李瑾 路麗蘋 郭曉芹 李勇 鄒金燕

結(jié)核病是由于感染結(jié)核分枝桿菌導(dǎo)致的慢性呼吸道傳染病，嚴(yán)重危害人群健康。學(xué)校是人群密集的場所，容易發(fā)生結(jié)核病聚集性疫情甚至結(jié)核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件[1]。每年報(bào)告的學(xué)生結(jié)核病患者占總報(bào)告患者例數(shù)的4%～6%[2]。學(xué)生作為一個(gè)特殊人群，一旦發(fā)生結(jié)核病，未加以控制，極易造成結(jié)核病暴發(fā)。近年來，國內(nèi)外報(bào)告了多起學(xué)校結(jié)核病暴發(fā)疫情，學(xué)校結(jié)核病疫情日益受到社會(huì)關(guān)注[3-5]。

目前，全國學(xué)校肺結(jié)核疫情監(jiān)測主要依賴《中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)》的子系統(tǒng)《結(jié)核病管理信息系統(tǒng)》(簡稱“《專報(bào)系統(tǒng)》”)，國內(nèi)已有眾多有關(guān)學(xué)校結(jié)核病研究的數(shù)據(jù)來源于《專報(bào)系統(tǒng)》[6-9]。但由于學(xué)生患者存在異地就學(xué)的情況，尤其松江區(qū)異地就學(xué)的大學(xué)生患者比例較高，對于在原籍報(bào)告及在原籍接受治療管理的學(xué)生患者，我區(qū)無法從《專報(bào)系統(tǒng)》中獲取病案信息，僅依靠《專報(bào)系統(tǒng)》登記的數(shù)據(jù)難以準(zhǔn)確反映學(xué)校結(jié)核病的實(shí)際發(fā)病情況。為提高對于學(xué)校結(jié)核病的主動(dòng)監(jiān)測能力，防止疫情進(jìn)一步擴(kuò)散，本研究收集了2018年松江區(qū)學(xué)校結(jié)核病疫情資料，并建立了《上海市松江區(qū)學(xué)校疫情監(jiān)測數(shù)據(jù)庫》，以了解上海市松江區(qū)學(xué)校結(jié)核病疫情概況及處置現(xiàn)狀，為松江區(qū)學(xué)校結(jié)核病防治工作提供依據(jù)。

資料和方法

一、資料來源

建立《上海市松江區(qū)學(xué)校疫情監(jiān)測數(shù)據(jù)庫》，收集轄區(qū)內(nèi)學(xué)校結(jié)核病數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)來源包括：(1)《專報(bào)系統(tǒng)》中報(bào)告的轄區(qū)內(nèi)學(xué)校結(jié)核病患者；(2)與外省市疾病預(yù)防控制中心聯(lián)絡(luò)溝通確定的我區(qū)學(xué)生結(jié)核病患者；(3)校醫(yī)院負(fù)責(zé)人直接報(bào)告社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和松江區(qū)疾病預(yù)防控制中心的學(xué)校結(jié)核病患者。(4)密切接觸者篩查范圍判定按照《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(2017版)》[10]及《上海市學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(2018版)》[11]劃定。2018年松江區(qū)共有普通高校9所，在校人數(shù)79 011名；中專及高職學(xué)校2所，在校人數(shù)3354名；中學(xué)28所，在校人數(shù)144 192名；小學(xué)56所，在校人數(shù)54 429名；托幼機(jī)構(gòu)157所，在校人數(shù)59 221名。

二、方法和質(zhì)量控制

(一)數(shù)據(jù)庫建立

采用Excel 2007軟件建立《上海市松江區(qū)學(xué)校疫情監(jiān)測數(shù)據(jù)庫》。本研究以轄區(qū)內(nèi)所有學(xué)校為監(jiān)測單位，由松江區(qū)疾病預(yù)防控制中心專人每天對《專報(bào)系統(tǒng)》進(jìn)行監(jiān)測；對于外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告的、現(xiàn)住址也為外地的學(xué)生肺結(jié)核患者，通過《上海市學(xué)生肺結(jié)核患者報(bào)告通知單》由上海市疾病預(yù)防控制中心或校醫(yī)院反饋獲取患者資料，一并錄入監(jiān)測數(shù)據(jù)庫。

