曹志斌，楊澤宇

（內(nèi)蒙古包頭市第三醫(yī)院運動醫(yī)學科，內(nèi)蒙古包頭 014040）

Pilon骨折是指涉及脛骨遠端關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折，主要由高空墜落傷、高速交通傷、工傷事故等引起，距骨在遭受創(chuàng)傷后，會將暴力向上傳導至脛骨遠端關(guān)節(jié)面，一般為粉碎性骨折，部分暴力會轉(zhuǎn)移至腓骨下段，一般為斜形或螺旋形骨折，粉碎性骨折較少。在下肢骨折占比約為1%，在脛骨骨折中占比約為5%～10%。該類型骨折并發(fā)癥較多，包括骨不連、感染、骨髓炎、踝關(guān)節(jié)僵硬等，致殘率較高，因此對骨折復位及固定效果要求較高[1]。由于Pilon骨折類型多樣化，常規(guī)復位固定方法長期療效欠佳，有學者認為，可采取有序復位固定法，可獲得更加理想的效果。該文將選取2016年8月—2018年10月為研究時段，對pilon骨折分別應用有序復位固定、常規(guī)方法治療，對比其臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取到該院進行治療的26例Pilon骨折患者。根據(jù)治療方案不同，將其分為兩組。觀察組14例，男性8例，女性6例，年齡為25～68歲，平均年齡為（44.93±9.38）歲。對照組12例，男性7例，女性5例，年齡為24～67 歲，平均年齡為（45.05±9.11）歲。

1.2 方法

對照組患者按照常規(guī)方法進行治療，充分暴露腓骨斷端后，使用克氏針進行內(nèi)固定，使腓骨長度盡快恢復。隨后在前內(nèi)側(cè)做手術(shù)切口，長度應以可置入鋼板為宜，兩個間距不應低于7 cm，盡量避免皮下分離，充分暴露脛骨斷端并進行脛骨遠端關(guān)節(jié)面重建。對需進行二期植骨治療的損傷嚴重的患者，應給予解剖鋼板內(nèi)固定治療。觀察組患者按照有序復位固定方法進行治療，給予患者椎管內(nèi)麻醉、硬膜外麻醉后，保持仰臥位，適當抬高小腿后方，屈曲內(nèi)外旋髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，充分暴露踝關(guān)節(jié)，使用止血帶綁住下肢根部進行止血并進行消毒，準備自體髂骨植骨，鋪設(shè)消毒巾，對供骨區(qū)皮膚消毒，使用驅(qū)血帶驅(qū)血后進行止血。在腓骨外側(cè)做手術(shù)切口，對腓骨骨折進行切開復位固定，分離遠近端骨膜，放置鋼板，沖洗切口，將逐層縫合。同時在內(nèi)側(cè)皮膚做手術(shù)切口，兩個切口間距不應低于7 cm，將脛骨下關(guān)節(jié)復位，使用克氏針臨時固定，參照距骨上方的關(guān)節(jié)軟骨面，再次復位脛骨骨塊。隨后，在髂骨前側(cè)做手術(shù)切口，使用自體骨制成的髂骨顆粒擠壓骨質(zhì)缺損部位，翻轉(zhuǎn)復位踝骨塊，置入鋼板，拔出克氏針。術(shù)后檢查復位情況，關(guān)閉切口。

1.3 評價標準

（1）參考Helfet功能評定標準，評價兩組患者的療效，優(yōu)：X線片檢查關(guān)節(jié)恢復狀況良好，無畸形或關(guān)節(jié)強直，無疼痛；良：X線片檢查關(guān)節(jié)存在輕度異常，活動輕度受限，無畸形，進行高強度活動時有疼痛感；差：X線片檢查、外觀均存在明顯畸形，活動范圍受限，行走時有明顯疼痛感。（2）對比兩組患者術(shù)后1 d、1周、4周、愈后1周的VAS評分。

1.4 統(tǒng)計方法

采取SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，Helfet功能評價優(yōu)良率等計數(shù)資料均使用[n(%)] 表示，術(shù)后不同階段VAS評分等計量資料均使用（±s）表示，分別采取χ2或t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 療效評價

觀察組患者的優(yōu)良率為100.00%，對照組為75.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 1。

2.2 VAS 評分對比

觀察組患者術(shù)后1 d、術(shù)后1周的VAS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后4周、愈后1周的VAS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 2。

表1 兩組患者療效評價對比[n（%）]

表2 兩組患者VAS評分對比[（±s），分]

表2 兩組患者VAS評分對比[（±s），分]

