胡燕，王冰，沙露露

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川瀘州 646000）

下肢骨折中隱匿性高血壓在臨床并不少見，介于正常與真性高血壓之間，以動(dòng)態(tài)血壓高、診室血壓正常為主要特點(diǎn)，多數(shù)伴靶器官損害，病情演變較快，與不良心血管事件緊密相關(guān)，但由于病情隱匿，成為誤診、漏診的重點(diǎn)，給下肢骨折的圍手術(shù)期管理帶來困惑，易造成下肢骨折患者圍手術(shù)期不良事件的發(fā)生。動(dòng)脈血壓監(jiān)測雖能準(zhǔn)確把握病情，但普及率低，且不適合行走困難的下肢骨折患者。心電圖作為一種無創(chuàng)檢查設(shè)備反映高血壓病情的價(jià)值正逐步得到重視，便于攜帶，可在床旁完成。該研究選取2015年9月—2017年9月為研究時(shí)段，探討下肢骨折中隱匿性高血壓患者心電圖P波改變的意義，期望為下肢骨折在圍手術(shù)期管理臨床診治提供一定參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取就診于該院的隱匿性高血壓患者35例，設(shè)為觀察組；同期隨機(jī)選取真性原發(fā)性高血壓患者35例，設(shè)為對(duì)照組。兩組患者均為下肢骨折患者。兩組動(dòng)態(tài)血壓：24 h平均血壓大于120/80 mmHg，白天平均血壓大于135/85 mmHg，夜班平均血壓大于120/70 mmHg。觀察組診室血壓小于140/90 mmHg，對(duì)照組診室血壓不低于140/90 mmHg。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：下肢骨折患者、診斷明確、年齡不低于18歲、對(duì)該研究知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴高血壓、心律失常以外其他因素可導(dǎo)致心電圖P波異常者；⑵孕婦、哺乳期婦女、心衰、心肌病伴房室傳導(dǎo)阻滯、甲亢等高血壓以外其他至心臟肥大者。

1.3 檢查方法

⑴診室血壓測量：采用袖帶法，測量前排空膀胱，安靜30 min以上，避免咖啡及辛辣、生冷刺激飲食，保持情緒穩(wěn)定，測一個(gè)心動(dòng)周期中的收縮壓和舒張壓，間隔5 min，共測3次，取平均值。⑵動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測：經(jīng)MGY-ABP行24 h血壓監(jiān)測，日間(06:00-22:00)，夜間 (22:00-次日06:00)1 h/次，測量數(shù)據(jù)超過80.00%為有效，否則刪除。⑶心電圖檢查：正常安靜狀態(tài)，采用十二導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)采集心電信號(hào)，取干擾小、波形光滑者。

1.4 研究方法

收集并對(duì)比兩組性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、合并癥及心電圖改變，其中，合并癥包括腎功能不全、心功能不全、腦卒中、視網(wǎng)膜病變等。心電圖改變有以下5類：⑴P波雙峰：排除干擾P波出現(xiàn)不低于0.04 s峰間距的雙峰改變。⑵P波增寬：時(shí)限不低于0.12 s。⑶房室阻滯：有P-R間期延長、P波間斷出現(xiàn)或之后不繼QRS波者。⑷ST-T改變：含以下4種，①雙向、倒置T波，負(fù)向波大于0.25 mV；②T波振幅低于同一導(dǎo)聯(lián)R波的1/10；③T波直立，胸前導(dǎo)聯(lián)、肢體導(dǎo)聯(lián)波幅分別大于1.0 mV、0.5 mV；④ST段胸前、肢體導(dǎo)聯(lián)壓低0.5 mV以上。⑸左心室肥大：①ST段（左室電壓增高的導(dǎo)聯(lián)）壓低，T波地平、雙向或倒置；②V6或V5導(dǎo)聯(lián)右心室壁激動(dòng)時(shí)間延長50 ms以上；③ QRS波時(shí)限延長，但小于110 ms，合并室內(nèi)彌漫性阻滯或束支阻滯時(shí)，QRS波時(shí)限大于120 ms；④額面QRS電軸左偏，但不超過30°；⑤QRS波電壓增高，SV1+RV5女性大于3.5 mV或男性大于4.5 mV，SⅢ+RⅠ大于2.5 mV，R波在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avL、avF導(dǎo)聯(lián)波幅分別大于 1.5、2.5、1.5、1.2、2.0 mV。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析經(jīng)SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件完成，P波增寬率等計(jì)數(shù)資料用[n(%)] 表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；年齡等計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，年齡、性別、各合并癥發(fā)生率及房室阻滯、ST-T改變、左心室肥大出現(xiàn)率：兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表 1、表 2、表 3。身體質(zhì)量指數(shù)及 P波雙峰、P波增寬出現(xiàn)率：兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，見表 1、表 3。

表1 兩組年齡、身體質(zhì)量指數(shù)對(duì)比情況（±s）

表1 兩組年齡、身體質(zhì)量指數(shù)對(duì)比情況（±s）

組別 年齡(歲) 身體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)觀察組（n=35）對(duì)照組（n=35）t值P值40.36±6.98 55.21±10.27 23.01±3.05 23.14±3.11 7.954 0.018 1.036 0.104

表2 兩組性別、合并癥對(duì)比情況[n(%)]

表3 兩組心電圖改變對(duì)比情況[n(%)]

3 討論

隨著診斷技術(shù)的提升和設(shè)備的不斷更新改進(jìn)，隱匿性高血壓診斷不再困難，但由于檢查設(shè)備普及應(yīng)用率低，導(dǎo)致該病不易被發(fā)現(xiàn)。下肢骨折中，患者平均血壓高，外周血管阻力大，左心室后負(fù)荷隨之增高。長此以往，左心室順應(yīng)性降低，左心房首先擴(kuò)張，繼而左心室代償性增厚，二者逐步發(fā)生擴(kuò)張，加重心肌缺血、心電傳導(dǎo)異常，表現(xiàn)為ST-T改變、傳導(dǎo)阻滯，給下肢骨折的圍手術(shù)期管理帶來困惑。研究表明[1-2]，下肢骨折中，隱匿性高血壓患者胞內(nèi)游離鈣離子多，心臟室壁應(yīng)力較大，心肌松弛緩慢，ATP利用率不高，左心室快速充盈期因能量供應(yīng)不足而不同程度延緩，而后負(fù)荷的增加可導(dǎo)致左心室舒張末期容量代償增多，左心室舒張末壓力增大，室壁順應(yīng)性降低，因此，下肢骨折患者在疾病早期或左心室肥厚前即可出現(xiàn)舒張功能不全。P波能較好反映心房重構(gòu)，其增寬或呈雙峰改變的機(jī)制為[3-4]：左房壁因薄于左室壁而更易受血壓影響，隨著血壓增高，左房壁擴(kuò)張，心房表面積增大，心房信號(hào)傳導(dǎo)時(shí)間延長，導(dǎo)致P薄增寬。該研究中，兩組P波雙峰、P波增寬出現(xiàn)率接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，與鄂小青等[5]的研究吻合，提示可考慮用P波雙峰、增寬等表現(xiàn)反映隱匿性高血壓早期心臟損害。另外，該研究顯示，觀察組平均年齡約40.36歲，男性構(gòu)成比占77.14%，均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，與既往報(bào)道一致[6]，提示下肢骨折患者中，隱匿性高血壓以中年男性居多，應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)。