楊智曦，胡華，張建華

（1.重慶市人口和計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究院 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委出生缺陷與生殖健康重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 重慶市正鼎司法鑒定所，重慶 400020；2.上海交通大學(xué)附屬上海市第一人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，上海 200080；3.司法鑒定科學(xué)研究院 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺(tái)，上海 200063）

隨著近年耳鼻咽喉科學(xué)發(fā)展，診治疾病譜逐步擴(kuò)大，包括耳、鼻、咽喉、氣管食管、顱底、頸部及上縱隔等部位疾病，學(xué)科名稱也變更為耳鼻咽喉-頭頸外科[1]。因該學(xué)科涉及解剖范圍包括頸、顱等重要部位，相關(guān)疾病表現(xiàn)常較隱匿，一旦惡化則進(jìn)展較快，預(yù)后差[2]。同時(shí)因該學(xué)科內(nèi)容相對(duì)獨(dú)立，其他臨床科室收治耳鼻喉疾病患者時(shí)，易遺漏重要診療信息，導(dǎo)致不良醫(yī)療后果[3]。目前，涉及耳鼻咽喉科的醫(yī)療損害案件逐漸增多，耳鼻咽喉科傷醫(yī)事件也呈上升趨勢(shì)，常對(duì)醫(yī)患雙方均產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果[4]。本研究通過(guò)回顧性分析司法鑒定科學(xué)研究院及重慶市正鼎司法鑒定所兩家鑒定機(jī)構(gòu)2008—2018年間受理的涉及耳鼻咽喉科疾病術(shù)后患者死亡相關(guān)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛司法鑒定案例，分析各案例死亡原因、醫(yī)療過(guò)錯(cuò)及參與程度評(píng)定等，以期在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、指導(dǎo)相關(guān)鑒定活動(dòng)的同時(shí)，為醫(yī)方在提供醫(yī)療診治過(guò)程中如何更好地減少不良醫(yī)療后果提供切實(shí)有效的建議。

1 材料與方法

1.1 案例資料

2008—2018年司法鑒定科學(xué)研究院及重慶市正鼎司法鑒定所受理鑒定的涉及耳鼻咽喉科疾病死亡的醫(yī)療損害案例共22例，其中經(jīng)尸體解剖案例11例。納入標(biāo)準(zhǔn)：司法鑒定委托書(shū)、患者診治相關(guān)病歷等醫(yī)學(xué)資料、法醫(yī)病理學(xué)資料及法醫(yī)學(xué)鑒定意見(jiàn)齊全。

1.2 方法

利用Microsoft Excel 2011對(duì)案例發(fā)生的時(shí)間，患者年齡、性別、疾病部位，醫(yī)療干預(yù)至死亡時(shí)間，死亡原因，涉案醫(yī)院級(jí)別、科室、醫(yī)療損害參與程度進(jìn)行分類分析。醫(yī)療過(guò)錯(cuò)參與程度評(píng)定遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)原理和法醫(yī)學(xué)因果關(guān)系準(zhǔn)則[5]。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

22例死亡案例中，男性17例（77.3%），女性5例（22.7%），男女性比例3.4∶1。死亡年齡1.3～76歲，平均年齡45.3歲。涉及手術(shù)死亡案例14例，占63.6%，非手術(shù)死亡案例8例，占36.4%。按委托屬地，安徽省10例，山東省3例，河南省、湖南省、廣東省各2例，遼寧省、福建省、寧夏回族自治區(qū)各1例。按就診時(shí)間，2007—2012年，每年各發(fā)生1例，2013年發(fā)生6例，2014和2016年各發(fā)生4例，2015年發(fā)生2例。

2.2 就診疾病及涉及解剖部位情況

案例涉及耳鼻咽喉科解剖部位，包括鼻竇、氣管、食管及頸部血管，其中鼻部疾病（鼻竇炎、鼻竇囊腫、鼻咽癌）死亡病例3例；咽喉部炎癥性病變（急性扁桃體炎、急性咽喉炎、急性會(huì)厭炎）相關(guān)死亡病例7例；頸部占位性病變（甲狀舌管囊腫、甲狀腺結(jié)節(jié)、喉癌、下咽癌）手術(shù)及頸外傷治療后死亡病例8例；涉及氣管、食管原因（氣管異物、食管異物）死亡病例4例（表1）。

表1 22例耳鼻咽喉科疾病涉及的解剖部位

2.3 醫(yī)療干預(yù)至死亡時(shí)間

所涉案例除1例因惡性腫瘤術(shù)后發(fā)生惡病質(zhì)存活4個(gè)月19d后死亡外，其余案例從醫(yī)療干預(yù)開(kāi)始至宣布臨床死亡最短時(shí)間1h 20min，最長(zhǎng)時(shí)間28d，平均時(shí)間7.6d。

