向清華，覃俏俏，趙美玲，林巖

（東莞康華醫(yī)院，廣東東莞，523070）

多重連接依賴探針擴增（multiplex ligationdependent probe amplification，MLPA）技術于2002年由荷蘭科學家Schouten 等發(fā)明，該技術對流產(chǎn)絨毛染色體非整倍體檢測結果的可靠度達100%［1］，從提取DNA 至結果呈現(xiàn)僅需24～48h［2］。作為出生缺陷的二級預防手段，以其特異性、高通量、低成本、靈敏高效的特點在臨床被廣泛使用［3］。但目前絨毛染色體標本采集方法缺乏系統(tǒng)的分析及總結，規(guī)范采集標本細節(jié)欠清晰，標本采集影響因素及重要性認識模糊，尤其在新開展本實驗的單位，這一現(xiàn)象更為嚴重。不合格標本導致不準確的實驗結果，影響對本次妊娠的科學評估，失去對下次妊娠的前瞻性指導，甚至因標本不合格引起投訴。FOCUS-PDCA 程序是20世紀90年代由美國醫(yī)院組織推行的一項質(zhì)量持續(xù)改進模式，按照F-發(fā)現(xiàn)、O-組織、C-澄清、U-理解、S-選擇、P-計劃、D-實施、C-檢查、A-處理共9 個要素循環(huán)往復，順序?qū)嵤?］，使護理質(zhì)量呈螺旋形上升趨勢，是一種前瞻 性 質(zhì) 量 管 理 行 為［5］。本 科 室 于2017年6月 將FOCUS-PDCA 模式引入MLPA 技術中絨毛染色體標本采集過程的質(zhì)量控管理，降低了絨毛染色體標本不合格率，現(xiàn)將方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用不同病例前-后對照研究。將2016年6月-2017年5月送檢的絨毛染色體標本設為對照組，共計送檢標本137 份。孕婦年齡19～43 歲，平均（30.9±5.40）歲。疾病病種:自然流產(chǎn)99 例，稽留流產(chǎn)31 例，醫(yī)學指征引產(chǎn)7 例。2017年6月-2018年5月送檢的絨毛染色體標本設為觀察組，共計送檢標本92 份。孕婦年齡21～40 歲，均（31.7±4.86）歲。疾病病種:自然流產(chǎn)72 例，肌瘤流產(chǎn)16例，醫(yī)學指征引產(chǎn)4 例。兩組患者一般資料比較，均P＜0.05，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 F-發(fā)現(xiàn)問題 調(diào)查分析對照組絨毛染色體標本送檢標本不合格率主要情況有:無活性絨毛染色體成分標本18 份，絨毛染色體標本母源污染2 份，外周血采集失誤1 份。

1.2.2 O-組織 2017年6月由病區(qū)護士長牽頭，組成由2 名責任組長、2 名高級責任護士組成的絨毛染色體專項質(zhì)量改進小組，小組具體分工:護士長負責項目策劃、組織實施、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析、理論匯總等工作；2 名責任組長負責宣傳指導、成員培訓、制訂標本采集規(guī)范及流程；2 名高級責任護士負責采集標本、過程質(zhì)控、反饋采集過程中發(fā)現(xiàn)的問題。

1.2.3 C-澄清 按照絨毛染色體標本送檢標本不合格頻次進行排序:①無活性絨毛染色體成分，無法提取DNA 組織:包括取材送檢時機及范圍錯誤11 份，取材量錯誤2 份，保存液錯誤2 份，保存及運送溫度不合適2 份，識別錯誤1 份。②絨毛染色體標本母源污染2 份。③外周血采集失誤1 份。

1.2.4 U-理解

1.2.4.1 取材無活性流產(chǎn)絨毛染色體標本原因分析 ①護士對流產(chǎn)絨毛送檢時機不明確，導致標本滯留時間延長；護士對流產(chǎn)組織、引產(chǎn)組織標本取材范圍不熟悉，導致錯誤采集各階段標本；②絨毛送檢量過少，無法判斷絨毛性質(zhì)；③錯誤使用10%甲醛或95%酒精保存標本，導致絨毛細胞變性或死亡，達不到染色體核型分析要求或標本變質(zhì)；④標本取材后未及時存放冰箱或運送不當，導致保存溫度過高；或?qū)吮敬娣疟淅鋬鍪?，保存溫度過低導致標本變性；⑤絨毛識別及采集技巧缺乏，送檢蛻膜組織。

