劉魁 吳婷 王偉 彭穎 王飛 何鐵牛 柴程良 王曉萌 陳彬

兒童結核病疫情作為一個重要的感染指標，已被用來反映一個國家或地區(qū)近期結核分枝桿菌的感染情況，同時其也常常作為對遠期結核病疫情的預測指標[1]。作為30個結核病高負擔國家之一，我國的兒童結核病疫情仍不容樂觀[2]。近年來，隨著人們經(jīng)濟生活水平的提高，卡介苗常規(guī)免疫接種的開展，<15歲兒童結核病的報告發(fā)病率出現(xiàn)波動趨勢，但總體有所下降[1]。考慮到兒童結核病的癥狀和體征不典型，肺部癥狀較輕不易被家長發(fā)現(xiàn)，同時現(xiàn)有的兒童結核病檢測方法的敏感度不高，易被臨床醫(yī)生誤診為其他肺部疾病，造成就診延誤和診斷延誤，最終產生發(fā)現(xiàn)延誤。已有文獻研究顯示，發(fā)現(xiàn)延誤是聚集性群體疫情暴發(fā)的重要因素之一，其中結核病患者拖延診治時間越久，造成疫情在人群中傳染的風險越高[3]；而兒童結核病患者因其生活環(huán)境主要集中在家庭和學校同年人群中，相關人群對結核病風險認識不足，一些患兒會因為發(fā)現(xiàn)延誤從原本不是帶菌者變?yōu)閹Ь颊?，增加了傳播風險[2]和肺結核疫情暴發(fā)的可能[4]。因此，縮短結核病發(fā)現(xiàn)延誤的時間對于兒童肺結核防控工作極其重要。本研究對浙江省2009—2018年間0～14歲肺結核患兒發(fā)現(xiàn)延誤情況及其影響因素進行分析，為縮短兒童結核病發(fā)現(xiàn)延誤時間，制定兒童結核病疫情控制策略提供依據(jù)。

對象和方法

一、資料來源與研究對象

以報告時間作為篩選條件，獲取浙江省2009—2018年在《中國疾病預防控制信息系統(tǒng)結核病信息管理系統(tǒng)》(簡稱“《結核病信息管理系統(tǒng)》”)中登記報告的<15歲兒童肺結核患者作為研究對象，共1730例。資料收錄患兒的信息齊整，包括性別、年齡、地區(qū)、結核病患病情況等。

二、相關定義

患者發(fā)現(xiàn)時間間隔包括就診時間間隔和診斷時間間隔兩部分。患者發(fā)現(xiàn)時間間隔即結核病患者從始發(fā)癥狀之日至被醫(yī)生確診為結核病之日的時間間隔，其超過28 d以上則認為存在發(fā)現(xiàn)延誤[5-6]。就診時間間隔指結核病患者自出現(xiàn)任何一項結核病臨床癥狀之日至首次就診之日的時間間隔，其超過14 d稱為就診延誤[7]；診斷時間間隔指結核病患者從首次到醫(yī)療機構就診之日至被醫(yī)生確診為結核病的時間間隔，其超過14 d則認為存在診斷延誤[7]。本省患兒診斷時間間隔中位時間僅為2 d，影響因素較難深入挖掘，故不做考慮。

三、研究方法與統(tǒng)計學處理

將上述確診患兒的數(shù)據(jù)導入SPSS 18.0和Excel 2019軟件，對相關數(shù)據(jù)進行整理和統(tǒng)計學分析，采用χ2檢驗對發(fā)現(xiàn)延誤的影響因素進行單因素分析，同時使用二分類logistic回歸進行多因素分析，檢驗水準α=0.1。

四、其他

本研究倫理學已經(jīng)浙江省疾病預防控制中心倫理學委員會審批通過；因不涉及個人隱私信息，申請豁免患兒及家屬知情同意。

結 果

一、浙江省0～14歲結核病患兒的基本情況

2009—2018年浙江省11個地市<15歲兒童共報告結核病患者1730例，其中杭州市報告患兒例數(shù)最多，占23.41%；最少的是舟山市，報告7例，占0.40%。其中男童患兒874例，占50.52%，女童患兒856例，占49.48%?；颊咭詽h族為主，1660例，占95.95%?；純耗挲g分布顯示，以7～12歲年齡組最多，有534例，占30.87%?；純阂詫W生為主，報告1321例，占76.36%；其他為散居兒童。診斷分型以Ⅲ型肺結核最多，有1264例，占73.06%?；純褐饕獮槭然颊?，有1495例，占86.42%；其他為省外患兒。臨床診斷結果中，涂陰肺結核患兒有828例，占47.86%；初次治療患兒有1693例，占97.86%。

