何曉蘭，蔡蕾，周雪玲

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院胃腸外科，廣東廣州，510630）

直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，約占大腸癌總發(fā)病率的60%～70%［1］。手術(shù)是其主要根治方法，術(shù)后如何快速康復(fù)是亟待解決的問題。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指優(yōu)化圍手術(shù)期的處理，來(lái)減少應(yīng)激、減少術(shù)后并發(fā)癥，加速患者的恢復(fù)，并縮短住院時(shí)間［2］。加速康復(fù)外科理念在直腸癌手術(shù)患者術(shù)后處理的重點(diǎn)內(nèi)容主要包括3 方面:有效的止痛、早期下床活動(dòng)及早期飲水進(jìn)食［3］。術(shù)后早期下床活動(dòng)能促進(jìn)腸蠕動(dòng)、肛門排氣，是快速康復(fù)外科理論的核心內(nèi)容之一。中國(guó)加速康復(fù)外科圍手術(shù)期專家共識(shí)（2016）［4］中提倡患者從術(shù)后1d 開始下床活動(dòng)并完成每日制定的活動(dòng)目標(biāo)，但并未提到如何活動(dòng)以及具體的活動(dòng)量。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)活動(dòng)量研究常用工具是電子計(jì)步器，主要研究對(duì)象是肥胖人群、久坐人群、慢性病人群等［5］，逐步擴(kuò)展到各種手術(shù)后患者，但缺少直腸癌術(shù)后患者下床活動(dòng)量及活動(dòng)形式的研究。本研究將直腸癌患者術(shù)后下床活動(dòng)量化并引導(dǎo)患者早期下床活動(dòng)，取得較好效果，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年9月-2018年9月在本院胃腸外科行腹腔鏡直腸前切除手術(shù)的患者作為研究對(duì)象。將患者按照入院的先后順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各43 例，并分別安置在護(hù)士站的兩側(cè)病房。試驗(yàn)組患者男28 例，女15 例，年齡24～71 歲，平均（57.18±4.24）歲。文化程度:文化程度小學(xué)及以下9 例，中學(xué)17 例，大專14 例，本科及以上3 例。直腸癌分期［6］:Ⅰ期1例，Ⅱ期2 例，Ⅲ期28 例，Ⅳ期12 例。術(shù)后疼痛程度［7］:輕度27 例，中度14 例，重度2 例。對(duì)照組患者男27 例，女16 例，年齡26～69 歲，平均（56.21±3.97）歲。文化程度小學(xué)及以下14 例，中學(xué)18 例，大專6 例，本科及以上5 例。直腸癌分期［6］:Ⅰ期2例，Ⅱ期4 例，Ⅲ24 例，Ⅳ期13 例。術(shù)后疼痛程度［7］:輕度26 例，中度16 例，重度1 例。兩組患者年齡、性別、文化程度、直腸癌分期及術(shù)后疼痛比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前經(jīng)病理診斷或腸鏡檢查等確診直腸癌；②術(shù)前能行走，無(wú)活動(dòng)障礙；③無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎等器官功能障礙；④術(shù)前未接受新輔助放化療，術(shù)前無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良，體質(zhì)量指數(shù)＞18.5kg/m2；⑤年齡18～70 歲，初中以上文化程度，知情并同意參與。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有骨折、關(guān)節(jié)病變而影響正常活動(dòng)者；②姑息性手術(shù)；③術(shù)后有腸造口；④非急診手術(shù)患者。剔除標(biāo)準(zhǔn):3d 內(nèi)有1d 未進(jìn)行活動(dòng)的患者，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如心力衰竭、嚴(yán)重肺部感染。

