陳煜峰，曹婧

（中誠司法鑒定所，江蘇 無錫 214000）

隨著當(dāng)今社會的發(fā)展，人員流動頻繁，道路交通事故日益增多，骨盆骨折是道路交通事故中較為常見的一種損傷。本研究總結(jié)了2016年在無錫中誠司法鑒定所鑒定的因交通事故外傷致骨盆骨折（本研究所提到的“骨盆骨折”均包括恥骨聯(lián)合分離和骶髂關(guān)節(jié)分離）的198例案件進行回顧性分析，結(jié)合《法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗實施規(guī)范》（SF/Z JD0103006—2014，下文簡稱《規(guī)范》），探討《人體損傷致殘程度分級》（下文簡稱《分級》）中關(guān)于骨盆畸形愈合、骨盆嚴重畸形愈合及骨產(chǎn)道變形（破壞）的爭議性問題，以期總結(jié)經(jīng)驗，促進同行交流。

1 材料與方法

1.1 材料

收集無錫中誠司法鑒定所在2016年全年受理的198例因交通事故外傷致骨盆骨折的案件（不含單純性骶尾骨脫位、尾骨骨折以及傷前有骨盆疾病或畸形的案例）。

1.2 方法

1.2.1 骨盆骨折愈合情況的判定

由無錫中誠司法鑒定所3名具有高級職稱的司法鑒定人，根據(jù)《分級》第5.10.6.4條規(guī)定“骨盆兩處以上骨折或者粉碎性骨折，畸形愈合”，第5.9.6.3條規(guī)定“骨盆兩處以上骨折或者粉碎性骨折，嚴重畸形愈合”和第5.8.6.3條規(guī)定“女性骨盆骨折致骨產(chǎn)道變形，不能自然分娩”，結(jié)合《規(guī)范》中骨盆骨折畸形愈合、骨盆嚴重畸形愈合及骨產(chǎn)道破壞的判定條件，對所有案例分別判斷其骨盆骨折愈合的情況。首先由2名鑒定人采用雙盲法進行判定，若結(jié)果一致，則認定該結(jié)果；若結(jié)果不一致，則再由另一鑒定人進行判定，最終以2∶1的方法進行取舍。

骨盆畸形愈合的判定標(biāo)準(zhǔn)[1]，符合下列條件之一：（1）兩側(cè)閉孔形態(tài)不對稱；（2）恥骨聯(lián)合分離或骶髂關(guān)節(jié)分離（包括內(nèi)固定術(shù)后）；（3）髖臼骨折術(shù)后；（4）其他各種類型骨折后的骨盆環(huán)明顯偏斜或形態(tài)破壞，雙側(cè)髂嵴、坐骨結(jié)節(jié)或髖臼不等高，并排除體位因素所致。

骨盆嚴重畸形愈合的判定標(biāo)準(zhǔn)[1]，需同時滿足：（1）骨盆環(huán)狀結(jié)構(gòu)的完整性和對稱性破壞（骨盆的完整性主要是指骨盆骨折愈合后未顯示存在骨質(zhì)缺損，且能夠保持聯(lián)結(jié)的可靠性與整體的穩(wěn)定性；骨盆的對稱性主要是指骨盆兩側(cè)骨性結(jié)構(gòu)基本對稱存在，不存在明顯異常改變[2]）；（2）骨盆傾斜、髖關(guān)節(jié)運動受限，或者導(dǎo)致坐、立、行走不適等功能影響。

骨產(chǎn)道破壞的判定標(biāo)準(zhǔn)[2]：育齡婦女或者育齡前女性小骨盆骨折，經(jīng)各種治療后遺留小骨盆正常結(jié)構(gòu)破壞、前后徑和（或）左右徑短縮，或者骨盆入口、出口有骨痂突出性生長，影響胎兒通過。