二、患兒結核病的發(fā)現(xiàn)時間間隔和就診時間間隔的總體情況

患兒發(fā)現(xiàn)時間間隔呈偏態(tài)分布，中位數(shù)(四分位數(shù))[M(Q1，Q3)]為24(12，50) d，發(fā)現(xiàn)延誤率為44.10%(763/1730)?；純壕驮\時間間隔呈偏態(tài)分布，M(Q1，Q3)為18(7，40) d，就診延誤率為55.78%(965/1730)?；颊甙l(fā)現(xiàn)時間間隔主要由就診時間間隔構成。

三、影響結核病患兒發(fā)現(xiàn)延誤的單因素分析

根據(jù)定義將發(fā)現(xiàn)延誤結局變量分為≤28 d和>28 d 兩組，將發(fā)現(xiàn)延誤時間作為因變量，兒童的人口學特征、患病特征和發(fā)現(xiàn)方式等作為自變量，進行單因素分析，結核病患兒的相關變量賦值見表1。

根據(jù)χ2檢驗結果，兒童結核病發(fā)現(xiàn)延誤時間與患兒的首診地區(qū)、年齡、職業(yè)、診斷結果、診斷分型等因素相關，而與性別、民族、戶籍地區(qū)、治療分類等因素不存在相關性(表2)。

表1 患兒發(fā)現(xiàn)延誤影響因素的變量賦值

注(1)職業(yè)分類中“其他”包括：農民、商業(yè)服務者的子女；(2)診斷結果分類中“其他”包括：肺外結核、未查痰者、無病原學結果者

表2 不同變量對患兒發(fā)現(xiàn)延誤影響的分析

續(xù)表2

注(1)職業(yè)分類中“其他”包括農民、商業(yè)服務者的子女；(2)診斷結果分類中“其他”包括肺外結核、未查痰者、無病原學結果者

四、影響結核病患兒發(fā)現(xiàn)延誤的多因素分析

多因素二分類logistic回歸分析結果顯示，首診地區(qū)(溫州、紹興、金華、寧波和麗水)、年齡組中的低年齡組(0～3歲)、職業(yè)中的散養(yǎng)兒童、診斷結果中的涂陽患者，以及診斷分型中其他肺外結核和原發(fā)性肺結核等因素是兒童結核病發(fā)現(xiàn)延誤的危險因素(表3)。

討 論

本研究顯示2009—2018年浙江省兒童結核病存在發(fā)現(xiàn)延誤的情況，其中發(fā)現(xiàn)間隔的中位數(shù)為24 d，延誤率為44.10%?；颊咦陨砭驮\間隔的中位數(shù)為18 d，延誤率為55.78%，由此可見，發(fā)現(xiàn)時間間隔主要是由患者自身就診時間間隔構成的，這與浙江省之前的研究結果基本一致[7]。因此，縮短發(fā)現(xiàn)時間間隔的關鍵是縮短就診時間間隔。本次研究發(fā)現(xiàn)該人群的發(fā)現(xiàn)間隔中位時間高于浙江省普通人群結核病患者的21 d和浙江省學生肺結核的15 d，同時該人群就診間隔的中位時間高于普通人群的17 d，提示浙江省兒童結核病人群發(fā)現(xiàn)延誤情況相對其他人群更為嚴重[7-8]。但相比于老年人群，就診延誤率略低于浙江省老年患者的延誤率(61.60%)，這可能與老人活動不方便，在外出行困難，癥狀不典型，患病后不愿就醫(yī)及不給予重視有關[9-10]。

單因素和多因素回歸分析結果均顯示患者的首診地區(qū)、職業(yè)、年齡、診斷結果、診斷分型等因素對兒童結核病發(fā)現(xiàn)延誤的發(fā)生有一定影響，而患者的性別、民族、是否流動人口、治療分類等因素對兒童結核病發(fā)現(xiàn)延誤的影響差異無統(tǒng)計學意義。