(二)密切接觸者篩查

根據(jù)《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(2017版)》[10]及《上海市學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(2018版)》[11]，安排密切接觸者統(tǒng)一前往學(xué)校所在地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受結(jié)核病篩查。篩查方法：15歲及以上的密切接觸者2392名，同時(shí)進(jìn)行癥狀篩查、結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)皮膚試驗(yàn)和胸部X線攝影(簡稱“胸片”)檢查；15歲以下的密切接觸者146名，先進(jìn)行癥狀篩查和PPD皮膚試驗(yàn)，對有肺結(jié)核可疑癥狀者及PPD皮膚試驗(yàn)陽性者進(jìn)行胸片檢查，對胸片顯示異常者進(jìn)行3次痰涂片抗酸桿菌檢測。PPD皮膚試驗(yàn)方法：在左上肢前臂掌側(cè)中央皮內(nèi)接種0.1 ml(5 IU)BCG-PPD，48～72 h后測量硬結(jié)平均直徑，即(橫徑+縱徑)/2。根據(jù)《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》[12]附錄D的規(guī)定，PPD皮膚試驗(yàn)硬結(jié)平均直徑<5 mm或無反應(yīng)者為陰性；5～9 mm者為弱陽性；10～14 mm者為一般陽性，≥15 mm或有水皰、壞死、雙圈或淋巴管炎者為強(qiáng)陽性。PPD皮膚試驗(yàn)強(qiáng)陽性者進(jìn)行定期胸片隨訪或預(yù)防性服藥，胸片異常者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)一步確診。

表1 2018年松江區(qū)各類學(xué)校在校師生肺結(jié)核患者及發(fā)病率

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。率和構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1．基本情況：2018年松江區(qū)學(xué)校共發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者69例，共涉及18所大中小學(xué)校，以散發(fā)患者為主，其中學(xué)生67例，教師2例。普通高等學(xué)?；颊?5例(其中1例為教師)、中專及高職院?；颊?例(其中1例為教師)、高中患者4例、初中患者4例、托幼機(jī)構(gòu)患者1例。2018年松江區(qū)普通高校肺結(jié)核發(fā)病率為69.61/10萬，中專高職、中小學(xué)及托幼機(jī)構(gòu)學(xué)校肺結(jié)核發(fā)病率為5.36/10萬，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=123.49，P<0.001)，涂陽患者發(fā)病率分別為24.05/10萬和1.91/10萬，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=42.13，P<0.001)(表1)。

2．性別、年齡構(gòu)成情況：2018年，松江區(qū)發(fā)現(xiàn)的69例學(xué)校結(jié)核病患者中，男性患者36例，女性患者33例，男女比例為1.09∶1。平均年齡(20.43±4.15)歲(表2)。

表2 2018年松江區(qū)學(xué)校肺結(jié)核患者在各年齡組中的分布

3．報(bào)告時(shí)間構(gòu)成情況：將2018年學(xué)校肺結(jié)核患者按月做趨勢圖，從不同季度報(bào)告肺結(jié)核患者構(gòu)成比來看，第二季度較高(30.43%，21/69)，第一季度為17.39%(12/69)，第三季度27.54%(19/69)，第四季度24.64%(17/69)。比較2018年各季度學(xué)校肺結(jié)核患者構(gòu)成比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.59，P>0.05)。其中4、5月份為發(fā)病高峰，共有19例(27.54%)；其次為寒假期間(1、12月份)，發(fā)病患者15例(21.74%)；再次為暑假期間(7、8月份)，發(fā)病患者14例(20.29%)(圖1)。

4．患者構(gòu)成情況：本次發(fā)現(xiàn)的學(xué)校肺結(jié)核患者中，上海本地戶籍患者14例，占20.29%，外地戶籍患者55例，占79.71%。

5．痰菌檢測結(jié)果構(gòu)成情況：2018年松江區(qū)發(fā)現(xiàn)的69例學(xué)校肺結(jié)核患者中，痰菌陰性患者36例，占52.17%；痰菌陽性患者31例，占44.93%；結(jié)核性胸膜炎2例，占2.90%。

6．不同途徑發(fā)現(xiàn)學(xué)校結(jié)核病患者情況：在《專報(bào)系統(tǒng)》中獲取患者38例，占55.07%；與外省市疾病預(yù)防控制中心通過信息交流確定為學(xué)校結(jié)核病患者20例，占28.99%；校醫(yī)院發(fā)現(xiàn)后主動(dòng)上報(bào)患者11例，占15.94%。經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查，69例患者中通過入學(xué)體檢或入職體檢等健康體檢途徑發(fā)現(xiàn)患者11例，占15.94%。

