顏隆海，余延和，雷麗婷

（1.福建晟藍(lán)司法鑒定所，福建 福州 350007；2.古田縣公安局，福建 古田 352200）

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情

謝某，男，32歲，既往體健，否認(rèn)其他外傷史。于某年2月27日因糾紛被人用鍍鋅管打傷頭部。

1.2 病史摘要

某年2月27日于某醫(yī)院主訴：被打致頭暈、頭痛1h。查體：神清，GCS 15分。右顳頂部頭皮腫脹，局部壓痛，雙側(cè)額紋對(duì)稱。四肢肌力、肌張力正常。顱腦CT示：右側(cè)顳頂部皮下血腫、積氣，右側(cè)顳骨、蝶骨骨折，右顳部硬腦膜外血腫、積氣。臨床予止血、降顱壓、保腦、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療。

傷后6d內(nèi)未發(fā)現(xiàn)明顯面癱表現(xiàn)。3月4日06：00，謝某突然出現(xiàn)右側(cè)鼻唇溝變淺、右額部額紋變淺、鼓腮不能等周?chē)悦姘c表現(xiàn)，復(fù)查頭顱CT排除顱內(nèi)遲發(fā)性出血，且硬腦膜外出血及顱內(nèi)積氣較前吸收。經(jīng)右顏面部熱敷、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療后，癥狀較前改善。出院診斷：創(chuàng)傷性硬腦膜外出血、頭皮血腫、顱骨骨折。

3月17日于某醫(yī)院主訴：右側(cè)口眼歪斜15d。查體：神志清楚，右側(cè)額紋消失、右眼瞼閉合不全、右側(cè)鼻唇溝消失、右側(cè)口角下垂、露齒時(shí)口角歪向健側(cè)等面癱表現(xiàn)。MRI片示：顱腦未見(jiàn)明顯異常。臨床予行針刺、通絡(luò)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等治療后，右側(cè)面癱明顯改善。出院診斷：外傷性遲發(fā)性周?chē)悦姘c。

1.3 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

1.3.1 體格檢查

傷后3 d法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)。右顳頂部有一處范圍為5.0 cm×1.0 cm條狀頭皮青紫，局部伴有少許表皮剝脫，周?chē)?jiàn)5.5cm×4.0cm頭皮瘀血腫脹。面部對(duì)稱，鼓腮、皺眉等均可，未發(fā)現(xiàn)周?chē)悦姘c的表現(xiàn)。

傷后15d法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)?？诮窍麓?、右側(cè)鼻唇溝變淺，鼓腮漏氣、右額紋變淺、右皺眉不能、右眼閉合無(wú)力等明顯的周?chē)悦姘c表現(xiàn)。

傷后45 d法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)。周?chē)悦姘c表現(xiàn)有明顯改善。

傷后3個(gè)月法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)。周?chē)悦姘c表現(xiàn)已基本恢復(fù)正常。

1.3.2 閱片所見(jiàn)

閱2月28日某醫(yī)院顳部CT平掃片：右側(cè)顳頂骨骨折，其中顳骨骨折線呈冠狀向走行，位于顳骨鱗部，外耳道及中耳鼓室前方，未累及面神經(jīng)管（圖1）。

圖1 2月28日顳部CT平掃片

1.3.3 肌電圖檢查

4月1日檢查報(bào)告示：眶上支刺激，雙側(cè)R1、R2波引出，波形良好；刺激左側(cè)，左側(cè)R1、R2波潛伏期正常范圍，右側(cè)R2波潛伏期長(zhǎng)；刺激右側(cè)，右側(cè)R1波潛伏期延長(zhǎng)。結(jié)論：右側(cè)面神經(jīng)損害。

6月3日檢查報(bào)告示：眶上支刺激，雙側(cè)R1、R2波引出，波形良好；刺激左側(cè)，左側(cè)R1、R2波潛伏期正常范圍；刺激右側(cè)，右側(cè)R1、R2波潛伏期正常范圍。

1.4 鑒定意見(jiàn)

謝某被他人持械打傷，致右顳部硬腦膜外血腫等，構(gòu)成輕傷一級(jí)；右側(cè)顳骨、蝶骨骨折，構(gòu)成輕傷二級(jí)；右側(cè)顳頂部頭皮血腫，構(gòu)成輕微傷。

謝某本次外傷后出現(xiàn)周?chē)悦姘c表現(xiàn)，現(xiàn)周?chē)悦姘c表現(xiàn)已基本恢復(fù)，構(gòu)成輕微傷。

2 討 論

面神經(jīng)是從腦橋發(fā)出的第Ⅶ對(duì)腦神經(jīng)，經(jīng)內(nèi)耳孔、顳骨的面神經(jīng)管、莖乳孔出顱入腮腺，并由腮腺處呈放射狀，分支支配面部表情肌[1]。面神經(jīng)損傷最主要的表現(xiàn)是面癱，可分為靜態(tài)和動(dòng)態(tài)的表現(xiàn)異常，但是否屬于法醫(yī)學(xué)上“面癱”的范疇，仍需注意鑒別[2-3]。

