張永安 徐建平 陳旭

[摘要] 目的 探討運用改良大骨瓣開顱內(nèi)外減壓手術及常規(guī)開顱手術治療急性顱腦損傷的效果。 方法 回顧性分析2016年1月～2018年1月我院收治的100例急性顱腦創(chuàng)傷患者的臨床資料，以手術方式不同分為改良組（58例）和常規(guī)組（42例），改良組予以改良大骨瓣開顱內(nèi)外減壓手術治療，常規(guī)組予以常規(guī)開顱術治療。兩組患者均于術后6～12 h行CT復查，比較兩組患者中線移位恢復情況、術前及術后14 d的顱內(nèi)壓及GCS評分以及神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NES）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）水平，術后進行為期9個月的隨訪，比較兩組并發(fā)癥的發(fā)生情況及預后情況。 結果 CT復查結果顯示，改良組的中線移位恢復患者明顯多于常規(guī)組（P<0.05）;改良組的顱內(nèi)壓顯著低于常規(guī)組，GCS評分顯著高于常規(guī)組（P<0.05）;改良組的NES、TNF-α及IL-6均顯著低于常規(guī)組（P<0.05）;兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著差異（P>0.05）;改良組恢復良好或中殘的例數(shù)明顯高于常規(guī)組（P<0.05）。 結論 急性顱腦創(chuàng)傷運用改良大骨瓣開顱內(nèi)外減壓手術治療效果更加顯著，可有效降低顱內(nèi)壓并改善預后。

[關鍵詞] 改良大骨瓣開顱內(nèi)外減壓手術;急性顱腦損傷;常規(guī)開顱手術;神經(jīng)元特異性烯醇化酶

[中圖分類號] R651.15 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）13-0038-04

[Abstract] Objective To explore the effect of modified large bone flap and internal and external decompression surgery in the treatment of acute craniocerebral trauma. Methods The clinical data of 100 patients with acute craniocerebral trauma admitted to our hospital from January 2016 to January 2018 were retrospectively analyzed. According to different surgical methods， they were divided into modified group （58 cases） and conventional group （42 cases）. The modified group was treated with modified large bone flap and internal and external decompression surgery， and the conventional group was treated with conventional craniotomy. The patients in both groups were given CT reexamination at 6-12 h postoperatively. The median shift recovery， intracranial pressure and GCS scores before and 14 days after surgery， and neuron-specific enolase （NES）， tumor necrosis factor-α （TNF-α）， and interleukin-6 （IL-6） levels were compared between the two groups. A 9-month follow-up was performed postoperatively to compare the incidence of complications and prognosis of the two groups. Results The CT review showed that in the modified group， the patients with midline shift recovery were significantly more than that in the conventional group（P<0.05）; the intracranial pressure of the modified group was significantly lower than that of the conventional group， and the GCS score was significantly higher than that of the conventional group（P<0.05）; The NES， TNF-α and IL-6 levels in the modified group were significantly lower than those in the conventional group （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups（P>0.05）. The number of cases with good recovery or moderate disability in the modified group was significantly higher than that of the conventional group（P<0.05）. Conclusion The treatment effect of acute craniocerebral trauma with modified large bone flap and internal and external decompression surgery is more significant， which effectively reduces intracranial pressure and improves prognosis.

[Key words] Modified large bone flap and internal and external decompression surgery; Acute craniocerebral injury; Conventional craniotomy; Neuron-specific enolase