1.2.2 骨盆環(huán)與Tile分型

骨盆環(huán)是由前方恥骨聯(lián)合和后方骶髂關(guān)節(jié)連接骶骨和兩塊髖骨組成[3]。從骨盆環(huán)的解剖來看，髖臼更接近于恥骨聯(lián)合，因此，本研究將骨盆環(huán)分為骨盆前環(huán)（包括恥骨聯(lián)合及雙側(cè)恥骨、坐骨、髖臼）和骨盆后環(huán)（雙側(cè)髂骨、骶髂關(guān)節(jié)及骶骨）。

骨盆骨折Tile分型[3]按骨盆穩(wěn)定性分為A、B、C三型。A型為穩(wěn)定型，B型為旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定、垂直和后方穩(wěn)定，C型為完全不穩(wěn)定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

利用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件對骨盆環(huán)骨折數(shù)量、骨折部位（前環(huán)、后環(huán)）、Tile分型進行描述性統(tǒng)計并對其在不同愈合情況下的分布是否存在差異進行χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

骨折數(shù)量統(tǒng)計時不包括未傷及骨盆環(huán)、單純性恥骨聯(lián)合分離、髖臼骨折（行手術(shù)治療）的案例。骨折部位統(tǒng)計時不包括未傷及骨盆環(huán)的案例。Tile分型統(tǒng)計時不包括單純性恥骨聯(lián)合分離、髖臼骨折（行手術(shù)治療）的案例。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況統(tǒng)計

符合納入條件的共有198例。其中男性傷者79例，女性傷者119例?！?9歲的傷者70例，＞49歲的傷者128例。手術(shù)治療83例，非手術(shù)治療115例。150例行骨盆CT平掃，其中32例行CT掃描+三維重建。

通過影像學(xué)檢查，恥骨聯(lián)合分離12例，恥、坐骨支骨折168例，髖臼骨折19例，髂骨骨折70例，骶骨骨折37例，骶髂關(guān)節(jié)分離22例。

本研究中，未傷及骨盆環(huán)的邊緣孤立性骨折和髂翼骨折16例，單純性恥骨聯(lián)合、髖臼骨折（行手術(shù)治療）的10例，故納入骨折數(shù)量統(tǒng)計的有172例，納入骨折部位統(tǒng)計的有182例，納入Tile分型統(tǒng)計的有188例。無畸形愈合者33例，畸形愈合者126例，嚴重畸形愈合者39例（其中包括骨產(chǎn)道破壞者7例）。

2.2 骨盆環(huán)骨折數(shù)量與愈合情況的關(guān)系

納入骨盆環(huán)骨折的172例（表1）：1處骨折的8例均無畸形；2處骨折的91例中有86例畸形，無嚴重畸形的案例；3處及以上骨折的73例中有32例畸形及39例嚴重畸形。骨盆環(huán)骨折數(shù)量在各種愈合情況下的分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 172例骨盆環(huán)骨折數(shù)量在各種愈合情況下的分布（例）

2.3 骨盆環(huán)骨折部位與愈合情況的關(guān)系

182例納入骨盆環(huán)骨折部位統(tǒng)計的案例（表2）中：單純后環(huán)骨折的4例，占總數(shù)的2.2%，其中3例無畸形，1例畸形；單純前環(huán)骨折的有132例，占總數(shù)的72.5%，其中115例畸形，5例嚴重畸形；前后環(huán)骨折的有46例，其中10例畸形，34例嚴重畸形。骨盆環(huán)骨折部位在各種愈合情況下的分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 182例骨盆環(huán)骨折部位在各種愈合情況下的分布（例）

2.4 骨盆骨折Tile分型與愈合情況的關(guān)系

188例納入骨盆骨折Tile分型統(tǒng)計的案例（表3）中：A型骨折的34例中有33例無畸形，占97.1%；B型骨折的130例中有113例畸形，17例嚴重畸形；C型骨折的24例中有2例畸形，22例嚴重畸形。骨盆骨折Tile分型在各種愈合情況下的分布差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 188例的骨盆骨折Tile分型在各種上愈合情況下的分布 （例）

