崔輪盟 郭永波 谷明利

[摘要] 目的 觀察俯臥位通氣治療AECOPD的臨床效果。 方法 選取2015年10月～2017年5月轉入ICU的AECOPD患者60例為研究對象，將其隨機分成兩組，其中實驗組30例，給予俯臥位通氣聯(lián)合霧化吸入;對照組30例，給予仰臥位通氣聯(lián)合霧化吸入。監(jiān)測動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2），氧合指數(shù)（PaO2/FiO2），生命體征進行監(jiān)測;監(jiān)測感染指標包括白細胞計數(shù)（WBC）、降鈣素原（PCT）、患者痰液量和性狀變化。 結果 兩組間PaO2、PaO2/FiO2比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組間WBC、PCT、痰液引出量比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組有創(chuàng)呼吸機使用時間、ICU住院時間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 俯臥位通氣在改善AECOPD患者氧合、加速痰液引流方面優(yōu)于仰臥位通氣，有創(chuàng)呼吸機使用時間和ICU住院日有所縮短。

[關鍵詞] 俯臥位通氣;AECOPD;霧化吸入;動脈血氧分壓;痰液;ICU住院時間

[中圖分類號] R563.9 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）13-0083-04

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of prone position ventilation in the treatment of AECOPD. Methods 60 patients with AECOPD who were transferred to the ICU from October 2015 to May 2017 were enrolled and randomly divided into the experimental group of 30 patients who were given the prone position ventilation combined with aerosol inhalation， and the control group of 30 patients who were given supine position ventilation combined with aerosol inhalation. The arterial oxygen partial pressure（PaO2）， arterial blood carbon dioxide partial pressure （PaCO2）， oxygenation index（PaO2/FiO2）， vital signs and the infection indicators including white blood cell count（WBC）， procalcitonin（PCT）， the changes of patients sputum volume and traits were monitored between the two groups. Results There were statistically significant differences in PaO2 and PaO2/FiO2 between the two groups （P<0.05）. The differences in WBC， PCT and sputum extraction were statistically significant between the two groups （P<0.05）. There were statistically significant differences in the inoperative ventilator use time and ICU hospitalization time between the two groups （P<0.05）. Conclusion Prone position ventilation is superior to supine position ventilation in improving oxygenation and accelerating sputum drainage in patients with AECOPD. And in the former case， the use time of invasive ventilator and ICU hospitalization day are shortened.

[Key words] Prone position ventilation; AECOPD; Aerosol inhalation; Arterial oxygen partial pressure; Sputum; ICU hospitalization time

慢性阻塞性肺疾病急性加重，簡稱慢阻肺急性加重（Acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）指的是臨床上呼吸癥狀急性加重，特別是呼吸困難、咳嗽、咳痰及咳膿性痰等癥狀加重，導致患者需要增加大量治療費用。有26%～74%的AECOPD患者出現(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭及肺性腦病時需要進入重癥醫(yī)學科（ICU）給予有創(chuàng)機械通氣治療[1]，但是因為AECOPD合并呼吸衰竭患者的氣道中存在大量痰液，且痰液黏稠，阻塞氣道導致呼吸道不暢，引起呼吸衰竭、肺不張，如果不及時清除氣道分泌物，可能導致病情加重，甚至威脅到患者的生命安全[2-3]。大部分患者病情加重由感染誘發(fā)，導致患者需要氣管插管、呼吸機輔助呼吸，需要及時清除痰液，常規(guī)仰臥位機械通氣患者痰液引流較差，感染控制時間長，因此，我院ICU病房選取了60例需要有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸的AECOPD患者，采取俯臥位和仰臥位進行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10 月～2017 年5月本院ICU收治的AECOPD患者60例。將其隨機分為兩組，實驗組30例，男13例，女17例，平均年齡（67.4±7.4）歲。對照組30例，男16例，女14例，平均年齡（62.3±4.3）歲。兩組性別、年齡比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

符合慢性阻塞性肺疾病全球倡議中AECOPD定義[4]。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準并與受試者家屬簽署知情同意書。排除標準：重癥肺炎、肺纖維化、充血性心力衰竭、嚴重心律失常、肺栓塞、惡性腫瘤、有腦血管后遺癥者、有顏面部損傷者。