急性顱腦損傷是臨床常見病，多見于頭顱暴力損傷，主要臨床表現(xiàn)為顱內(nèi)出血、腦水腫、昏迷及意識障礙等，該病病情兇險，嚴重威脅患者的生命安全。相關研究報道表明，急性顱腦損傷是致死、致殘的重要因素之一[1-2]。目前臨床尚無特定藥物能夠快速緩解腦水腫、修復顱內(nèi)損傷，手術治療是較為重要的治療手段之一。常規(guī)開顱手術由于對病灶暴露不夠充分，減壓不夠完善，臨床效果并不顯著，改良大骨瓣開顱減壓手術則可徹底清除血腫，且視野清晰，利于急性顱腦損傷患者術后的恢復[3-4]。本研究回顧性分析2016年1月～2018年1月我院收治的100例急性顱腦創(chuàng)傷患者的臨床資料，旨在比較改良大骨瓣開顱內(nèi)外減壓手術與常規(guī)開顱手術治療急性顱腦損傷的效果及對患者預后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院2016年1月～2018年1月收治的100例急性顱腦創(chuàng)傷患者為研究對象，以手術方式不同分為改良組和常規(guī)組。改良組58例，男32例，女26例;年齡25～65歲，平均（50.24±6.47）歲;致傷原因：跌倒13例，墜落16例，車禍29例;格拉斯哥昏迷指數(shù)評分（GCS）3～9分，平均（5.65±2.55）分;其中急性硬膜外血腫16例，急性硬膜下血腫14例，合并腦挫裂傷14例，腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫14例。常規(guī)組42例，男24例，女18例;年齡25～65歲，平均（51.12±6.57）歲;致傷原因：跌倒6例，墜落11例，車禍25例;格拉斯哥昏迷指數(shù)評分（GCS）3～9分，平均（5.88±2.72）分;其中急性硬膜外血腫12例，急性硬膜下血腫10例，合并腦挫裂傷10例，腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫10例。兩組性別、年齡、致傷原因、GCS評分及病因等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：有明確的外傷史，符合急性顱腦創(chuàng)傷的診斷[5];伴有昏迷、偏癱、失語或四肢癱瘓等臨床表現(xiàn)，且存在生命體征改變;一側或雙側瞳孔散大;CT檢查提示幕上病變，具有蛛網(wǎng)膜下腔出血及顱內(nèi)出血灶;血腫>60 mL，腦池變窄或封閉，中線結構移位>5 mm;顱內(nèi)壓顯著增高，>350 mmH2O;所有患者均對本研究知情并同意。

排除標準：原發(fā)性腦干損傷;嚴重合并傷;失血性休克;凝血功能障礙;既往有腦腫瘤患者;患有呼吸循環(huán)等多系統(tǒng)疾病者;有心、肝、腎等重要器官功能不全或障礙者。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)開顱手術 ?常規(guī)組患者采用常規(guī)開顱手術，行氣管插管后全身麻醉，依據(jù)血腫部位采取區(qū)域性常規(guī)骨瓣開顱，開骨窗范圍10 cm×10 cm，逐步清除血腫，并監(jiān)測顱內(nèi)壓。

1.2.2 改良大骨瓣開顱內(nèi)外減壓手術 ?改良組患者采用改良大骨瓣開顱內(nèi)外減壓手術，行氣管插管后全身麻醉，取額顳頂部、發(fā)際內(nèi)中線旁2～3 cm處行一弧形、與矢狀線平行的切口，延伸至頂下方，再轉(zhuǎn)向前至顳部;將顯露出的肌皮瓣翻向前下方，逐步暴露顱骨的額顳頂區(qū)，開放顱底，咬除蝶骨嵴，并切除顳骨鱗部，分離硬腦膜，然后去除骨瓣，逐步清除血腫與壞死組織并徹底止血，放置引流管，實行硬腦膜減張縫合，逐步縫合帽狀腱膜層及頭皮全層，手術結束。