3 討 論

3.1 一般情況

骨盆是一個閉合的環(huán)形結(jié)構(gòu)，由雙側(cè)髖骨和骶尾骨以及其間的骨連接圍繞而成。骨盆環(huán)是由骶骨岬、弓狀線、恥骨梳、恥骨結(jié)節(jié)、恥骨聯(lián)合上緣構(gòu)成的環(huán)形線，將骨盆分為上、下兩部分，上方為大骨盆，下方為小骨盆。穩(wěn)定性是骨盆最重要的解剖特點，取決于骨盆組成骨及周圍軟組織的完整性。生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，骨盆穩(wěn)定性的60%是由后方復(fù)合體維持的，40%是由前方復(fù)合體來維持的[3]。

判定骨盆骨折愈合情況是通過骨盆的影像學(xué)檢查來實現(xiàn)的，目前常用的影像學(xué)檢查方法有X線和CT檢查。相比X線檢查，CT檢查具有更高的敏感性和準(zhǔn)確性[4]，因此，在實際應(yīng)用中會經(jīng)常通過CT檢查來提高判定的準(zhǔn)確性。

骨盆骨折愈合情況的判定，應(yīng)基于對損傷具體類型、范圍以及程度的準(zhǔn)確認定，故筆者用骨盆環(huán)骨折數(shù)量、骨盆環(huán)骨折部位及骨盆骨折Tile分型這三個方面來分析其與愈合情況的關(guān)系。

《分級》第5.10.6.4條及第5.9.6.3條規(guī)定中均有“骨盆兩處以上骨折”的內(nèi)容，證實《分級》在判定骨盆畸形時對于骨盆環(huán)骨折數(shù)量有一定的考量。根據(jù)本研究結(jié)果，骨盆環(huán)1處骨折的通常無畸形，2處骨折的91例中有86例畸形，占94.5%，嚴重畸形者多見于3處及3處以上骨折的案例。

本研究結(jié)果顯示，單純后環(huán)骨折的案例數(shù)量僅為4例，明顯少于單純前環(huán)骨折的案例數(shù)量（132例），同時，4例中有3例無畸形、1例畸形，這也符合骨盆環(huán)后部結(jié)構(gòu)更為穩(wěn)固的特點。因單純恥骨、坐骨骨折通常無需手術(shù)治療，故多數(shù)有移位的恥骨、坐骨骨折均因“兩側(cè)閉孔形態(tài)不對稱”而骨盆畸形，故單純前環(huán)骨折的案例畸形者多見，有115例，占87.1%，嚴重畸形者見于雙側(cè)恥骨、坐骨骨折，有時還伴有恥骨聯(lián)合脫位。46例前后環(huán)同時骨折的，有2例因骨折無明顯移位而無畸形，其余均有不同程度的骨盆畸形，且嚴重畸形者居多，有34例，占73.9%。

本研究結(jié)果顯示，33例無畸形的案例均為Tile A型骨折，Tile B型骨折的130例中畸形的有113例，占86.9%，Tile C型骨折的24例中嚴重畸形的有22例，占91.7%。本研究結(jié)果與既往研究結(jié)果[5-6]基本一致。

因此，在判定骨盆骨折愈合情況時，可以用骨盆環(huán)骨折數(shù)量、骨盆環(huán)骨折部位及骨盆骨折Tile分型來做初步判斷。但鑒于Tile分型的判斷較前兩種方法復(fù)雜，在實際工作中的實用性可能不如前兩種方法。