對患兒和患兒家屬而言，出現(xiàn)結核病癥狀嚴重和典型程度是決定就醫(yī)與否的一個關鍵因素，而兒童結核病多為初次感染，癥狀輕并不典型，故不易引起重視，從而影響了就診時間，導致了發(fā)現(xiàn)延誤。本次研究表明兒童的年齡越小，越容易產生發(fā)現(xiàn)延誤，這與一些報道的研究結果類似[8]，年齡組中0～3歲兒童患者發(fā)現(xiàn)間隔的中位時間最長(29 d)，這進一步證明了年齡較小兒童的癥狀不典型、易造成就診延誤。

表3 患兒發(fā)現(xiàn)延誤的多因素二分類logistic回歸分析

注(1)職業(yè)分類中“其他”包括農民、商業(yè)服務者的子女；a：作為對照

同時，有研究表明中小學生結核病防治知識總知曉率為 47.92%[10]。結合本研究來看，散養(yǎng)兒童延誤時間及延誤率大于兒童學生人群，這可能是因為散養(yǎng)兒童其家庭監(jiān)護人對結核病相關知識的獲取不及時，造成知曉程度偏低有關；而學生人群在校接受學校組織開展的結核病防治知識健康教育，提高了自我保護意識。建議社區(qū)應加大對低年齡兒童家長有關兒童肺結核相關知識的健康教育宣傳力度，尤其需要篩選適宜技術進行推廣實施，切實提高人群對兒童結核病的認知，讓患兒和家長都知道出現(xiàn)咳嗽、咳痰超過2周等可疑癥狀，要及時到醫(yī)療機構就診，避免因就診延遲而影響病情，縮短發(fā)現(xiàn)時間間隔。

既往研究顯示，2008—2014年浙江兒童菌陽肺結核的報告發(fā)病率在波動中呈現(xiàn)上升趨勢[1]，而涂陽患者受排菌量的影響，表現(xiàn)出較強傳染性[11]，發(fā)現(xiàn)延誤越長，向周圍排菌的可能越大[12]，增加了疾病傳染的可能。在本研究中雖然診斷延誤未考慮，但結果顯示涂陽兒童患者的發(fā)現(xiàn)間隔中位時間(27 d)大于涂陰患者的發(fā)現(xiàn)間隔中位時間(22 d)，這一現(xiàn)象可能與病情耽誤而造成病灶發(fā)展更加嚴重有關。

同時診斷分型結果顯示，Ⅰ型(原發(fā)性肺結核)的發(fā)現(xiàn)間隔中位時間最長(35 d)。這可能與繼發(fā)性肺結核、結核性胸膜炎相比，Ⅰ型肺結核癥狀不典型，與常見的肺炎、支氣管炎等上呼吸道疾病的癥狀相似，常常被患者忽視，從而耽誤病情，導致發(fā)現(xiàn)延誤。此外，在兒童結核病實驗室檢查中，因樣本采集不便，且存在卡介苗和結核菌素皮膚試驗(PPD試驗)的交叉反應，在一定程度上造成了缺乏診斷特異性，易產生假陰性結果[13]。建議加大特異性診斷試劑的開發(fā)，用科學的方法縮短兒童結核病的發(fā)現(xiàn)延誤時間。

浙江省11個地市以杭州地區(qū)作為對照，結果顯示寧波(30 d)、紹興(30 d)發(fā)現(xiàn)間隔中位時間最長，而嘉興最短(18 d)?？紤]到發(fā)現(xiàn)延誤和多個因素存在關聯(lián)[14-15]，下一步將針對這些間隔時間長的地區(qū)開展現(xiàn)場問卷調查，發(fā)現(xiàn)潛在影響因素，加大干預力度，有效降低患兒發(fā)現(xiàn)間隔時間。

綜上所述，兒童肺結核的人群發(fā)現(xiàn)延誤較其他人群更為嚴重，影響其發(fā)現(xiàn)延誤的原因主要受地理位置、年齡段、職業(yè)、診斷結果等因素影響，建議加強對患兒家庭監(jiān)護人的結核病健康教育，加大實驗室特異性診斷試劑的開發(fā)，定點醫(yī)院提高對兒童結核病的診療水平，同時及時推廣適宜新技術，以提高兒童結核病的早期發(fā)現(xiàn)率，避免發(fā)現(xiàn)延誤而造成結核病更廣泛范圍的傳播。