路 霞

我國(guó)推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體系變革的基本即“強(qiáng)基層”，新形勢(shì)下，衛(wèi)生和健康方針也強(qiáng)調(diào)“以基層為核心”。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是直接為民眾提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)及基礎(chǔ)公共衛(wèi)生業(yè)務(wù)的窗口單位，是創(chuàng)建正常就醫(yī)秩序、促進(jìn)分級(jí)診療機(jī)制的基石。當(dāng)前，各級(jí)政府慢慢增加了對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生組織的扶持力度，其基礎(chǔ)設(shè)施及醫(yī)療環(huán)境有了明改善，但產(chǎn)生了新的“大鍋飯”，具體表現(xiàn)出基層醫(yī)務(wù)者積極性低、服務(wù)效率較低、績(jī)效較低等現(xiàn)象。

一、基層醫(yī)療衛(wèi)生組織開(kāi)展績(jī)效管理的難點(diǎn)

1.績(jī)效管理制度不健全?，F(xiàn)如今，醫(yī)療衛(wèi)生組織管理制度存在的困境是：績(jī)效管理制度簡(jiǎn)單的被劃分成工資分配體制。從內(nèi)容上來(lái)分析，該制度關(guān)注物質(zhì)產(chǎn)品，忽視了精神層面的管理；從方法論方面來(lái)分析，注重激勵(lì)制度，忽略了約束制度；就流程上來(lái)看，注重考核制度，忽視了獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰體系?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生組織的績(jī)效管理制度盡管可以有效調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)者的工作熱情，但其制度作用不顯著。

2.績(jī)效管理方法滯后。目前，醫(yī)療衛(wèi)生組織的績(jī)效管理方法比較落后。具體參考對(duì)象是準(zhǔn)繩、數(shù)據(jù)資料。績(jī)效管理方法不先進(jìn)會(huì)干擾考核報(bào)告的客觀性，無(wú)法正確體現(xiàn)出準(zhǔn)確的績(jī)效考核結(jié)果。比如：業(yè)務(wù)能力不高的人員，其考核結(jié)果是：優(yōu)秀。業(yè)務(wù)能力高的人員，其考核結(jié)果為：合格。通常績(jī)效管理方法用來(lái)采集績(jī)效數(shù)據(jù)、設(shè)置考核指標(biāo)。需要注意的是，針對(duì)績(jī)效管理來(lái)說(shuō)，其核心依據(jù)是考核指標(biāo)，若考核指標(biāo)不科學(xué)，則考核目標(biāo)與考核結(jié)果不相符?，F(xiàn)如今，有些行政機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生醫(yī)療組織確立了績(jī)效指標(biāo)，如門(mén)診數(shù)、均次門(mén)診費(fèi)。這種指標(biāo)可以充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)者的積極性，在保證基層醫(yī)療衛(wèi)生組織社會(huì)公益性的同時(shí)，符合病患的需求。從健康方面來(lái)分析，醫(yī)療服務(wù)量應(yīng)維持在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，門(mén)診數(shù)在考核階段，要確定相對(duì)適宜的機(jī)構(gòu)數(shù)量、服務(wù)人員數(shù)量。而且，門(mén)診每次平均成本要根據(jù)本地經(jīng)濟(jì)指標(biāo)來(lái)科學(xué)設(shè)置。考核醫(yī)療業(yè)務(wù)的最終指標(biāo)是性價(jià)比的大小。

3.績(jī)效管理模式不科學(xué)。因?yàn)獒t(yī)療績(jī)效考核對(duì)象不同，其考核方式也不同?？?jī)效管理體系涉及管理體制、治理制度。當(dāng)管理人員從監(jiān)管中心的層面考慮，機(jī)構(gòu)制度常是前者。從付費(fèi)主體角度來(lái)考慮時(shí)，醫(yī)院為后者。從屬性著手，兩者的區(qū)別在于獎(jiǎng)懲與考核模式的不同。從績(jī)效治理制度角度來(lái)考慮時(shí)，模式常是付費(fèi)機(jī)制。

二、基層醫(yī)療衛(wèi)生組織實(shí)行績(jī)效管理的優(yōu)化策略

1.健全績(jī)效管理制度。為更好調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)者的積極性，衛(wèi)生組織要做好以下幾點(diǎn)工作：促使精神層面和物質(zhì)層面相統(tǒng)一，以發(fā)揮出醫(yī)務(wù)者的經(jīng)濟(jì)屬性價(jià)值。醫(yī)院能將職工的福利、職稱評(píng)定等融入績(jī)效管理制度中，避免降低績(jī)效管理制度優(yōu)勢(shì)；將績(jī)效工資和文化建設(shè)相統(tǒng)一，文化精神是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的軟實(shí)力，要保證醫(yī)療績(jī)效和實(shí)際工資相融合，以發(fā)揮出績(jī)效管理制度的功能。另外，安排激勵(lì)任務(wù)?？?jī)效管理制度既可以調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)者的積極性，還可以約束職工的不良行為。如果績(jī)效管理出現(xiàn)重視前者輕后者的現(xiàn)象，就會(huì)嚴(yán)重影響到醫(yī)院的公益屬性，不利于患者看病。當(dāng)醫(yī)院重后者輕前者時(shí)，會(huì)降低職工的積極性。因此，為保證基層醫(yī)院積極性和公益性相協(xié)調(diào)，績(jī)效管理需具有科學(xué)性。就以往的績(jī)效管理來(lái)說(shuō)，考核是整個(gè)工作的目標(biāo)，獎(jiǎng)罰可以保障工作過(guò)程的公正性。但是，因?yàn)楫?dāng)下的績(jī)效管理非常復(fù)雜，包含了績(jī)效輔導(dǎo)、策劃、反饋、優(yōu)化等模塊，其關(guān)鍵原因是：延展績(jī)效管理對(duì)科室、職工的利益，涉及采取績(jī)效管理模式，可以促進(jìn)機(jī)構(gòu)的體系建立，進(jìn)而提高整體服務(wù)效果。

