龔星星

[摘要] 目的 研究再次剖宮產術盆腹腔重度粘連的策略。方法 該次研究于醫(yī)院內部方便選取2017年1—12月收治的52例重度粘連剖宮產術患者，以及2018年1—12月收治的50例住院剖宮產分娩的疤痕子宮嚴重粘連孕婦作為研究對象，醫(yī)院于2018年1月開始實施嚴格評估管理措施，對比兩組患者的手術時間、術中出血量、出胎時間、術后排氣時間，以及發(fā)生腹壁粘連和盆腔粘連的比例。結果 研究組的手術時間、術中出血量、出胎時間以及術后排氣時間分別是（58.46±8.26）min、（184.46±26.45）mL、（10.85±2.85）min、（25.95±9.64）h，均顯著小于對照組的（92.46±10.85）min、（345.85±32.96）mL、（18.95±3.12）min、（38.98±7.56）h，差異有統(tǒng)計學意義（t=10.568、12.648、8.526、9.864，P<0.05）;研究組的腹壁切口粘連發(fā)生率和盆腔粘連發(fā)生率分別為44.00%和32.00%，顯著小于對照組的76.92%和55.77%（χ2=11.591，5.841，P<0.05）;兩組的術后感染、產后出血和新生兒窒息發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結論 實施評估優(yōu)化策略有助于再次剖宮產術盆腹腔重度粘連的治療。

[關鍵詞] 剖宮產手術;盆腹腔粘連;重度粘連;防控措施

[中圖分類號] R719 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2019）04（b）-0096-03

[Abstract] Objective To study the strategy of cesarean section for severe adhesion in cesarean section. Methods In this study， 52 patients with severe adhesion cesarean section who were admitted from January to December 2017 and 50 patients who underwent cesarean delivery from January to December 2018 were convenient selected with severe abdominal adhesion after cesarean section. The hospital began to implement strict evaluation management measures in January 2018. The operation time， intraoperative blood loss， time of birth， postoperative venting time， and abdominal wall adhesion and pelvic cavity， proportion of adhesions were compared between the two groups. Results The operation time， intraoperative blood loss， fetus time and postoperative exhaust time of the study group were （58.46±8.26） min， （184.46±26.45） mL， （10.85±2.85） min， （25.95±9.64） h， respectively， were significantly lower than the control group of （92.46±10.85） min， （345.85±32.96） mL， （18.95±3.12） min， （38.98±7.56） h （t=10.568， 12.648， 8.526， 9.864， P<0.05）. The incidence of incisional adhesions and pelvic adhesions in the study group were 44.00% and 32.00%， respectively， which were significantly lower than 76.92% and 55.77% in the control group （χ2=11.591，5.841， P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of infection， postpartum hemorrhage and neonatal asphyxia （P>0.05）. Conclusion ?The implementation of an evaluation optimization strategy is helpful in the treatment of severe cesarean abdominal adhesions during cesarean section.

[Key words] Cesarean section surgery; Pelvic and abdominal adhesions; Severe adhesions; Prevention and control measures

剖宮產是常用的分娩技術，經腹部切開子宮取出胎兒，近年來，國家人口政策以及飲食和生活習慣等因素的影響下，采取剖宮產分娩方式的產婦數(shù)量呈上升趨勢[1-2]。剖宮產對于提升分娩成功率、控制新生兒和產婦病死率，具有積極的影響。孕產婦的生育年齡、器官功能以及首次剖宮產質量，對于再次實施剖宮產的質量會產生顯著影響。在現(xiàn)代麻醉和輸血技術的保障下，對再次剖宮產患者的身體素質和既往手術情況進行分析，在此基礎上采取適合的手術實施方式，對于患者的盆腹腔粘連的治療以及妊娠結局等會產生顯著影響[3-4]。此次研究于醫(yī)院內部方便選取2017年1—12月收治的52例重度粘連剖宮產術患者，以及2018年1—12月收治的50例住院剖宮產分娩的疤痕子宮嚴重粘連孕婦作為研究對象，醫(yī)院于2018年1月開始實施嚴格評估管理措施，對比兩組患者的手術時間、術中出血量、出胎時間、術后排氣時間，以及發(fā)生腹壁粘連和盆腔粘連的比例，明確評估優(yōu)化措施實施的效果，為再次剖宮產術盆腹腔重度粘連尋求有效的應對策略，現(xiàn)報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