1.2.4.2 絨毛染色體標本母源污染原因分析 取材時未嚴格清潔絨毛標本，標本內(nèi)混入大量血液或血凝塊，導致保存過程細菌滋生污染標本；使用塑料袋、泡沫盒或病理標本袋等軟質(zhì)容器盛放標本，導致標本在轉(zhuǎn)運途中破損或裂開，保存液泄露，發(fā)生標本在保存或轉(zhuǎn)運過程中的再次污染。

1.2.4.3 外周血采集失誤原因分析 錯誤使用抗凝類型試管采集血標本導致檢測失敗。

1.2.5 S-選擇 研究小組成員通過查閱文獻、對實驗室檢測知識學習、咨詢專家等方式了解絨毛標本采集規(guī)范及檢測要求，對以上多種方式獲取的信息進行整理后規(guī)范標本正確的采集方法。

1.2.5.1 正確采集活性絨毛染色體成分 ①取材時機及取材范圍:絨毛染色體檢查適用于孕8～11周左右妊娠［6］，包括人流組織（計劃外懷孕）及流產(chǎn)組織（胚胎停止發(fā)育、早期自然流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、反復流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、完全流產(chǎn)等），此階段絨毛發(fā)育旺盛，取絨毛進行染色體檢測具有較高的價值。妊娠11 周后絨毛退變增多，此期取絨毛檢測，其染色體形態(tài)不佳或核分裂相減少，通過絨毛進行染色體核型分析難度增加。但妊娠11 周后胎兒生長發(fā)育迅速，此階段適合采集胎兒部分進行染色體檢查［7］。引產(chǎn)組織（胎兒畸形、發(fā)育異常）、死胎、胎兒發(fā)育異常等晚期流產(chǎn)或引產(chǎn)的胎兒適合此種檢查方法。此階段可選擇胎兒前胸、腹部、后背及大腿部位取材，剪取相應部位皮膚組織2.5cm×2.5cm，深度達脂肪層，或取指、趾任1 根。注意各期之間的取材并無絕對的界限，可根據(jù)各實驗室實驗方法及條件確定取材范圍。②絨毛染色體取材量:判斷明確的絨毛組織取花生米大小即可。部分特殊情況下絨毛取材量:對于無法識別的絨毛及蛻膜標本，可收集所有完整標本，包括全部妊娠囊等妊娠組織物，送實驗室進行分離取材；對于流產(chǎn)物同時有絨毛和胚胎組織或懷疑絨毛及胚胎組織滯留時間較長，可將兩者存放在同一標本容器內(nèi)同時送檢；發(fā)臭、稽留時間超過4 周、清宮時間較晚等情況下采集的標本，絨毛細胞發(fā)生變性或壞死機會大，標本組織DNA 降解，檢驗時多數(shù)無活性絨毛染色體成分，無法提取組織DNA 檢測，可與家屬溝通后選擇放棄檢測。③正確使用絨毛染色體標本保存液:采用0.9%無菌氯化鈉溶液清潔、保存標本，液量以能完全淹沒標本為準；后期可能應用其他檢測方法復檢的標本，切勿使用甲醛、福爾馬林或乙醇等化學藥劑浸泡標本。④絨毛染色體標本保存溫度:MLPA 檢測方法是利用有活力的細胞，離體時間越長則組織細胞新鮮程度越低，甚至導致細胞死亡，影響結果的準確性［8］。采集標本后應立即送檢，未及時送檢的絨毛染色體標本與夫婦雙方血液標本一起存放于4～8 度冰箱內(nèi)，不具備冰箱保存條件者可放入冷藏箱或冰盒內(nèi)，保持標本與冰塊不直接接觸。⑤取材技巧:患者排胎后及時將排出在清潔容器內(nèi)的妊娠組織物取出，浸泡于0.9%無菌氯化鈉溶液中反復多次漂洗，除去肉眼可見血塊［9］；選擇組織中呈白色或乳白色絮狀漂浮、成團狀密集生長、新鮮短胖且末端粗鈍，似仙人掌或鹿角狀的絨毛，盡量避免挑選細長、分枝少的絨毛染色體，甚至錯誤選擇蛻膜送檢。

