胡火梅

（廣東中一司法鑒定所，廣東 深圳 518033）

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情及病史摘要

楊某，男，31歲，某年夏天被人拳擊頭面部，感頭暈頭痛，右耳耳鳴，伴惡心，嘔吐1次就診。體格檢查：左眼結(jié)膜充血，顳側(cè)結(jié)膜可見大片狀出血，角膜透明，前房深淺可，瞳孔圓，對(duì)光反射靈敏，晶狀體透明。左枕部壓痛。CT示篩竇、蝶竇部分黏膜增厚。臨床診斷為“頭部外傷，左眼鈍挫傷；左結(jié)膜下出血；鼻竇慢性炎癥”。門診給藥對(duì)癥治療。

次日雙耳電子內(nèi)鏡檢查見右外耳道通暢，鼓膜下方穿孔。臨床診斷為“右鼓膜穿孔”。

傷后6周雙耳電子內(nèi)鏡復(fù)查見左耳外耳道通暢，鼓膜完整；右耳外耳道見白色絮狀物附著，鼓膜見穿孔。臨床診斷為“右鼓膜穿孔，右外耳道真菌感染”。

1.2 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

被鑒定人神清語明，查體合作。左顳發(fā)際內(nèi)見皮下出血2.0 cm×1.0 cm，面部見5處0.8 cm×0.8 cm至1.0 cm×1.0 cm皮下出血，左眼球結(jié)膜見出血0.8 cm×0.8cm，右耳郭見2處1.5cm×1.5cm皮下出血，左耳郭見皮下出血2.5cm×1.6cm。其他無異常。

閱傷后第2天醫(yī)院雙耳電子內(nèi)鏡圖像示：右鼓膜可見散在性的點(diǎn)狀鈣化灶，鼓膜下方穿孔，穿孔呈類圓形，邊緣光滑，未見出血及血痂，無膿性分泌物（圖1）；左耳未見異常。

閱傷后6周雙耳電子內(nèi)鏡圖像示：右鼓膜可見散在性的點(diǎn)狀鈣化灶，原穿孔鼓膜旁見一裂隙狀新穿孔，邊緣光滑，無出血淤血，原穿孔與6周前鼓膜穿孔比較無明顯變化，外耳道充血、白色絮狀物附著（圖2A）；左外耳道充血（圖2B）。

1.3 鑒定意見

楊某頭面部軟組織挫傷、左眼球結(jié)膜挫傷、左右耳郭軟組織挫傷，損傷程度為輕微傷；右鼓室硬化癥、鼓膜鈣化、鼓膜陳舊性穿孔，自發(fā)性鼓膜穿孔，外耳道真菌病，不宜評(píng)定損傷程度，只作傷病關(guān)系分析。

圖1 傷后第2天右耳電子內(nèi)鏡圖像

圖2 傷后6周雙耳電子內(nèi)鏡圖像

2 討 論

本案例楊某左右耳郭挫傷，第2天發(fā)現(xiàn)右鼓膜穿孔，外傷與鼓膜穿孔時(shí)間上存在持續(xù)性，邏輯上存在因果聯(lián)系，但仔細(xì)觀察發(fā)現(xiàn)，右鼓膜可見散在點(diǎn)狀鈣化灶，鼓膜穿孔，穿孔呈類圓形，邊緣光滑，未見出血及血痂，但也無膿性分泌物；6周后右鼓膜可見鈣化灶，原穿孔鼓膜旁見一裂隙狀新穿孔，邊緣光滑，無出血淤血，原穿孔與6周前穿孔比較無明顯變化，外耳道充血、白色絮狀物附著；左外耳道充血。經(jīng)綜合分析認(rèn)為：右鼓膜外傷性穿孔認(rèn)定依據(jù)不足，考慮為右外耳道真菌病；右鼓室硬化癥，鼓膜鈣化，鼓膜陳舊性穿孔，自發(fā)性鼓膜穿孔。

外耳道真菌病即外耳道真菌感染性疾病。致病的真菌很多，以曲霉菌、青霉菌及念珠菌等較為常見。真菌易在溫暖潮濕的環(huán)境生長繁殖。夏天洗澡水進(jìn)入外耳道、長期用抗生素液滴耳等可引起外耳道真菌病[1]。鼓室硬化癥，一般認(rèn)為其發(fā)病原因主要與長期中耳感染有關(guān)。鼓膜干性穿孔或完整，鼓膜或鼓室腔見鈣化灶；鈣化灶分布無明顯規(guī)律性，而是散在分布于鼓室內(nèi)，多發(fā)于鼓膜、鼓岬、前庭窗和蝸窗周圍以及聽骨鏈和面神經(jīng)骨管附近[2]。外耳道真菌病、鼓膜陳舊性穿孔、自發(fā)性鼓膜穿孔與耳郭挫傷無直接的因果聯(lián)系，依據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第4.3.3條之規(guī)定，只作傷病關(guān)系分析，不宜評(píng)定損傷程度[3]。

最終，僅對(duì)楊某頭面部軟組織挫傷、左眼球結(jié)膜挫傷、左右耳郭軟組織挫傷進(jìn)行損傷程度評(píng)定，并依據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第5.1.5 b）條、第5.2.5 c）條、第5.2.5 e）條之規(guī)定，評(píng)定為輕微傷。