2.4 死亡原因

本研究所涉22例中進(jìn)行尸體解剖查明死亡原因的有11例，其余死亡原因分析為臨床診斷及書(shū)證審查。因呼吸道壓迫或異物阻塞窒息死亡11例，占50.0%；術(shù)后大出血死亡4例，占18.2%；嚴(yán)重感染死亡3例，占13.6%；低血鉀、腦梗死等其他非手術(shù)相關(guān)死亡4例，占18.2%。有4例案例為耳鼻咽喉科疾病為首發(fā)癥狀，但在治療過(guò)程中因低鉀、腦梗死等非耳鼻咽喉科相關(guān)疾病死亡。其中，非手術(shù)相關(guān)死亡案例中有1例為腫瘤術(shù)后晚期惡病質(zhì)死亡。

2.5 涉案醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況

案例涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)28家，其中6例涉及2所醫(yī)療機(jī)構(gòu)。二級(jí)以下（不含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)占10.7%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占17.9%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占71.4%。參與22例死亡病例診療臨床科室中，耳鼻咽喉科占34.5%。

2.6 醫(yī)療損害參與程度

22例案例中，醫(yī)方的醫(yī)療行為明顯過(guò)錯(cuò)，在死因構(gòu)成中為主要因素、參與程度＞60%的有7例；存在同等責(zé)任的有2例；醫(yī)方存在一定的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)（或醫(yī)療過(guò)失），在死因構(gòu)成中為次要因素、參與程度為20%～40%的共8例；醫(yī)方的醫(yī)療過(guò)失在死因構(gòu)成中作用輕微，參與程度為5%～15%的共4例；醫(yī)方不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，參與程度為0的有1例。醫(yī)方過(guò)錯(cuò)主要涉及手術(shù)指征把握不嚴(yán)，術(shù)中、術(shù)后病情預(yù)判及處理存在不足，對(duì)潛在合并疾病認(rèn)識(shí)不足，對(duì)窒息情況風(fēng)險(xiǎn)處置不足等（表2）。

表2 22例耳鼻咽喉科疾病就診及醫(yī)療服務(wù)基本信息表

3 討 論

3.1 醫(yī)療損害發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療因素

醫(yī)療損害鑒定是以對(duì)參與患者疾病診治過(guò)程中的所有相關(guān)醫(yī)療行為或干預(yù)措施同醫(yī)療損害后果進(jìn)行因果關(guān)系討論。針對(duì)死亡案例的法醫(yī)學(xué)鑒定重點(diǎn)對(duì)醫(yī)療行為引起患者死亡因果參與程度進(jìn)行分析。

本研究所涉及的22例耳鼻咽喉科疾病相關(guān)死亡病例發(fā)生于2007—2016年，鑒定機(jī)構(gòu)受理案件在2008—2018年，其中男女性案例比例3.4∶1，各年齡段死亡案例數(shù)目無(wú)明顯差異，平均年齡45.3歲。但分析各年齡段案例死亡原因可發(fā)現(xiàn)，呼吸道相關(guān)不良醫(yī)療損害致患者死亡占50.0%，反映出上呼吸道相關(guān)疾病在耳鼻咽喉科的高風(fēng)險(xiǎn)性。傳統(tǒng)耳鼻咽喉科除耳部結(jié)構(gòu)外，鼻腔、咽部、喉部及頸段氣管等部位病變均可引起患者呼吸不暢，尤其是咽喉部或頸段氣管本身及周邊結(jié)構(gòu)的病變，一旦引起氣管閉塞，短時(shí)間如果無(wú)法充分開(kāi)放氣管，常導(dǎo)致患者窒息缺氧致心腦等重要器官損傷，甚至死亡，引起醫(yī)療糾紛。因此，耳鼻咽喉科臨床工作中一定要注意影響上呼吸道通暢的病變，如若出現(xiàn)狹窄進(jìn)行性加重，需盡快開(kāi)放氣管，防止窒息的發(fā)生。

因耳鼻咽喉科疾病所涉及的解剖部位多為腔隙結(jié)構(gòu)，一旦手術(shù)部位出現(xiàn)術(shù)后出血，多無(wú)法有效局部壓迫止血。本研究所涉大出血死亡糾紛案例4例，所有案例均為手術(shù)過(guò)程中止血不徹底，術(shù)后未能有效干預(yù)導(dǎo)致最終失血性休克死亡。這提示在耳鼻咽喉科手術(shù)操作過(guò)程中及手術(shù)結(jié)束后，徹底止血對(duì)患者術(shù)后安全恢復(fù)具有重要意義。