1.3 方法

兩組患者均由相同的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行手術(shù)，圍手術(shù)期處理方法均按照ERAS 標(biāo)準(zhǔn)，常規(guī)術(shù)后早期活動(dòng)宣教，每2h 翻身、拍背1 次。生命體征穩(wěn)定后，抬高床頭30°，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，首次由護(hù)士協(xié)助執(zhí)行。兩組患者均于手術(shù)當(dāng)天回到病房于腳踝處佩戴無(wú)線智能手環(huán)，為減少測(cè)量誤差，3d 內(nèi)不取下，手環(huán)防水，可進(jìn)行常規(guī)的生活護(hù)理。活動(dòng)前需要評(píng)估，內(nèi)容包括:①意識(shí)清楚，血壓、心率穩(wěn)定，疼痛（numerical rating scale，NRS）評(píng)分［7］≤3 分，引流管處無(wú)滲血，肌力達(dá)到三級(jí)；②術(shù)后均溫水足浴，每天2 次，咀嚼口香糖每天3 次，每次10min。③協(xié)助患者在床邊坐起5min，無(wú)眩暈、惡心、心悸主訴后，再協(xié)助患者站立1～3min，囑做深呼吸，并使軀體逐漸挺直；④觀察有無(wú)直立不耐受，無(wú)不適后，再協(xié)助患者行走。由管床護(hù)士及家屬陪同，活動(dòng)過程中，當(dāng)患者自覺有心慌、頭暈等癥狀時(shí)要及時(shí)終止活動(dòng)，并確?；颊呋顒?dòng)的安全性，預(yù)防下床活動(dòng)產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后第4 天由管床護(hù)士收回手環(huán)。

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組采用常規(guī)活動(dòng)方案:鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，要求術(shù)后24h 內(nèi)要完成首次下床活動(dòng)；一日活動(dòng)分為2～3 次進(jìn)行，活動(dòng)是根據(jù)患者自愿原則，由責(zé)任護(hù)士完成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后下床活動(dòng)；護(hù)士做好活動(dòng)相關(guān)情況記錄。

1.3.2 試驗(yàn)組 試驗(yàn)組采用量化活動(dòng)方案干預(yù)。從手術(shù)室返回病房由被動(dòng)活動(dòng)到主動(dòng)活動(dòng)過渡，將活動(dòng)時(shí)間及量具體化、個(gè)體化，推行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)活動(dòng)內(nèi)容、活動(dòng)量指導(dǎo)。通過查閱文獻(xiàn)［8-11］，結(jié)合患者的耐受情況及醫(yī)生、護(hù)士的經(jīng)驗(yàn)，給試驗(yàn)組患者設(shè)立術(shù)后第1、2、3 天的活動(dòng)距離分別為100m、300m、500 m。術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)發(fā)放量化活動(dòng)手冊(cè)，告知患者術(shù)后活動(dòng)計(jì)劃，活動(dòng)中如果無(wú)不適，可適當(dāng)增加步行的距離；術(shù)后6h 采用早期下床活動(dòng)評(píng)估量表評(píng)估患者是否適合早期下床活動(dòng)，由管床護(hù)士完成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。術(shù)后8～24h 進(jìn)行首次下床活動(dòng)，由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)進(jìn)行早期下床活動(dòng)，每次活動(dòng)的時(shí)長(zhǎng)為5～10min；術(shù)后第1 天活動(dòng)時(shí)間分別為7:30am、14:30pm，術(shù)后第2 天的活動(dòng)時(shí)間為7:30am、14:30pm、20:30pm，術(shù)后第3 天的活動(dòng)時(shí)間為7:30am、10:30am、14:30pm、20:30pm ，活動(dòng)時(shí)間點(diǎn)均為患者進(jìn)食后半小時(shí)及睡前，適合鍛煉，可因人而異、因地制宜；對(duì)術(shù)后活動(dòng)無(wú)法耐受該時(shí)間段活動(dòng)量的患者，適當(dāng)減少每次活動(dòng)量，增加活動(dòng)頻次，依次遞增活動(dòng)量，一天內(nèi)盡可能達(dá)到目標(biāo)活動(dòng)總量。