7．密切接觸者篩查情況：通過對69例患者進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，共確定密切接觸者2617名，平均每例學(xué)校肺結(jié)核患者密切接觸者為37.93名。胸片篩查2235名，胸片表現(xiàn)為異常者2例。PPD皮膚試驗(yàn)篩查2392名，PPD皮膚試驗(yàn)陽性者735名，占30.73%；PPD皮膚試驗(yàn)強(qiáng)陽性者48名，占2.01%。通過篩查發(fā)現(xiàn)新患者2例，檢出率為764.23/10萬(2/2617)(表3)。涂陽患者密切接觸者PPD皮膚試驗(yàn)陽性率為29.03%，涂陰患者(含結(jié)核性胸膜炎患者)密切接觸者的PPD陽性率為32.85%，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.61，P>0.05)；涂陽患者密切接觸者PPD強(qiáng)陽性率為2.48%，涂陰患者(含結(jié)核性胸膜炎患者)密切接觸者的PPD強(qiáng)陽性率為1.77%，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.39，P>0.05)(表4)。

表3 2018年松江區(qū)不同學(xué)校結(jié)核病密切接觸者篩查情況

注其中3例患者為新生入學(xué)體檢發(fā)現(xiàn)，3例患者為離校實(shí)習(xí)期間發(fā)現(xiàn)，在校無密切接觸者

表4 不同類型密切接觸者于2018年松江區(qū)學(xué)校進(jìn)行PPD皮膚試驗(yàn)篩查的結(jié)果

討 論

本研究結(jié)果表明，普通高等學(xué)校學(xué)生更易患肺結(jié)核，與李曉蓉等[13]的研究結(jié)果一致。松江大學(xué)城是目前中國規(guī)模較大的大學(xué)園區(qū)之一，共有7所高校及數(shù)萬名師生，學(xué)校規(guī)模大、人口密度高，且生源來自全國各地，流動(dòng)性遠(yuǎn)大于中小學(xué)生，是肺結(jié)核發(fā)病的高危人群。2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告顯示[14]，上海市所處的東部地區(qū)活動(dòng)性、涂陽和菌陽肺結(jié)核患病率均低于中、西部地區(qū)。由于我區(qū)來自結(jié)核病高發(fā)地區(qū)的學(xué)生比例較高，導(dǎo)致高校結(jié)核病疫情較重。此外，高校住校生往往生活作息不規(guī)律、營養(yǎng)狀況不良、缺乏體育鍛煉，導(dǎo)致免疫力低下，感染結(jié)核分枝桿菌后易發(fā)病，一旦有結(jié)核病發(fā)生，易造成相互傳染。

從時(shí)間分布來看，4、5月份為發(fā)病高峰期，與既往研究一致[6, 8-9, 13]。分析原因可能為這一時(shí)期為學(xué)期末階段，大學(xué)生學(xué)業(yè)緊張，飲食及作息不規(guī)律，且缺乏體育鍛煉，導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降；加之這一時(shí)期溫度變化較大，易發(fā)生呼吸道傳染病，免疫力弱的學(xué)生易受結(jié)核分枝桿菌侵襲。與既往研究不同[15-16]，本研究結(jié)果表明，寒、暑假期間也是學(xué)生結(jié)核病的高發(fā)時(shí)期，因?qū)W生學(xué)習(xí)壓力大，為不耽誤學(xué)業(yè)，故意向?qū)W校隱瞞病情；或因?qū)Y(jié)核病防治知識(shí)欠缺，對結(jié)核癥狀沒有引起重視，堅(jiān)持帶病上課，直到假期回到原籍才開始就醫(yī)，導(dǎo)致該時(shí)期患者例數(shù)上升；而既往研究僅收集《專報(bào)系統(tǒng)》數(shù)據(jù)，造成與本研究結(jié)果有所不同。

