張運(yùn)閣，李春曉

（常州市德安醫(yī)院司法鑒定所，江蘇 常州 213003）

外傷性癲癇（post-traumatic epilepsy，PTE）作為顱腦損傷后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其預(yù)后與法醫(yī)學(xué)鑒定意見(jiàn)直接相關(guān)。了解外傷性癲癇的合理用藥及治療是準(zhǔn)確鑒定的前提。由于外傷性癲癇傷病關(guān)系較為復(fù)雜，其傷殘等級(jí)及誤工期、護(hù)理期、營(yíng)養(yǎng)期鑒定難度較大，是法醫(yī)臨床學(xué)鑒定的難點(diǎn)問(wèn)題之一，容易引起爭(zhēng)議。本研究通過(guò)案例討論與對(duì)比分析，總結(jié)法醫(yī)臨床學(xué)鑒定中外傷性癲癇的一般特點(diǎn)與鑒定注意事項(xiàng)。

1 材料與方法

1.1 材料

收集常州市德安醫(yī)院司法鑒定所2012年5月至2016年12月受理的外傷性癲癇鑒定案例30例。所有被鑒定人均簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）被鑒定人有明確的顱腦損傷史，有清晰的影像學(xué)資料（CT或MRI）；（2）腦電圖顯示存在癲癇波；（3）經(jīng)癲癇藥物正規(guī)治療12個(gè)月以上；（4）定時(shí)檢測(cè)血藥濃度。

排除準(zhǔn)確：（1）外傷前無(wú)精神系統(tǒng)疾??；（2）既往無(wú)癲癇病史；（3）既往無(wú)抗精神病藥用藥史；（4）治療期間無(wú)擅自停藥以及間斷用藥。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)納入病例的一般情況［性別、年齡（每10歲一組）］、損傷部位、外傷性癲癇分度（輕度、中度和重度）[1]、臨床表現(xiàn)（全身性發(fā)作、部分性發(fā)作、部分性發(fā)作繼發(fā)性全身性發(fā)作）[2]、血藥濃度（各藥物有效血藥濃度參考范圍來(lái)自《藥理學(xué)》[3]）等進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)。對(duì)性別構(gòu)成、年齡組發(fā)病情況、損傷部位、臨床表現(xiàn)和外傷性癲癇分度的差異進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；各部位在臨床表現(xiàn)、外傷性癲癇分度上的差異，不同臨床表現(xiàn)在外傷性癲癇分度上的差異分別進(jìn)行Fisher精確概率法檢驗(yàn)；若差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，再兩兩進(jìn)行比較。

以上檢驗(yàn)通過(guò)R3.5.2進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

30例案件中，男性21名，女性9名，χ2檢驗(yàn)顯示性別構(gòu)成之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.03）。年齡在21～59周歲，平均33.2周歲（表1）；4個(gè)年齡組的樣本構(gòu)成之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.02），兩兩比較顯示，＞30～40歲與21～30歲組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.30），與其他兩個(gè)年齡組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），21～30歲、＞40～50歲、＞50～59歲組之間兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 30例外傷性癲癇的一般情況 （例）

表2 30例外性癲癇臨床表現(xiàn)、外傷性癲癇分度在損傷部位上的分布 （例）

根據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》[1]，輕度外傷性癲癇20名，中度外傷性癲癇8名，重度外傷性癲癇2名。

2.2 損傷部位、臨床表現(xiàn)和外傷性癲癇分度

從表2可以看出，損傷部位從多到少分別是顳葉（16例，53.33%）、額葉（9例，30.00%）、頂葉（4例，13.33%）和枕葉（1例，3.34%）。χ2檢驗(yàn)顯示，癲癇的發(fā)生在各損傷部位之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩兩比較顯示，顳葉與頂葉、顳葉與枕葉、額葉與枕葉之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他部位之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

臨床表現(xiàn)上，部分性發(fā)作占60.00%，全身性發(fā)作和部分繼發(fā)性全身性發(fā)作各占20.00%。χ2檢驗(yàn)顯示，臨床表現(xiàn)之間的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩兩比較顯示，部分性發(fā)作分別與全身性發(fā)作、部分繼發(fā)性全身發(fā)作之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），全身性發(fā)作與部分繼發(fā)性全身發(fā)作之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

外傷性癲癇分度中以輕度占比較大（66.66%），其次為中度和重度，分別占26.67%和6.67%。χ2檢驗(yàn)顯示，各分度之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩兩比較顯示，輕度分別與中度和重度之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），中度和重度之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

χ2檢驗(yàn)顯示，各損傷部位在臨床表現(xiàn)上和外傷性癲癇分度上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在全身性發(fā)作、部分性發(fā)作和部分性繼發(fā)性全身性發(fā)作中輕度外傷性癲癇分別占50.00%、72.22%和66.67%（表3）。在臨床表現(xiàn)上，外傷性癲癇分度之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 30例外性癲癇臨床表現(xiàn)與外傷性癲癇分度之間的關(guān)系 （例）

2.3 血藥濃度

初次鑒定中，27例被鑒定人達(dá)到有效血藥濃度，3例被鑒定人未達(dá)有效血藥濃度。此3例被鑒定人中：顳葉損傷2例，頂葉損傷1例；表現(xiàn)為全身性發(fā)作1例，部分性發(fā)作2例，外傷性癲癇中度3例。此3例經(jīng)調(diào)整服藥頻次和劑量，使其達(dá)到血藥濃度后維持治療半年以上，癲癇發(fā)作基本得到控制，鑒定為輕度外傷性癲癇。