通過無(wú)線網(wǎng)絡(luò)將智能手環(huán)信息同步研究者手機(jī)APP，護(hù)士可在活動(dòng)過程中實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、連續(xù)查看患者活動(dòng)情況。管床護(hù)士每日18:00pm 前將患者信息同步到APP 上，考察患者活動(dòng)完成情況，未完成部分督促試驗(yàn)組患者睡前繼續(xù)完成；每日3 個(gè)班次依次輪回監(jiān)督。研究者次日上午查房前通過APP 查看并記錄前1d 活動(dòng)總步數(shù)及距離，將活動(dòng)相關(guān)情況記錄在直腸癌患者的早期下床活動(dòng)記錄表中。查房時(shí)由護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)患者情況對(duì)活動(dòng)進(jìn)度進(jìn)行整體評(píng)估，責(zé)任護(hù)士對(duì)當(dāng)日需要活動(dòng)的內(nèi)容進(jìn)行持續(xù)性指導(dǎo)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 患者活動(dòng)總步數(shù)及活動(dòng)總距離

1.4.2 患者康復(fù)情況 患者首次聽到腸鳴音及首次肛門排氣的時(shí)間（由管床醫(yī)生聽腸鳴音，每4h一次，由患者及家屬報(bào)告首次肛門排氣時(shí)間）；術(shù)后住院時(shí)間；住院總費(fèi)用圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率（壓瘡、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、腸梗阻）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布計(jì)量資料用±s 表示，比較采用成組t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者活動(dòng)總步數(shù)及活動(dòng)總距離

兩組患者活動(dòng)總步數(shù)及活動(dòng)總距離比較見表1。由表1可見，試驗(yàn)組患者術(shù)后3d 活動(dòng)總步數(shù)、活動(dòng)總距離多于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。

表1 兩組患者活動(dòng)總步數(shù)及活動(dòng)總距離（±s）

表1 兩組患者活動(dòng)總步數(shù)及活動(dòng)總距離（±s）

組別試驗(yàn)組對(duì)照組n 43 43 t p活動(dòng)總步數(shù)（步）2526.00±798.00 1704.00±507.00 5.70<0.01活動(dòng)總距離（m）1124.70±278.80 867.50±362.40 3.69<0.01

2.2 兩組患者康復(fù)情況比較

兩組患者康復(fù)情況比較見表2。由表2可見，試驗(yàn)組患者首次腸鳴音時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間均早于對(duì)照組，試驗(yàn)組患者術(shù)后住院時(shí)間、住院總費(fèi)用和并發(fā)癥發(fā)生率均少于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

3 討論

3.1 直腸癌患者術(shù)后下床活動(dòng)量化的必要性分析

研究顯示［12］，早期下床活動(dòng)是安全可行的；術(shù)后早期活動(dòng)，能保持身體各系統(tǒng)代謝增加，加速胃腸功能的恢復(fù)，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)吸收及傷口的愈合。但如何有計(jì)劃地活動(dòng)及如何指導(dǎo)仍有待探討和標(biāo)準(zhǔn)化［13］。什么時(shí)間下床活動(dòng)、如何活動(dòng)、活動(dòng)量是多少等問題無(wú)論是傳統(tǒng)臨床實(shí)踐還是加速康復(fù)外科理念中，尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的早期下床活動(dòng)量化方案。研究報(bào)道［14］，患者對(duì)早期下床活動(dòng)相關(guān)知識(shí)中“如何安排活動(dòng)量”的需求占47.07%，可見護(hù)士指導(dǎo)患者早期下床活動(dòng)需要精準(zhǔn)及具體。直腸癌手術(shù)是外科常見的手術(shù)，腹部有傷口及引流管，活動(dòng)牽扯傷口引起疼痛，患者也常因疼痛、虛弱等原因拒絕下床活動(dòng)。以往術(shù)后患者是按照自己的意愿活動(dòng)，活動(dòng)依從性低，無(wú)法達(dá)到加速康復(fù)的目的。本研究結(jié)合患者腹部傷口情況和相關(guān)文獻(xiàn)［8-11］，制訂術(shù)后第1～3 天活動(dòng)距離，將活動(dòng)量分配至早、中、晚、睡前多個(gè)時(shí)間段完成，而不是盲目活動(dòng)或一次性完成活動(dòng)。同時(shí)，全程使用無(wú)線智能手環(huán)對(duì)患者術(shù)后活動(dòng)量進(jìn)行連續(xù)性、客觀監(jiān)測(cè)，并在活動(dòng)中實(shí)時(shí)觀察患者的活動(dòng)完成情況，結(jié)合具體情況進(jìn)行活動(dòng)調(diào)整，確保活動(dòng)的安全性和有效性。本研究旨在探討一種適合ERAS 結(jié)直腸術(shù)后活動(dòng)的量化指標(biāo)，將時(shí)間及量具體化、個(gè)體化，推行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)活動(dòng)內(nèi)容、活動(dòng)量指導(dǎo)以指導(dǎo)患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