1.3 方法

兩組均行插管操作并應用呼吸機，在臨床治療前根據患者實際病情調整通氣模式，將其設定為同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）+壓力支持通氣（pressure support ventilation，PSV）+呼氣末正壓通氣（positiveend expiratory pressure，PEEP）模式，同時給予右美托咪定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，對呼吸無抑制作用，減少人機對抗。根據監(jiān)測的血氣結果，調整呼吸機參數(shù)，防止PaCO2下降過快。兩組其他治療包括：（1）西藥：支氣管擴張劑：β2-受體激動劑;（2）兩組均給予霧化吸入：硫酸特布他林4 mL+布地奈德混懸液4 mL，3次/d;（3）抗菌藥物：按照患者痰液特征的改變，開始抗菌藥物治療，再根據細菌學檢查結果調整抗菌藥物。對照組患者采取仰臥位機械通氣治療，患者與床面呈約30°以上。實驗組為俯臥位，置軟枕于頭部墊高約25°，兩手向上置于軟枕，另于髖、膝、踝處置軟墊。均為2次/d，2 h/次。俯臥位過程中隨時監(jiān)測生命體征，如有異常及時暫停俯臥位機械通氣，實驗組每次俯臥位過程中和之后給予清除痰液，同時記錄兩組患者在臨床治療前、拔出氣管插管后、轉出ICU時血氣分析指標、痰液變化、感染指標等，記錄患者有創(chuàng)機械通氣時間和轉出ICU時間。實時監(jiān)測患者生命體征，在行俯臥位過程中如出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥停止行俯臥位通氣治療。

1.4 觀察指標

（1）血氣分析：采用雷度ABL-800血氣分析儀，監(jiān)測動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2），計算氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）。（2）每天監(jiān)測患者感染指標：白細胞計數(shù)（WBC）、降鈣素原（PCT）、患者痰液量和性狀變化，記錄兩組患者有創(chuàng)呼吸機使用時間和ICU住院時間。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用 SPSS19.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學處理;計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組病例脫落情況

實驗組出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥停止俯臥位治療2例，放棄治療2例;對照組放棄治療2例。

2.2 兩組血氣分析結果比較

兩組間撥出氣管插管時PaO2、PaO2/FiO2比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組感染指標比較

兩組WBC、PCT、痰液引流量比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組有創(chuàng)呼吸機使用時間、ICU住院時間比較

兩組有創(chuàng)呼吸機使用時間、ICU住院時間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

2017版GOLD將慢阻肺急性加重（AECOPD）定義簡化為呼吸道癥狀的急性加重，導致額外的治療，分為輕度和重度，重度者需住院治療或在急診就診[5]。其中有大部分患者需要入住ICU進行有創(chuàng)機械通氣治療。AECOPD 會嚴重影響患者的生活質量、加速疾病的進展，患者有時需住院治療甚至會發(fā)生死亡。為了規(guī)范慢阻肺急性加重的治療，歐洲呼吸學會（ERS）和美國胸科學會（ATS）組織專家進行專題討論，制定了 AECOPD 的治療指南（簡稱 ERS/ATS 指南），并于2017年3月發(fā)表在 Eur Respi J上[6]，進一步規(guī)范了AECOPD的治療。Decramer 等[7]指出60%～80%的AECOPD是由感染引起，積極有效的控制感染可以縮短病程，減少氣管插管和有創(chuàng)機械通氣治療。合并呼吸衰竭、肺炎是AECOPD 患者死亡的獨立危險因素，此類患者常伴有嚴重低氧血癥，機械通氣時間、住院時間均明顯延長[8]，AECOPD患者大部分均是由感染誘發(fā)，患者痰液黏稠、量多，不易咳出，及時清除痰液，可以有效控制感染[9]。

嚴重AECOPD因痰液不能咳出，合并嚴重呼吸衰竭，不適合無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，需要進入ICU病房行氣管插管或是氣管切開，進行有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，改善氧合，需要輔助吸痰。這類患者需要長時間有創(chuàng)機械通氣治療，費用高、撤機困難、并發(fā)癥多、病死率也高[10]。AECOPD患者由于氣道相對狹窄，彈性減退，纖毛運動差，氣道易充血，痰液阻塞不易咳出，引起缺氧及二氧化碳潴留，導致患者痰液分泌增多，纖毛運動功能失調，咳痰能力下降，病情進一步加重，表現(xiàn)為咳嗽、喘憋、氣促、精神差或胸痛、胸悶等[11]。若不及時采取有效的臨床救治，會對患者的生命產生極大的威脅。積極有效的尋找治療方案，盡早脫機、拔管，減少呼吸機使用時間，減少ICU住院時間，對改善病情有重要意義。