該次研究于醫(yī)院內部方便選取2017年1—12月收治的52例重度粘連剖宮產術患者，以及2018年1—12月收治的50例住院剖宮產分娩的疤痕子宮嚴重粘連孕婦作為研究對象，分別設為對照組和研究組，醫(yī)院于2018年1月開始實施嚴格評估管理措施。對照組患者52例，年齡范圍為27～35歲，平均年齡（31.46±1.25）歲，孕周范圍為37～40+6周，平均孕周（38.54±2.24）周，距上次分娩的平均時間為（2.06±0.64）年。研究組患者50例，年齡范圍為26～35歲，平均年齡（31.22±1.46）歲，孕周范圍為37～40+6周，平均孕周（39.24±0.64）周，距上次分娩的平均時間為（1.98±0.58）年?；颊叩娜虢M標準為：①簽署院內倫理委員會批準的研究實驗知情同意書;②首次分娩方式為剖宮產;③再次分娩仍舊選擇剖宮產方式。排除標準：①需要實施結扎的患者;②合并胎盤早剝、前置胎盤、胎膜前置血管破裂、臍帶脫垂、先兆子宮破裂或子宮破裂等嚴重并發(fā)癥的患者;③有妊娠期高血壓、糖尿病患者;④剖宮產手術大于2次患者;⑤無法實施剖宮產手術患者;⑥初次剖宮產術后切口愈合不良患者。兩組患者的年齡、孕周、身體素質等方面，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2 ?方法

醫(yī)院于2018年開始實施剖宮產分娩疤痕子宮嚴重粘連產婦評估機制，在手術實施之前由副主任以上醫(yī)師組織討論，調查分析孕婦的前次手術情況、既往盆腹部手術史、該次妊娠胎兒大小及胎位等因素，在此基礎上綜合考量和決定此次手術實施方式，并對術中麻醉效果予以嚴格要求，根據(jù)患者的病情病癥決定是否探查中上腹腔、盆腹腔重度粘連;當在手術中發(fā)現(xiàn)重度粘連癥狀時，依照術前討論的方案指導手術操作。2017年選取的對照組患者，在剖宮產手術前實施常規(guī)術前討論、準備、談話、簽名。

1.3 ?觀察指標

分別記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、出胎時間以及術后排氣時間;觀察記錄兩組患者發(fā)生腹壁切口粘連和盆腔粘連的例數(shù)及嚴重程度。

1.4 ?統(tǒng)計方法

對該次研究中的測量和統(tǒng)計數(shù)據(jù)使用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行計算和處理，研究中的計數(shù)資料[n（%）]用χ2檢驗，計量資料（x±s）用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 ?結果

2.1 ?手術相關指標對比

研究組的手術時間、術中出血量、出胎時間以及術后排氣時間，均顯著小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 ?盆腹腔粘連發(fā)生情況對比

研究組的腹壁切口粘連發(fā)生率和盆腔粘連發(fā)生率均顯著小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2、表3。

2.3 ?兩組的妊娠結局對比

兩組的術后感染、產后出血和新生兒窒息發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

3 ?討論

為改善我國的人口老齡化問題，促進人口的均衡發(fā)展，我國政府對原有的計劃生育政策進行調整，于2015年開始全面實施二胎政策。在這種背景下，前次剖宮產術后再次妊娠的產婦數(shù)量顯著增加[5-6]。再次實施剖宮產手術的患者普遍存在著盆腹腔粘連癥狀，可以表現(xiàn)為腹壁切口愈合及腹直肌、大網膜、腹膜、膀胱腹膜等不同位置的粘連。當發(fā)生重度盆腹腔粘連時，剖宮產手術無法進入腹腔，若手術實施不當，將會發(fā)生膀胱破裂、子宮切口愈合不良以及子宮破裂等風險。相關研究發(fā)現(xiàn)，孕婦年齡（35～43歲）、孕產次（經產婦）、既往有剖宮產、既往有人工流產、剖宮產術中有并發(fā)癥等因素，均屬于影響剖宮產術后合并盆腔粘連的風險因素（P<0.05）[7]。另有研究指出，針對再次剖宮產產婦的特征，合理地選取斯塔克剖宮產手術方式，能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少盆腹腔粘連情況。再次剖宮產術中發(fā)現(xiàn)腹腔粘連后，常規(guī)手術方式會發(fā)生進腹困難、損傷鄰近器官的狀況，患者承受的風險較高[8]。針對這種狀況，在再次實施剖宮產手術之前，對患者的身體素質、胎兒狀況以及既往手術實施情況進行評估，是十分必要的。醫(yī)院于2018年開始實施再次剖宮產術前評估機制，在此基礎上動態(tài)靈活地選取新型的腹膜外剖宮產手術等新型手術方式。因此，該研究對這一領域進行了研究和分析。