1.2.5.2 避免絨毛標本污染 ①標本采用15mL無菌離心管留放，也可以選擇絨毛專用瓶、氯化鈉溶液玻瓶等固體、硬質(zhì)無菌或清潔容器；②標本運輸途中盡量保持標本瓶身直立、平穩(wěn)，避免搖晃，顛簸致保存液傾倒、泄漏；③不使用物流系統(tǒng)進行染色體標本傳輸，避免標本在傳輸桶內(nèi)顛倒、震蕩使盒蓋與瓶身分離。

1.2.5.3 規(guī)范父母雙方血樣采集 ①排胎后盡快采集父母雙方外周血標本各2～3mL［10］，使用乙二胺四乙酸（ethylenedia-minetetraacetic acid，EDTA）抗凝管收集血液標本；②服用大麻、冰毒者，停藥2周后方可進行血標本采集；③使用化療藥物者，停藥3 個月后方可進行血標本采集。

1.2.6 P-階段 制訂計劃，針對以上3 類問題制訂改進措施，規(guī)范絨毛標本采集規(guī)范；實施教育培訓，提升護士對絨毛染色體標本采集的重視程度；不定期考核護士標本采集目的、意義及方法，確保護士熟練掌握絨毛染色體標本采集知識及技巧；加強監(jiān)督質(zhì)控護士采集標本流程，及時發(fā)現(xiàn)采集過程中存在的問題；制訂絨毛染色體退單零失誤目標。

1.2.7 D-實施 對全科護士進行相關知識培訓，尤其是新入職及低年資護士做好培訓計劃；實施過程質(zhì)控，由專項小組人員負責指導和參與采集過程的質(zhì)控；完善絨毛染色體標本采集制度及流程。

1.2.8 C-檢查 定期考核護士絨毛染色體標本采集知識；護士長及組長督查護士標本采集程序；每月對科室送檢標本進行分析，對存在問題組織討論和總結，制訂改進方案；對目標達成情況進行評價和分析，重點關注流程執(zhí)行效果，及時修訂完善標本采集方法；實施FOCUS-PDCA 程序前后對比護士絨毛染色體標本采集合格率情況。

1.2.9 A-執(zhí)行階段 將絨毛染色體標本采集規(guī)范和流程整理成折頁供護士隨時翻閱學習，將絨毛染色體標本項目納入科室定期培訓計劃，對現(xiàn)存問題進行討論分析，采用微信或PPT 進行全科室護士分享；對于本階段送檢標本仍存在的無活性絨毛成分問題進入下一個FOCUS-PDCA 循環(huán)。

1.3 評價指標

送檢標本標準參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》［11］、《臨床檢驗質(zhì)量控制技術》［12］規(guī)定。標本采集、標本轉(zhuǎn)運、標本接收、不合格標本的處理、室內(nèi)的存放、穩(wěn)定性及前處理等［11］滿足以上要求的標本為合格；沒有滿足某個規(guī)定要求（包括1 個或多個質(zhì)量特性或質(zhì)量體系要素偏離了規(guī)定要求）的標本為不合格［12］。標本不合格率=不合格標本（送檢標本無絨毛成分+標本污染+使用錯誤的采血管）總例數(shù)/送檢標本總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析。定性資料描述采用頻數(shù)、百分比描述，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

實施FOCUS-PDCA 程序前后兩組絨毛染色體標本不合格率比較見表1。由表1可見，實施FOCUSPDCA 程序前后標本不合格率比較，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義，觀察組不合格率明顯低于對照組。