3.2 特殊情況

3.2.1 單處骨折或脫位

有些一處非粉碎性的骨盆環(huán)骨折（脫位），如恥骨聯(lián)合分離，雖不滿足《分級》中“兩處以上或粉碎性骨折”的前提，但符合《規(guī)范》中骨盆畸形愈合的條件，此時應(yīng)判定為骨盆畸形愈合。另外，有一種髂骨翼粉碎性骨折，骨折塊一般較大，雖不影響骨盆環(huán)，但較大范圍的髂骨翼粉碎性骨折損傷較重，通常需要手術(shù)矯正，且可能會畸形愈合或者不愈合，從而導(dǎo)致雙側(cè)髂嵴、髂前上棘不等高，與《規(guī)范》中“其他各種類型骨折后的骨盆環(huán)明顯偏斜或形態(tài)破壞，雙側(cè)坐骨結(jié)節(jié)、髂嵴或者髖臼不等高，并排除體位因素所致”的情形最為接近，同時也符合《分級》第5.10.6.4條規(guī)定，故判定為骨盆畸形愈合。

3.2.2 骨產(chǎn)道破壞

女性骨盆是胎兒娩出時必經(jīng)的骨性產(chǎn)道，其大小、形狀直接影響分娩過程，大骨盆與產(chǎn)道無直接關(guān)聯(lián)，小骨盆是胎兒娩出的骨產(chǎn)道[7]。骨產(chǎn)道影響胎兒分娩的主要有三個平面：（1）入口平面，共有入口前后徑，入口橫徑，左、右入口斜徑4條徑線；（2）中骨盆平面，有骨盆前后徑，中骨盆橫徑2條徑線；（3）出口平面，有出口前后徑，出口橫徑，出口前、后矢狀徑4條徑線。在實際工作中，通過CT掃描+三維重建可測得骨產(chǎn)道各平面徑值，當(dāng)徑值明顯低于正常值時，即可判定為骨產(chǎn)道破壞。

本次收集的198案例中僅有7例骨產(chǎn)道破壞，且均滿足骨盆嚴重畸形的條件。在《分級》中骨產(chǎn)道破壞（變形）的殘疾等級高于骨盆嚴重畸形的殘疾等級，故本次收集的案例符合《分級》的等級梯度。然而，一些損傷較輕的骨盆骨折，可能不滿足骨盆嚴重畸形甚至骨盆畸形的條件，但符合骨產(chǎn)道破壞的條件，如骶骨骨折愈合位置佳，僅有骨痂向盆腔內(nèi)突出，又如尾骨骨折畸形愈合，尾骨向骨盆出口突出，結(jié)合測量骨盆出、入口的相關(guān)徑線，如對角徑、骶骨前面彎度、坐骨棘間徑、坐骨切跡寬度等綜合判斷為骨產(chǎn)道破壞。

3.3 總結(jié)及建議

在判定骨盆骨折愈合情況時，可以用骨盆環(huán)骨折數(shù)量、骨盆環(huán)骨折部位及骨盆骨折Tile分型來做初步判斷，再按照《分級》與《規(guī)范》的規(guī)定來進一步判斷。處理單處的骨盆骨折（包括脫位）及判定骨產(chǎn)道破壞時需謹慎，每個案例均要仔細分析。在《規(guī)范》中有具體規(guī)定的，如“髖臼骨折術(shù)后”，應(yīng)判定為骨盆畸形；無具體規(guī)定但滿足其他判定條件的，如髂骨翼粉碎性骨折畸形愈合或不愈合的，也應(yīng)判定為骨盆畸形愈合。隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，手術(shù)分娩是目前普遍的、為大眾所能接受的一種分娩方式。骨產(chǎn)道破壞在《分級》中的等級低于已經(jīng)廢止的《道路交通事故受傷人員傷殘鑒定》（GB 18667—2002），說明《分級》已經(jīng)有所考量，故《分級》更符合當(dāng)前的醫(yī)療技術(shù)水平，更為合理。但有些損傷較輕的骨產(chǎn)道破壞，既不符合骨盆嚴重畸形，也不符合骨盆畸形，可能與《分級》的等級梯度相悖。因此，在下一輪的標(biāo)準(zhǔn)修訂中，建議適當(dāng)調(diào)整“骨產(chǎn)道破壞”的等級，如與“骨盆嚴重畸形”并列，以避免上述情況的發(fā)生及不必要的爭議。