俯臥位通氣能明顯改善ARDS患者的氧合，其機制包括降低胸腔內壓力梯度、促進分泌物引流以促進肺內液體移動等。與仰臥位相比較，俯臥位通氣可以減少ARDS 患者肺泡的過度膨脹，并且能促進塌陷的肺組織的復張[12]。根據俯臥位的原理，可以進行體位引流，促進痰液流出，俯臥位可以應用于AECOPD患者。王天[13]對30例COPD患者應用俯臥位機械通氣治療2 h/d，得出結論，俯臥位機械通氣氧合指標改善更為顯著，俯臥位機械通氣安全有效，更利于改善患者氧合狀態(tài)，但關于每天俯臥位機械通氣治療最佳有效的時間、次數(shù)等指標，還待今后進一步研究。劉小毅等[14]對30例AECOPD有創(chuàng)通氣患者采用側臥位通氣治療，兩組患者每2小時進行1次體位改變，3次體位改變?yōu)?個體位改變循環(huán)，研究表明，側臥位能夠有效改善動脈血氣指標，降低Raw，縮短PIC窗時間、有創(chuàng)通氣時間、機械通氣總時間及住ICU時間?？人?、痰多、呼吸困難往往是慢阻肺急性發(fā)作時的主要癥狀[15]，主要是氣道黏膜炎癥和平滑肌痙攣的表現(xiàn)。此時通過合適的氣道濕化、胸部物理治療促進痰液的引流，霧化吸入支氣管擴張劑以擴張氣道，解除痙攣，緩解呼吸困難。AECOPD 患者支氣管黏膜腺增生，腺管擴張，杯狀細胞增生而致氣道黏液分泌亢進，分泌物增加，常出現(xiàn)痰液阻塞氣道，誘發(fā)和加重呼吸衰竭，霧化吸入最大的優(yōu)點是藥物可以較高濃度不經血液循環(huán)快速到達靶器官，與相應受體結合迅速起效，局部藥物濃度高，治療時間短，避免或減少了全身用藥可能產生的不良反應[16]。俯臥位正壓通氣聯(lián)合霧化吸入具有協(xié)同作用，可以充分稀釋、引流痰液，改善氧合，緩解患者呼吸困難癥狀。本研究應用俯臥位通氣明顯改善患者氧合，利用體位引流，再加上霧化吸入等化痰措施，有效將氣道深部的痰液排出，對于患者疾病的控制、病程的縮短等發(fā)揮了重要作用。但是在俯臥位通氣過程中，有2例患者出現(xiàn)嚴重心律失常，停止治療。俯臥位應用于ARDS時俯臥位最少12 h以上，才可以改善患者氧合狀態(tài)，但因AECOPD患者存在右心功能衰竭，且年齡偏大，長時間采用俯臥位，極有可能出現(xiàn)心律失常、血流動力學惡化等并發(fā)癥，但體位引流促進痰液排出的作用明顯優(yōu)于仰臥位通氣。經呼吸機管道霧化吸入藥物，霧化吸入時不需要中斷呼吸機使用，呼吸機能產生持續(xù)氣流，增加霧粒在肺泡沉積，從而提高了呼吸道內藥物有效濃度，降低了非病灶處藥物劑量水平，能迅速抑制病灶處炎癥，改善患者的臨床癥狀和檢測指標[15]，俯臥位的同時進行霧化吸入，也起到稀釋痰液，促進痰液的排出，起到了事半功倍的效果。本研究采用俯臥位4 h/d，出現(xiàn)2例心律失常，是否可以繼續(xù)增加俯臥位時間，還有待進一步研究。

本研究利用俯臥位通氣聯(lián)合霧化吸入可以明顯改善患者氧合狀態(tài)，促進痰液排出，減少有創(chuàng)呼吸機使用時間和ICU住院時間，但因樣本量偏少，對于AECOPD患者行俯臥位通氣的最佳時間、可能出現(xiàn)的副作用等需要進一步研究，但可以明確一下，AECOPD患者行俯臥位通氣可以明顯促進痰液引出，可以在臨床中開展。我們將會在今后的工作中繼續(xù)研究俯臥位通氣在AECOPD中的應用效果及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，用于指導臨床。

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（收稿日期：2018-12-03）