3 討 論

3.1 外傷性癲癇概述

癲癇在臨床中是一種較為常見(jiàn)的疾病，其發(fā)生與腦內(nèi)傳導(dǎo)過(guò)度激活以及腦內(nèi)神經(jīng)元同步異常放電有明顯的相關(guān)性[4]。癲癇主要包括原發(fā)性癲癇和繼發(fā)性癲癇，原發(fā)性癲癇的發(fā)病機(jī)制至今不是很清楚，可能與遺傳因素有關(guān)。有文獻(xiàn)[5]報(bào)道，70%原發(fā)性癲癇來(lái)源于遺傳因素，其發(fā)病存在家族性。

相比原發(fā)性癲癇來(lái)說(shuō)，繼發(fā)性癲癇病因相對(duì)明確。在我國(guó)腦血管病、腦腫瘤以及腦外傷是導(dǎo)致繼發(fā)性癲癇的三大原因[6]。PTE作為一種繼發(fā)性癲癇，是繼發(fā)于腦損傷后癲癇性發(fā)作的一種臨床綜合征，外傷后癲癇可以使患者的認(rèn)知出現(xiàn)障礙，產(chǎn)生行為異常并且存在社會(huì)性的危害[7]。目前，我國(guó)PTE的發(fā)生率在5%左右，癲癇的發(fā)生是腦組織繼發(fā)性損傷的一種表現(xiàn)[8-11]。對(duì)于腦外傷后所產(chǎn)生的癲癇，其發(fā)病機(jī)制并不明確，但是有文獻(xiàn)[12-13]指出，外傷后海馬回路功能受損可以誘發(fā)癲癇以及認(rèn)知障礙；同時(shí)，腦組織血流量降低，使腦內(nèi)神經(jīng)物質(zhì)發(fā)生變化，興奮性氨基酸、乳酸、鉀離子在腦內(nèi)的濃度異常增高，破壞腦內(nèi)物質(zhì)平衡和穩(wěn)態(tài)，離子通道在神經(jīng)細(xì)胞膜上的數(shù)量以及分布發(fā)生改變，導(dǎo)致癲癇的發(fā)生；腦外傷發(fā)生后，損傷部位腦組織細(xì)胞質(zhì)滲出，沉積在神經(jīng)纖維網(wǎng)上，使含鐵血黃素堆積誘導(dǎo)癲癇發(fā)生。進(jìn)一步的研究[10]同樣發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)免疫炎癥可能是PTE的主要誘因之一。

3.2 外傷性癲癇

腦外傷后，會(huì)產(chǎn)生一系列后遺癥，包括癲癇、心境障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、抑郁等，其后遺癥的種類與損傷的嚴(yán)重程度、部位等有密切關(guān)系[14-15]。對(duì)于癲癇，本研究結(jié)果顯示：（1）外傷性癲癇于21～40歲多發(fā)，男性多于女性，這與其他研究報(bào)道[5]一致。（2）發(fā)生癲癇的被鑒定人中，顳葉和額葉多發(fā)，頂葉次之，枕葉最少，這與LAMAR等[16]的研究結(jié)果基本一致，即損傷越接近皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)或顳葉內(nèi)側(cè)部位，癲癇的發(fā)生率越高。（3）不論外傷性癲癇臨床表現(xiàn)為全身性還是部分性發(fā)作，以輕度外傷性癲癇為主、其次是中度外傷性癲癇和重度外傷性癲癇，尚無(wú)法證明中度外傷性癲癇和重度外傷性癲癇之間存在差異。謝軍等[17]的研究結(jié)果顯示，經(jīng)臨床規(guī)范診治后，減少顱腦外傷性癲癇的癥狀發(fā)作的有效率為78.13%。

本研究結(jié)果顯示，各損傷部位在臨床表現(xiàn)和外傷性癲癇分度從統(tǒng)計(jì)學(xué)上來(lái)說(shuō)不能認(rèn)為存在差異。

3.3 抗癲癇藥物血藥濃度檢測(cè)對(duì)傷殘鑒定的意義

在臨床用藥過(guò)程中，抗癲癇藥物按照不同的代謝動(dòng)力學(xué)在體內(nèi)發(fā)揮作用，只有藥物在達(dá)到有效血藥濃度之后才能確保發(fā)揮藥效。TEMKIN等[14]的研究結(jié)果顯示，抗癲癇藥物有效血藥濃度因受到個(gè)體差異、創(chuàng)傷因素等影響而難于維持，需要定期檢測(cè)有效血藥濃度，保證癲癇的治療控制效果。因此，即使有前期檢測(cè)的血藥濃度報(bào)告，也應(yīng)再次復(fù)查，防止近期血藥濃度波動(dòng)，不能達(dá)到較好的控制效果，以影響最終鑒定意見(jiàn)。

本研究中，3名被鑒定人初次法醫(yī)學(xué)鑒定時(shí)并未達(dá)到有效血藥濃度，癲癇不能很好地控制，為外傷性癲癇中度，經(jīng)過(guò)正規(guī)治療及血藥濃度監(jiān)測(cè)，半年后再行鑒定時(shí)，3名被鑒定人的癲癇均得到控制。這說(shuō)明有效血藥濃度對(duì)于癲癇控制的重要性，應(yīng)引起鑒定人重視。

對(duì)于法醫(yī)臨床學(xué)鑒定，顱腦外傷引起的外傷性癲癇，如何確保鑒定的準(zhǔn)確性始終是一個(gè)難點(diǎn)。因此，在實(shí)際鑒定工作中，若出現(xiàn)外傷性癲癇，除了嚴(yán)格掌握鑒定的必要因素，如顱腦外傷史、癲癇發(fā)作情況等，還要注重血藥濃度檢測(cè)，全面分析，綜合評(píng)定，以確保鑒定意見(jiàn)的客觀公正，為司法審判提供科學(xué)依據(jù)。