組別 術(shù)后1 d 術(shù)后1周 術(shù)后4周 愈后1周觀察組（n=14）對照組（n=12）χ2值P值7.10±1.02 8.72±1.10-3.894 6.23±0.80 7.48±0.79-3.995 3.92±1.20 4.14±1.05-0.493 1.55±0.60 1.64±0.58-0.387＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05

3 討論

Pilon骨折在下肢骨折中占比約為1%，是一種常見的脛骨粉碎性骨折，同時可累及腓骨下段，據(jù)調(diào)查顯示，Pilon骨折中75%～85%的病例均伴發(fā)腓骨骨折，且患者常合并嚴重的軟組織創(chuàng)傷。由于Pilon骨折往往為嚴重的粉碎性骨折，局部供血較差，可引起踝關(guān)節(jié)腫脹。在手術(shù)治療過程中，還會進一步加劇軟組織創(chuàng)傷，因此可能出現(xiàn)切口皮瓣壞死、骨延遲愈合、感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等嚴重并發(fā)癥。有報道指出[2]，Pilon骨折Ⅲ型患者的并發(fā)癥發(fā)生率可達到45.10%。為減少并發(fā)癥的發(fā)生，應謹慎選擇手術(shù)時機及手術(shù)方案，做好骨折復位，使其能夠盡早進行功能鍛煉，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎風險。

復雜的Pilon骨折往往骨折塊較多，且其移位形式復雜，無規(guī)律性，增加了復位固定的難度。研究發(fā)現(xiàn)[3]，無論何種Pilon骨折，其主要骨折塊內(nèi)踝、前踝、后踝均會得到保留。也有研究將其分為6個主要骨折塊，包括中央、前側(cè)，后側(cè)、內(nèi)側(cè)、前后外側(cè)等，并認為只要復位前外側(cè)、后外側(cè)骨折塊，即能夠復位其他骨塊[4]。與脛骨遠端相比，腓骨承受的暴力較小，其骨折表現(xiàn)也沒有脛骨遠端骨折表現(xiàn)復雜，相對簡單，多保留比較完整的腓骨骨膜，軟組織損傷較輕，因此，在手術(shù)時，可優(yōu)先復位腓骨，隨后進行脛骨側(cè)復位。但腓骨外側(cè)損傷較重時，其粉碎骨塊較多，移位較大，無準確的復位參考標準，相反，脛骨內(nèi)踝相對骨折簡單，可先進行內(nèi)側(cè)復位，為外側(cè)復位固定提供參考。以上研究和理論均為有序復位固定提供了解剖學依據(jù)。

考慮到Pilon骨折復雜，一旦處理不當，可能引起多種并發(fā)癥，不利于關(guān)節(jié)功能的恢復，致殘率較高。反復進行復位固定對周圍軟組織損傷較大，可影響骨折塊周圍血供，增加并發(fā)癥風險。因此，有序復位固定對Pilon骨折患者手術(shù)治療是必要的。有序復位固定即按照一定的順序，優(yōu)先復位固定特定部位，提供復位參照物，或恢復長度支撐后，復位固定其他部分，不僅可減少手術(shù)時間，還能夠減輕軟組織損傷，復位效果良好，術(shù)后并發(fā)癥減少。為做好準確的固定復位，術(shù)前CT三維重建具有重要的意義，通過觀察、分析骨折類型及解剖結(jié)構(gòu)，可制定個體化的骨折復位固定方案，明確手術(shù)切口、復位固定順序、螺釘方向等，為手術(shù)治療提供指導。目前，大部分學者認為有序復位固定的順序為腓骨復位固定、重建干骺端關(guān)節(jié)面、植骨、固定脛骨內(nèi)側(cè)，該步驟適用于嚴重脛骨骨折伴發(fā)簡單的腓骨骨折患者[5]。復位腓骨后，可使其提供高度支撐，并在牽拉作用下，基本完成前外側(cè)、后外側(cè)脛骨的復位，并將其作為參照，完成遠端復位。應注意的是，外踝復位效果直接影響到踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的穩(wěn)定程度，因此，在復位腓骨后，應糾正踝關(guān)節(jié)畸形，提高其穩(wěn)定性。以往有研究顯示[6]，有序復位固定Pilon骨折的Helfet踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率可達到94.40%，Burwell-Charnly放射學復位良好率為83.30%。在該次研究中，觀察組患者的優(yōu)良率為100.00%，對照組為75.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后1 d、術(shù)后1周的VAS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后4周、愈后1周的VAS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明有序復位固定可提高治療效果，減輕術(shù)后疼痛，與以往報道相符。

綜上所述，對Pilon骨折患者進行有序復位固定可提高治療效果，減輕術(shù)后疼痛，在臨床治療時，應做好術(shù)前檢查評估，了解其解剖情況，確定復位順序，避免反復復位固定。