2.注重績(jī)效管理科技利用。當(dāng)考核指標(biāo)不標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，基層醫(yī)療衛(wèi)生組織能采取以下措施：健全醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)，這樣可以獲取大量的醫(yī)療行為數(shù)據(jù)，這類數(shù)據(jù)更加真實(shí)，是考核主體醫(yī)療行為的原始記錄報(bào)告；規(guī)范分級(jí)醫(yī)療體制，主管中心基于該體系，可以了解病人的醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，令就醫(yī)模式更為標(biāo)準(zhǔn)，由此給病人提供優(yōu)質(zhì)的就診服務(wù)。本地機(jī)構(gòu)還要注重硬件設(shè)施創(chuàng)建，為績(jī)效考核創(chuàng)造良好的環(huán)境。需要注意的是，針對(duì)激勵(lì)理論來(lái)說(shuō)，制定分級(jí)醫(yī)療體系、健全醫(yī)療信息系統(tǒng)可以獲得大量的醫(yī)療數(shù)據(jù)，但并不是必要條件。是由于考核部門(mén)在采集準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)資料時(shí)，帶有一些主觀因素，如果缺少主觀因素，將會(huì)削弱績(jī)效考核制度的作用。在政策條件下，績(jī)效考核的開(kāi)支要由醫(yī)院承擔(dān)，造成許多衛(wèi)生醫(yī)院不愿意采用該對(duì)策。為處理這個(gè)問(wèn)題，醫(yī)療衛(wèi)生組織要及時(shí)制定激勵(lì)約束機(jī)制，主要包含：當(dāng)考核對(duì)象為醫(yī)療衛(wèi)生保險(xiǎn)組織時(shí)，約束機(jī)制就是機(jī)構(gòu)和參保者之間的交易制衡制度；當(dāng)考核對(duì)象時(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生行政中心時(shí)，約束機(jī)制就是民眾制約機(jī)制。同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)體系涉及的模塊有較大的繁雜性和困難性，分級(jí)醫(yī)療體制、信息系統(tǒng)很難采集隱性信息，只能獲得顯性的公共信息，針對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生組織來(lái)說(shuō)，隱性信息的價(jià)值很高，其直接影響著績(jī)效考核報(bào)告的準(zhǔn)確性。為防止考核主體侵犯病人的權(quán)利，并確?？己酥黧w在獲得隱私信息的同時(shí)可以為其服務(wù)。對(duì)策是：制定考核主體和病人之間的激勵(lì)機(jī)制。就衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)角度來(lái)分析，醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)競(jìng)爭(zhēng)制度在保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)過(guò)程，可以有效促使雙方平衡。此外，當(dāng)考核對(duì)象無(wú)法采集到病人的隱私數(shù)據(jù)時(shí)，考核主體依舊可以認(rèn)真工作。

3.優(yōu)化績(jī)效管理模式。基層醫(yī)療衛(wèi)生組織經(jīng)建立市場(chǎng)化機(jī)制和治理相統(tǒng)一的模式，可以推動(dòng)國(guó)內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生組織的發(fā)展，具備公益性和長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展性。所以，績(jī)效治理模式有顯著意義。國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家制定了競(jìng)爭(zhēng)首診機(jī)制，而且獲得了顯著效果。我國(guó)要根據(jù)國(guó)家國(guó)情，合理參考其經(jīng)驗(yàn)，促使績(jī)效管理模式和治理型市場(chǎng)化體系相統(tǒng)一后，可以有效處理醫(yī)療衛(wèi)生組織產(chǎn)生的普遍問(wèn)題。基于該機(jī)制，考核主體更加獨(dú)立，而且，考核主體和服務(wù)主體之間有激勵(lì)相容制度，能夠保證績(jī)效考核數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，保障了績(jī)效獎(jiǎng)懲的客觀性。當(dāng)考核主體未能采集隱性數(shù)據(jù)時(shí)，依舊可以認(rèn)真工作。盡管?chē)?guó)內(nèi)的基層醫(yī)療衛(wèi)生組織正處在初級(jí)階段，市場(chǎng)化體系變革歷程有三十多年，很多地方選擇了績(jī)效管制模式，但基層醫(yī)療衛(wèi)生組織機(jī)制有很大的約束力，比如考核對(duì)象的粘性大，考核主體、服務(wù)主體的激勵(lì)關(guān)系很難協(xié)調(diào)，使得績(jī)效管理制度很難發(fā)揮出應(yīng)有的作用，不滿足激勵(lì)約束制度的發(fā)展要求。

三、結(jié)束語(yǔ)

總之，就當(dāng)下的基層醫(yī)療衛(wèi)生組織績(jī)效管理制度來(lái)說(shuō)，出現(xiàn)問(wèn)題的根源是：制度問(wèn)題、方法問(wèn)題。當(dāng)方法存在問(wèn)題時(shí)，會(huì)降低績(jī)效管理效率；如果制度存在問(wèn)題，則會(huì)影響績(jī)效管理優(yōu)勢(shì)。所以，為處理好這個(gè)難點(diǎn)，管制型市場(chǎng)化體系要及時(shí)轉(zhuǎn)變成治理型市場(chǎng)化體系，并且貫徹執(zhí)行績(jī)效治理機(jī)制，以促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生組織的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。