周?chē)悦姘c是指損傷在面神經(jīng)或面神經(jīng)核以下，多見(jiàn)于鈍器、銳器等機(jī)械性損傷所致，如顳骨骨折和腮腺咬肌部軟組織損傷均可引起周?chē)悦嫔窠?jīng)損傷。根據(jù)損傷程度和預(yù)后分為兩種類(lèi)型[4]：（1）可逆性神經(jīng)失用。如因水腫致面神經(jīng)管出入口受卡壓，或外傷后繼發(fā)性面神經(jīng)麻痹，神經(jīng)失用為面神經(jīng)傳導(dǎo)功能暫時(shí)性缺失，無(wú)神經(jīng)軸突變性，無(wú)髓鞘及神經(jīng)纖維中斷，一般數(shù)日或數(shù)周后功能可自行恢復(fù)；軸索斷裂傷，損傷或長(zhǎng)期受壓軸索髓鞘發(fā)生沃勒變性、但未傷及神經(jīng)鞘膜，軸索可沿神經(jīng)鞘膜再生，使面神經(jīng)在一定程度上恢復(fù)功能。（2）不可逆性神經(jīng)失用。神經(jīng)斷裂傷，損傷致整個(gè)神經(jīng)干完全中斷，兩斷端逐漸增生形成神經(jīng)瘤，妨礙神經(jīng)再生，除非手術(shù)吻合，否則神經(jīng)無(wú)恢復(fù)的可能。

根據(jù)現(xiàn)有送檢資料，結(jié)合法醫(yī)學(xué)檢查所見(jiàn)，對(duì)本例分析如下：

（1）謝某因外傷致右顳頂部頭皮挫擦傷、右側(cè)顳頂骨骨折、右側(cè)顳部硬腦膜外血腫等損傷可以明確。

（2）傷后第7天突然出現(xiàn)右側(cè)鼻唇溝變淺、右額紋變淺、鼓腮不能等面癱的癥狀和體征，肌電圖檢查示右面神經(jīng)損害，右面神經(jīng)損害致右側(cè)周?chē)赃t發(fā)性面癱可以明確。

（3）右側(cè)周?chē)悦姘c后，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、針刺、改善循環(huán)等治療休息3個(gè)月余，面癱表現(xiàn)基本恢復(fù)正常，說(shuō)明該面神經(jīng)損傷屬于神經(jīng)失用范疇，無(wú)神經(jīng)軸突變性，無(wú)髓鞘及神經(jīng)纖維中斷。

（4）顱底CT示右側(cè)顳頂骨骨折，骨折線未累及面神經(jīng)管，可以排除因顳骨骨折致面神經(jīng)管內(nèi)段面神經(jīng)斷裂的可能。

（5）外傷后短期內(nèi)顳骨骨折周?chē)浗M織會(huì)有瘀血、水腫等腫脹表現(xiàn)，可導(dǎo)致顳骨面神經(jīng)管內(nèi)段或入出口附近面神經(jīng)受壓，繼發(fā)面神經(jīng)麻痹的可能。外傷后水腫第2、3天為其水腫高峰，第7天已經(jīng)開(kāi)始消退，癥狀開(kāi)始好轉(zhuǎn)。本例外傷后6d內(nèi)未出現(xiàn)面癱，傷后第7天出現(xiàn)明顯的周?chē)悦姘c，經(jīng)臨床積極、規(guī)范的消炎、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療后，神經(jīng)功能逐漸獲得恢復(fù)[1]。綜上，考慮外傷后單純水腫卡壓引起面癱可能性較小，外傷水腫所致面神經(jīng)受壓或局部血液循環(huán)障礙，繼發(fā)莖乳孔內(nèi)面神經(jīng)非特異性炎癥所致的面神經(jīng)麻痹可能性大。

（6）經(jīng)詢問(wèn)病史，既往體健。臨床相關(guān)檢查亦未發(fā)現(xiàn)中耳炎、糖尿病、帶狀皰疹病毒等能引起周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹的自身潛在病因。

綜上，分析認(rèn)為謝某符合外傷后繼發(fā)面神經(jīng)麻痹。

本例為面神經(jīng)一過(guò)性損傷，在癥狀、體征顯現(xiàn)期，與《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第5.2.3 p）條所述的情況完全相同。不同的是，若為面神經(jīng)實(shí)質(zhì)性損傷引起的面癱，外傷后很快就會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)，且難以恢復(fù)。本例外傷致右顳頂部頭皮挫傷伴右顳頂骨骨折，繼發(fā)的遲發(fā)性、一過(guò)性周?chē)悦姘c符合外傷性面神經(jīng)麻痹表現(xiàn)，經(jīng)規(guī)范治療后短期內(nèi)（3個(gè)月）基本痊愈，按照原發(fā)損傷給予評(píng)定人體損傷程度較合理，如果鑒定過(guò)程沒(méi)有進(jìn)行定期復(fù)查，認(rèn)真分析成傷機(jī)制，則有可能會(huì)誤將“遲發(fā)性、一過(guò)性面癱”評(píng)定為輕傷一級(jí)，從而導(dǎo)致鑒定意見(jiàn)的錯(cuò)誤，引起誤判。

通過(guò)本例可以看出，在檢案實(shí)踐中，應(yīng)高度注意鈍器傷后面癱癥狀法醫(yī)學(xué)鑒定的時(shí)機(jī)，一方面應(yīng)嚴(yán)格遵循鑒定時(shí)機(jī)原則，另一方面要查明面癱的原因，確定面癱的性質(zhì)。注意排除面神經(jīng)管內(nèi)段損傷、面癱的常見(jiàn)疾病，排除面神經(jīng)管出入口附近面神經(jīng)受卡壓、外傷性面神經(jīng)麻痹等情況。