表2 兩組患者康復(fù)情況比較 （±s）

表2 兩組患者康復(fù)情況比較 （±s）

組別試驗(yàn)組對(duì)照組t/χ2 P n 43 43首次腸鳴音時(shí)間（h）14.67±5.34 19.67±9.87-3.03<0.01首次排氣時(shí)間（h）22.54±5.29 27.54±6.31-4.22<0.01術(shù)后住院時(shí)間（d）5.40±4.70 9.60±5.90-3.65<0.01住院總費(fèi)用（萬(wàn)元）4.38±1.26 6.96±2.98-5.23<0.01并發(fā)癥發(fā)生率（/%）4（9.30）11（25.58）3.96<0.01

3.2 直腸癌患者術(shù)后下床活動(dòng)量化的效果分析

量化術(shù)后下床活動(dòng)是評(píng)估直腸前切除術(shù)后患者安全因素而設(shè)定的活動(dòng)方案。本研究建立術(shù)后活動(dòng)量化目標(biāo)，及時(shí)進(jìn)行體位及肢體活動(dòng)指導(dǎo)并落實(shí)，對(duì)活動(dòng)的時(shí)間、次數(shù)、距離具體化。本研究結(jié)果顯示，觀察組實(shí)施量化活動(dòng)后患者并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組少（χ2=3.96，P<0.01）。因直腸癌術(shù)后的并發(fā)癥以壓瘡、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、腸梗阻多見，均可通過早期活動(dòng)預(yù)防。觀察組患者早期下床活動(dòng)制訂相應(yīng)的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)患者有計(jì)劃、循序漸進(jìn)地進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉；患者知曉每日活動(dòng)目標(biāo)及計(jì)劃后，不再盲目自由活動(dòng)，通過每日循序漸進(jìn)的活動(dòng)量直觀感受到康復(fù)進(jìn)展。

本研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組患者術(shù)后3d 活動(dòng)總步數(shù)、活動(dòng)總距離多于對(duì)照組（P<0.01）。設(shè)立活動(dòng)量目標(biāo)相當(dāng)于對(duì)手術(shù)患者實(shí)施賦能健康教育模式［15］，告知患者術(shù)后活動(dòng)的重要性，增強(qiáng)患者的自主和自控能力，提高患者的自信，可促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)活動(dòng)。患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，因?yàn)轶w位變化可以引起腸道反射而促進(jìn)腸蠕動(dòng)，加快腸道內(nèi)容物的排出，能減輕腹脹、促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)吸收和傷口愈合。術(shù)后早期下床量化活動(dòng)可促進(jìn)直腸癌切除術(shù)后患者的胃腸功能恢復(fù)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。本研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組患者首次腸鳴音時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間均早于對(duì)照組，試驗(yàn)組患者術(shù)后住院時(shí)間、住院總費(fèi)用均少于對(duì)照組（均P<0.01），兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)論

綜上所述，直腸癌患者術(shù)后下床活動(dòng)量化，有利于提高術(shù)后活動(dòng)效果，減少并發(fā)癥，從而促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。