該研究結果顯示，研究組的手術時間、術中出血量、出胎時間以及術后排氣時間，均顯著小于對照組（P<0.05）;研究組的腹壁切口粘連發(fā)生率和盆腔粘連發(fā)生率均顯著小于對照組（P<0.05）;兩組的術后感染、產后出血和新生兒窒息發(fā)生情況無明顯差別（P>0.05）。這一研究結果說明，采用腹膜外剖宮產手術，并將嚴格評估管理措施應用其中，其在縮短手術時間、減少術中出血量、出胎時間以及術后排氣時間方面均具有較大的優(yōu)勢，因而值得臨床應用。不僅如此，這一評估方式的應用，其對于降低盆腔和腹壁粘連發(fā)生率方面也有顯著的價值和意義。另外，在臨床應用的過程中，其還能夠有效降低患者發(fā)生術后并發(fā)癥的幾率，能夠避免對臨近器官產生損傷?？傊捎眠@一評估管理方式，其對于促進患者術后的腸功能恢復等均有顯著的價值。通過術前評估對患者可能存在的盆腹腔粘連狀況進行預測與評估，在此基礎上，合理安排經驗豐富的專業(yè)醫(yī)生實施針對性的剖宮產手術，能夠有效地優(yōu)化手術實施情況，保證母嬰安全，并防止再次嚴重粘連的發(fā)生。當手術中發(fā)現(xiàn)切口下方存在重度粘連，但尚能探入腹腔狀況時，可以選擇實施腹膜內剖宮產術，手術中合理分辨粘連走向，采取銳性分離方式實施手術，同時輕柔推開粘連的大網膜、腸管，以保證充分暴露子宮下段切口，從而保證胎兒及時順利娩出。相關研究發(fā)現(xiàn)，在二次手術中分解前次粘連后，患者松解后在此發(fā)生粘連的幾率仍有85%左右，并且再次形成的粘連會更加嚴重。針對這種狀況，再次剖宮產手術中發(fā)現(xiàn)的不影響子宮下段切口暴露的其他部位盆腹腔粘連，不應再進行分離，避免浪費手術時間，在手術實施之后，應合理使用腹部B超進行復查監(jiān)測，及時了解患者的盆腔情況。腹膜外剖宮產手術對于手術操作具有較高的要求，需要專業(yè)技能和經驗較為豐富的醫(yī)生完成手術。因此，嚴格評估管理措施的應用是具有重要的臨床價值和意義的。

然而，在手術治療中，對評估管理措施的應用效果研究還比較少。大部分研究學者在研究中僅對手術治療的效果進行了研究和分析。肖小明[8]學者在研究中對21例患者采用再次剖宮產術，結果顯示，有9例患者為發(fā)生盆腔粘連，5例患者有輕度粘連，6例患者為中度粘連，1例患者為重度粘連。同時，該研究學者在研究中還發(fā)現(xiàn)，采用這一方式，治療后有4例患者發(fā)生產后出血。鄧群[9]研究學者在研究中對比分析了Stark術式與傳統(tǒng)剖宮產手術方式對盆腹腔及腹壁粘連發(fā)生率情況，發(fā)現(xiàn)研究組的盆腹腔及腹壁粘連發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05），針對再次剖宮產的孕婦實施新型層手術方式能夠減少盆腹腔及腹壁粘連情況。該研究也對現(xiàn)有文獻進行了檢索，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有文獻研究對于嚴格評估管理措施應用于再次剖宮產術中的效果研究還比較少。同時，現(xiàn)有文獻研究還存在一定的不足，如研究的樣本量比較小，觀察指標還不夠豐富等等。這為該研究奠定了一定的基礎。該研究在樣本量、觀察指標方面進行了豐富和拓展，并在再次剖宮產術中應用嚴格評估管理措施，因而具有一定的創(chuàng)新性。研究結果也證實，實施評估優(yōu)化策略有助于再次剖宮產術盆腹腔重度粘連的治療，因而具有顯著的臨床應用價值，值得推廣。

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（收稿日期：2019-01-17）