝離層次較深，創(chuàng)傷較大，技術(shù)復(fù)雜，容易出現(xiàn)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，且術(shù)后恢復(fù)時間較長。

隨著對面部解剖結(jié)構(gòu)了解的不斷深入，面部提升技術(shù)不斷改進(jìn)、發(fā)展，出現(xiàn)了小切口、微切口及內(nèi)窺鏡除皺術(shù)等術(shù)式。內(nèi)窺鏡技術(shù)是一種依賴于儀器設(shè)備的技術(shù)，具有準(zhǔn)確性。隨著20世紀(jì)90年代內(nèi)窺鏡面部手術(shù)方法的出現(xiàn)，內(nèi)窺鏡已經(jīng)使外科醫(yī)生能夠解決許多美學(xué)問題的同時，避免了傳統(tǒng)手術(shù)的并發(fā)癥[6]。

與傳統(tǒng)手術(shù)相比，埋線提升除皺術(shù)是一種微創(chuàng)治療的方法，具有侵入性小、無縫線、手術(shù)時間短、并發(fā)癥少且恢復(fù)時間短等優(yōu)點。埋線提升除皺術(shù)因為其微創(chuàng)、不良反應(yīng)少而備受患者喜愛，為面部年輕化治療領(lǐng)域增加了新方法。但該手術(shù)的適用范圍有一定的局限性，對于動態(tài)皺紋、全面部萎縮的矯正及嚴(yán)重鼻唇溝的徹底改善仍有不足[7]。對于年齡較大、皮膚質(zhì)地較差的患者，埋線提升除皺術(shù)可能效果不佳[8]。為了恢復(fù)組織容積，最常使用注射填充物或脂肪移植。注射物最常見即為透明質(zhì)酸，注射透明質(zhì)酸可以增加組織容積，改善容量缺失，但此方法需要長期進(jìn)行，透明質(zhì)酸被人體吸收后面部又回復(fù)到最初老化狀態(tài)。脂肪移植較透明質(zhì)酸注射的好處在于脂肪組織可以成活，成活之后無需反復(fù)注射，效果持久穩(wěn)定。但有些患者一次脂肪移植未必達(dá)到滿意的效果，需要反復(fù)多次，而透明質(zhì)酸注射效果立竿見影，注射之后即可達(dá)到填充目的?？勺⑸湮锾畛涞牟l(fā)癥也并不少見，有文章表明：從填充劑類型來看，自體脂肪注射引起失明的病例最多，其次是透明質(zhì)酸[9]。對于衰老初期出現(xiàn)的動態(tài)性褶皺、表情紋，肉毒毒素則是最佳治療手段[10-11]。

3 ?高位SMAS聯(lián)合FAME技術(shù)在面部年輕化中的原理

面部提升術(shù)最主要的目的是通過重新復(fù)位面部軟組織，使其回到其解剖位置，以此來減少衰老帶來的影響。該手術(shù)方式為沿著顳部發(fā)際線，耳屏邊緣和枕部發(fā)際線切開并剝離皮膚。沿著顴弓的上緣在SMAS上做橫切口，并繼續(xù)向前傾斜剝離以防止“狗耳”出現(xiàn)。在耳前皮膚切口前1cm處做一個垂直切口，并在此繼續(xù)向下剝離至胸鎖乳突肌的前緣，要精細(xì)剝離避免對顴弓的顳神經(jīng)分支造成傷害。在SMAS的前部和下部，SMAS分別與眼輪匝肌和頸闊肌相連，需要將其進(jìn)行剝離，并包含于剝離的SMAS瓣中。小心松解顴骨和咬肌上部的支持韌帶，防止損傷面神經(jīng)分支。通過眼輪匝肌和顴弓之間的顴前間隙進(jìn)行顴脂肪墊的手指分離。以類似的方式，在頸闊肌和咬肌筋膜之間對下頜韌帶進(jìn)行手指分離，然后將SMAS瓣推到平行于顴骨肌肉的長軸并將其帶到原始SMAS切口的邊緣，切除多余的組織。耳前SMAS瓣在耳后轉(zhuǎn)移并固定在乳突筋膜上。切除多余皮膚后，進(jìn)行無張力縫合[1，3，6，12-13]。