本研究案例參與醫(yī)療干預(yù)的臨床科室中，耳鼻咽喉科直接參與診治僅34.5%，說(shuō)明其他臨床科室在診療耳鼻咽喉科相關(guān)疾病過(guò)程中，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)及處置上的不足。耳鼻咽喉科作為相對(duì)獨(dú)立的臨床二級(jí)學(xué)科，診治疾病的高風(fēng)險(xiǎn)性并不亞于其他臨床科室。本研究中有4例案例以耳鼻咽喉科疾病為首發(fā)癥狀，但在治療過(guò)程中因低鉀、腦梗死等非耳鼻咽喉科相關(guān)疾病死亡，說(shuō)明耳鼻咽喉科對(duì)其他科室高風(fēng)險(xiǎn)疾病的綜合處理能力仍存在較大的不足。醫(yī)方在診療患者疾病過(guò)程中，需要有整體思維，切忌一葉障目，忽略其他疾病重要信息。

3.2 醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與醫(yī)療損害參與程度

本研究所涉及22例死亡案例中，除1例為腫瘤術(shù)后晚期惡病質(zhì)死亡外，其余死亡病例從醫(yī)療干預(yù)開(kāi)始至宣布臨床死亡平均時(shí)長(zhǎng)7.6d，醫(yī)方醫(yī)療行為與案例死亡均存在不同程度的相關(guān)性。22例案例中，醫(yī)方過(guò)錯(cuò)參與程度＞60%占7例，主要過(guò)錯(cuò)為手術(shù)指征把握不嚴(yán)，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥預(yù)判及處理不足等。醫(yī)方承擔(dān)同等責(zé)任有2例，主要在于患者術(shù)后的并發(fā)癥及最終的死亡與醫(yī)方手術(shù)操作有關(guān)或醫(yī)方存在明顯漏診、誤診等情況，考慮到疾病本身的嚴(yán)重轉(zhuǎn)歸或手術(shù)難度等，建議醫(yī)方的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)在死因構(gòu)成中為同等因素，過(guò)錯(cuò)參與程度為45%～55%。醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任，過(guò)錯(cuò)參與程度20%～40%共8例，主要過(guò)錯(cuò)行為包括對(duì)患者潛在性疾病風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，窒息等急診情況風(fēng)險(xiǎn)處置不當(dāng)?shù)?。其余醫(yī)方的醫(yī)療過(guò)失在死因構(gòu)成中作用輕微，參與程度為5%～15%的共4例，其醫(yī)療過(guò)失行為主要包括對(duì)病情發(fā)展缺乏必要的注意，對(duì)病情嚴(yán)重性、復(fù)雜性估計(jì)存在一定不足等。

因此，醫(yī)方在對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)時(shí)，應(yīng)注意：（1）嚴(yán)格按照診療流程、指南進(jìn)行醫(yī)療操作，對(duì)手術(shù)患者嚴(yán)把手術(shù)指征，勿超適應(yīng)證進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)；（2）注意患者圍手術(shù)期全身狀態(tài)變化，對(duì)各種檢查異常早發(fā)現(xiàn)早處置；（3）醫(yī)療處置過(guò)程中注意合并疾病，確保各器官功能的正常；（4）急診處置需按照相關(guān)操作流程，在出現(xiàn)完全氣管阻塞的情況下，盡快重新開(kāi)放氣管，糾正缺氧；（5）護(hù)理過(guò)程中需注意患者在診療過(guò)程中的動(dòng)態(tài)變化，嚴(yán)格按照護(hù)理規(guī)范進(jìn)行；（6）規(guī)范、如實(shí)記錄診療過(guò)程，保證重要醫(yī)療文書(shū)的準(zhǔn)確、及時(shí)[5]。

3.3 對(duì)法醫(yī)工作的提示

本研究所涉案例中進(jìn)行尸體解剖、查明死亡原因的有11例，僅占50.0%。尸體解剖對(duì)明確死亡案例的準(zhǔn)確死亡原因具有重要法醫(yī)學(xué)價(jià)值，但家屬常因受傳統(tǒng)思想影響，拒絕尸體檢驗(yàn)，導(dǎo)致在法醫(yī)學(xué)鑒定過(guò)程中，僅可依靠醫(yī)療文書(shū)記載等其他客觀資料進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)分析及因果參與程度判定。因此，在無(wú)法提供尸體解剖病理資料的鑒定案例中，需仔細(xì)審閱案例診療記錄，同時(shí)對(duì)各種化驗(yàn)及影像學(xué)檢查資料等客觀資料逐個(gè)分析，不局限于醫(yī)療文書(shū)所提供的直接診斷信息，以求準(zhǔn)確判斷案例的死亡原因，明確疾病發(fā)展過(guò)程，準(zhǔn)確提供法醫(yī)學(xué)鑒定意見(jiàn)。