根據(jù)學(xué)生患者發(fā)現(xiàn)來源分析，僅55.07%的患者通過監(jiān)測《專報(bào)系統(tǒng)》發(fā)現(xiàn)，近1/2患者通過與其他省市疾病預(yù)防控制中心跨區(qū)域聯(lián)絡(luò)和學(xué)校直接報(bào)告確認(rèn)。因我區(qū)外地生源較多，在原籍治療管理的患者，由學(xué)生直接向?qū)W校報(bào)告或由原籍疾病預(yù)防控制中心根據(jù)學(xué)校歸屬地進(jìn)行跨區(qū)報(bào)告，我區(qū)在《專報(bào)系統(tǒng)》中無法獲取此類患者信息。此外，15.94%的患者通過入學(xué)體檢或入職體檢等健康體檢發(fā)現(xiàn)，2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，在活動(dòng)性肺結(jié)核和涂陽肺結(jié)核患者中，無癥狀者比例明顯增加[14]。國內(nèi)其他研究也表明，學(xué)生肺結(jié)核患者中有相當(dāng)一部分患者無結(jié)核相關(guān)癥狀，尤其高校學(xué)生肺結(jié)核臨床癥狀不典型，無癥狀患者占15.2%～53.8%[17-20]。因此，要重視對學(xué)生的健康體檢工作，早期發(fā)現(xiàn)癥狀不明顯的患者。

既往研究已表明，涂陽肺結(jié)核患者是肺結(jié)核的重要傳染源，與普通人群相比，其密切接觸者具有更高的感染率和發(fā)病率[21-23]。本研究提示，涂陽學(xué)生患者與涂陰學(xué)生患者的密切接觸者在PPD皮膚試驗(yàn)陽性率和強(qiáng)陽性率上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與張鑫[24]的研究結(jié)果一致。因此，在學(xué)校肺結(jié)核密切接觸者篩查工作中，應(yīng)當(dāng)對所有肺結(jié)核患者的密切接觸者均進(jìn)行結(jié)核病相關(guān)篩查，對篩查結(jié)果異常者做好追蹤觀察，盡早發(fā)現(xiàn)潛伏患者，預(yù)防聚集性疫情發(fā)生。另外，本研究學(xué)校結(jié)核病密切接觸者PPD皮膚試驗(yàn)強(qiáng)陽性率(2.01%)和肺結(jié)核患者檢出率(764.23/10萬)，均低于國內(nèi)其他地區(qū)研究結(jié)果[25-26]，分析原因可能為在篩查時(shí)未對暴露強(qiáng)度進(jìn)行嚴(yán)格分級處理，篩查范圍較大。有研究表明，PPD皮膚試驗(yàn)結(jié)果與暴露水平相關(guān)，對密切接觸者進(jìn)行暴露強(qiáng)度分級，可幫助我們迅速鎖定高危人群，提高篩查效率，發(fā)現(xiàn)隱性傳播鏈[27-28]。在今后的研究中，將對密切接觸者進(jìn)行暴露等級評估，優(yōu)先對高暴露人群開展調(diào)查。以PPD皮膚試驗(yàn)作為篩查潛伏性結(jié)核感染者的方式存在以下問題，一是結(jié)核分枝桿菌感染后的反應(yīng)時(shí)間為8周(2～12周)，“PPD皮膚試驗(yàn)反應(yīng)窗口期”，在學(xué)校疫情應(yīng)急處置時(shí)可能造成假陰性結(jié)果；二是受卡介苗接種和環(huán)境非結(jié)核分枝桿菌感染的影響，可導(dǎo)致出現(xiàn)假陽性。今后，可適當(dāng)調(diào)整PPD皮膚試驗(yàn)的篩查時(shí)間。此外，胸片檢查作為目前肺結(jié)核篩查的主要方式之一，有著操作簡便、價(jià)格經(jīng)濟(jì)的優(yōu)勢；但由于胸片檢查對于診斷肺結(jié)核的敏感度和特異度均不高，易發(fā)生漏診、誤診，故應(yīng)加強(qiáng)對放射科醫(yī)生的培訓(xùn)，提高診斷水平，并結(jié)合臨床表現(xiàn)和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合判斷，然后做出診斷。

綜上所述，本研究通過收集《專報(bào)系統(tǒng)》，以及其他省市疾病預(yù)防控制中心及學(xué)校報(bào)告的學(xué)校結(jié)核病患者，更加真實(shí)、準(zhǔn)確地反映了各學(xué)校的肺結(jié)核疫情嚴(yán)重程度及學(xué)校肺結(jié)核的流行病學(xué)分布特征，并可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)生患者之間的流行病學(xué)關(guān)聯(lián)。對學(xué)校結(jié)核病患者的密切接觸者進(jìn)行篩查時(shí)，應(yīng)對涂陰患者及結(jié)核性胸膜炎患者的篩查予以同等關(guān)注，以便盡早發(fā)現(xiàn)潛伏感染者，防止出現(xiàn)聚集性疫情。