4 ?高位SMAS聯(lián)合FAME技術(shù)在面部年輕化中的優(yōu)勢

自從Mitz和Peyronie于1976年對SMAS進(jìn)行描述以來，包括SMAS的面部提升手術(shù)已成為面部年輕化的可靠手術(shù)方式。面部皮膚和SMAS筋膜老化速度及方向不同，僅使用皮下面部提升或復(fù)合技術(shù)通常不可能對每層組織進(jìn)行最佳處理。SMAS懸吊的方向及力度不同于皮膚，可以避免皮膚張力過大，出現(xiàn)一些如瘢痕增生、皮瓣回縮、耳部畸形、耳垂位置不正、皮瓣缺血和外觀不自然等并發(fā)癥[14]。通過SMAS提升面部組織、恢復(fù)面部輪廓可以避免僅進(jìn)行皮膚提升導(dǎo)致的相關(guān)問題，因為皮膚不能提供有效且持久的支撐。如果不把張力從皮膚轉(zhuǎn)移到SMAS和頸闊肌，那么術(shù)后面部就會呈現(xiàn)不自然的外觀[14]。然而，傳統(tǒng)的下面部SMAS不涉及中面部以及口周和眶下區(qū)域的組織，不能改善中面部、眶周及口周的老化問題。然而，高位SMAS分離范圍在顴弓以上，懸吊方向垂直，能夠充分懸吊固定移位松弛的面部深筋膜系統(tǒng)，術(shù)后效果持久，表情自然，克服了這個問題，呈現(xiàn)出更好的面部年輕化效果。

顴脂肪墊是面中部輪廓流暢、美觀的重要組成部分，其主要功能是保護(hù)上頜竇的薄骨層。隨著衰老的進(jìn)展，重力作用于面部軟組織，這使得它們易于發(fā)生老化松弛，通過顴脂肪墊在內(nèi)側(cè)和尾側(cè)方向上的位移來表現(xiàn)。年輕時，面部支持韌帶可以支撐軟組織在正常解剖位置，抵抗重力變化。隨著年齡增長，顴韌帶支撐的喪失導(dǎo)致顴骨脂肪墊的下降，鼻唇溝突出。鼻唇溝位于面部的中央?yún)^(qū)域，老化使皮膚和顴脂肪墊在該區(qū)域滑動和堆積，并與其他因素一起，如支持韌帶的松弛和個人的個體特征，導(dǎo)致鼻唇溝深度增加。FAME技術(shù)對于顴脂肪墊的解剖復(fù)位，是有效改善顴脂肪墊下垂的有效方法。

SMAS對手指輔助顴脂肪墊抬高技術(shù)來說是自然且安全的平面。它還可使鼻唇溝、SMAS和多余皮膚重新復(fù)位，最主要的優(yōu)點是將顴脂肪墊重新定位到其解剖位置。在治療由衰老引起的特定畸形之后，許多外科醫(yī)生已經(jīng)設(shè)計了不同的方法來矯正顴突低平和明顯的鼻唇溝，從面部植入物到SMAS瓣。然而，外科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)導(dǎo)致老化的解剖變化選擇能夠產(chǎn)生更自然和持久效果的術(shù)式。一旦明確病因并且糾正，就更容易達(dá)到更好的結(jié)果。這種手指操作的優(yōu)點如下：①設(shè)施簡單、安全;②通過這個易于解剖的平面，沒有損傷血管或神經(jīng)的風(fēng)險;③面部和顴骨輪廓恢復(fù)自然。高位SMAS技術(shù)將眼輪匝肌及顴脂肪墊作為復(fù)合體進(jìn)行懸吊，可以解決眶下及顴突區(qū)組織下垂的問題，并能改善鼻唇溝的過度褶皺。同時，根據(jù)患者要求進(jìn)行眼輪匝肌外緣懸吊，重塑眶周形態(tài)，矯正眼角下垂問題[15]。它的主要優(yōu)點—恢復(fù)顴骨輪廓和中面部三分之一，因為其簡單性和安全性，使其成為面部年輕化手術(shù)中具有吸引力的手術(shù)方案[16]。

5 ?高位SMAS聯(lián)合FAME技術(shù)在面部年輕化中的不足

1993年，Owsley描述了顴脂肪墊和顴脂肪墊下方的解剖平面，手術(shù)技術(shù)包括用剪刀對眼輪匝肌纖維進(jìn)行解剖，直到前上頜骨，此時用食指在顴脂肪墊上沿著鼻翼與臉頰連接處進(jìn)行鈍性分離，在鼻唇溝下方分離到眼輪匝肌，從而釋放顴脂肪墊。盡管描述了手指的操作，但沒有描述鈍性解剖的確切起點[16]。為了使該過程標(biāo)準(zhǔn)化，鈍性解剖的起點被定義為眼輪匝肌的下部纖維與顴骨和臉頰之間的部位。在這項研究中，可以觀察到面神經(jīng)的顴支和頰支在SMAS脂肪中出現(xiàn)，并且顴神經(jīng)的末端分支支配口角提肌、眼輪匝肌和顴骨肌。正如解剖學(xué)解剖所證實的那樣，在顴脂肪墊移動過程中，如果對SMAS和眼輪匝肌進(jìn)行淺層分離，則面神經(jīng)分支受傷的風(fēng)險微不足道。