表1 實施FOCUS-PDCA 程序前后兩組絨毛染色體標本不合格率比較 n/%

3 討論

3.1 絨毛染色體標本采集的意義

早期自然流產(chǎn)胚胎約95%為染色體數(shù)目異常，以非整倍體染色體異常為主要形式，MLPA 技術是針對該異常的主要檢測手段，其具有重要的臨床意義。①風險評估:絨毛染色體檢查結果提示數(shù)目異常者，再次妊娠時胎兒染色體異常風險度增高，可指導這部分婦女再次懷孕前應做好產(chǎn)前咨詢；指導人工輔助生殖技術受孕染色體異常孕婦進行植入前胚胎染色體檢查，避免再次植入異常受精卵。②發(fā)現(xiàn)高危因素:絨毛染色體檢查核型正常的自然流產(chǎn)患者，流產(chǎn)原因多為環(huán)境中化學、物理因素及母體疾患所致［13］，可詳細了解其生活習慣及環(huán)境，發(fā)現(xiàn)導致染色體異常的高危因素，協(xié)助其建立健康生活習慣，減少或避免出生缺陷。

3.2 FOCUS-PDCA 程序降低絨毛染色體標本采集不合格率

研究報道［14］，因細菌及真菌感染、母血污染、培養(yǎng)失敗等原因?qū)е陆q毛染色體檢測不能得出可靠結果的標本占10%～40% 。絨毛標本有明顯母血污染時可導致檢測結果呈假陽性或假陰性［15］，而為了再次驗證結果的準確性，對存在母血污染的標本需要在后期運用多種方法進行檢測與驗證［16］，導致患者費用升高，延長患者等待周期，引起患者焦慮甚至投訴。不合格的標本無法為臨床醫(yī)生提供真實、可靠的檢測結果，影響醫(yī)生對患者的診斷、治療、病情評估及預后判斷。運用質(zhì)量持續(xù)改進方法規(guī)范絨毛染色體標本采集、保存、轉(zhuǎn)運、交接各環(huán)節(jié)，落實檢驗分析前標本質(zhì)量控制，是減少不合格標本的必要手段［17］。本研究在絨毛染色體標本采集過程中引入FOCUS-PDCA 程序進行質(zhì)量管理，標本送檢不合格率由15.33%下降至5.43%。FOCUS-PDCA 程序注重過程管理及環(huán)節(jié)質(zhì)控，適用于各項管理工作及管理工作各環(huán)節(jié)［18］。該程序運用于絨毛染色體采集過程質(zhì)控，引導護理人員將存在的問題進行分類匯總，利于深入發(fā)現(xiàn)各類問題的根本原因，并有針對性地進行絨毛染色體采集各細節(jié)的持續(xù)改進和流程標準化。該程序由FOCUS 與PDCA 兩部分組成，F(xiàn)OCUS 側(cè)重于梳理并發(fā)現(xiàn)潛在護理問題，明確既往流程失誤節(jié)點，明確改進目標。本研究通過FOCUS 程序發(fā)現(xiàn)絨毛染色體標本不合格主要原因為取材無活性絨毛成分，絨毛染色體標本母源污染，外周血采集失誤。PDCA 環(huán)節(jié)針對失誤的流程進行護士相關知識培訓、完善改進絨毛染色體標本采集流程及規(guī)范，取得較好的成效。PDCA 循環(huán)是一種科學化、標準化的全面質(zhì)量管理方法，是一個周而復始的質(zhì)量管理循環(huán)過程［19］。本結果顯示，實施FOCUS-PDCA程序前后標本不合格率比較，P<0.05，差異具有統(tǒng)計學意義，觀察組不合格率明顯低于對照組。

4 結論

MLPA 技術為臨床提供精確的遺傳咨詢信息，在預防畸形兒出生方面具有積極意義，而規(guī)范采集絨毛標本是保證染色體檢測呈現(xiàn)正確結果的首要條件。本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)OCUS-PDCA 程序可以規(guī)范絨毛染色體標本采集流程，防范標本采集環(huán)節(jié)及流程失誤，前瞻性地做好標本質(zhì)量管理，降低絨毛染色體標本采集不合格率。