1.3 觀察指標

①兩組患者均于術后6～12 h行CT復查，比較兩組患者中線移位恢復情況;②比較兩組術前及術后14 d的顱內(nèi)壓及GCS評分[6]，GCS分值范圍3～14分，分值越高提示患者意識狀態(tài)越好;③兩組患者均于術前及術后14 d行空腹靜脈采血3～5 mL，以3000 r/min離心10 min后分離血清，于-20 ℃低溫保存，采用ELISA法檢測神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NES）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）水平;④術后進行為期9個月的隨訪，采用電話隨訪或門診隨訪的形式，以每月1次的頻率進行，比較兩組并發(fā)癥的發(fā)生情況及預后情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件處理分析本次研究所有數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用無序分類χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗;計量資料以Mean±SD（x±s）表示，符合正態(tài)分布且方差齊，組間采用獨立樣本t檢驗，若不符合正態(tài)分布，組間采用秩和檢驗。本研究所有計量資料均符合正態(tài)分布，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義，檢驗標準α=0.05，所有檢驗均為雙側檢驗。

2 結果

2.1 兩組CT復查情況比較

CT復查結果顯示，改良組的中線移位恢復患者明顯多于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組顱內(nèi)壓及GCS評分比較

手術前，兩組的顱內(nèi)壓及GCS評分比較，差異無顯著性（P>0.05），手術后，兩組的顱內(nèi)壓均有下降，GCS評分均上升，且改良組的顱內(nèi)壓顯著低于常規(guī)組，GCS評分顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組NES及炎性因子水平比較

手術前，兩組NES、TNF-α及IL-6水平比較，差異無顯著性（P>0.05），手術后，兩組NES、TNF-α及IL-6水平均顯著下降，且改良組NES、TNF-α及IL-6均顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥情況比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，無顯著差異（P>0.05），見表4。

2.5 兩組預后情況比較

改良組恢復良好或中殘的例數(shù)明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表5。

3 討論

急性顱腦創(chuàng)傷具有較高的病死率、致殘率，相關研究報道，其死亡率高達30%～40%，其中80%患者會于1周內(nèi)死亡，顱內(nèi)血腫、大面積腦缺血、腦水腫等外傷占位病變所致的頑固性高顱內(nèi)壓是其致死主要原因。目前采取手術清除外傷性占位病變以減少對腦組織的壓迫是臨床主要治療手段，常規(guī)開顱手術是在額顳頂部進行骨瓣減壓，由于骨窗較小，且開窗范圍直徑與血腫直徑相接近，額葉、額極、顳極及顳葉底部等病灶部位不能充分暴露，因而無法徹底清除血腫及壞死腦組織，使減壓不夠充分，過高的顱內(nèi)壓會導致腦水腫，腦組織膨出，加重腦部缺血缺氧及腦部血液循環(huán)障礙，進一步惡化病情[7]。因此，基于常規(guī)開顱手術的不足，本研究采用改良大骨瓣開顱減壓術作為治療急性顱腦創(chuàng)傷的有效手段，該種方式對于腦組織損傷較小，并能夠有效降低整體及局部顱內(nèi)壓，降低繼發(fā)性腦水腫的發(fā)生率，最大可能地保護大面積受累的腦組織，與常規(guī)骨瓣開顱手術比較，其具有充分降低顱內(nèi)壓、徹底止血、促進腦部血液循環(huán)、降低繼發(fā)性腦水腫及腦疝發(fā)生的作用，利于患者的術后康復[8]。

NES在周圍神經(jīng)系統(tǒng)中的含量遠遠低于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，當腦組織受到創(chuàng)傷時，神經(jīng)細胞膜的完整性被破壞，神經(jīng)纖維發(fā)生脫鞘性改變，神經(jīng)細胞發(fā)生崩解，血腦屏障被破壞，而NES不能夠與細胞骨架蛋白結合，易從受損神經(jīng)細胞中釋放，使血清中含量升高，因此，NES可作為中樞系統(tǒng)損傷的特異性生物標志物。另外，相關研究證實，急性顱腦創(chuàng)傷后機體會產(chǎn)生大量炎癥因子，若炎性因子維持在較高水平會導致機體出現(xiàn)高代謝體征，并加重炎性狀態(tài)，致機體發(fā)生多器官功能衰竭。顱腦損傷后損傷部位及損傷引起的炎癥因子會大量進入血液循環(huán)，且顱內(nèi)血腫滲出，患者的機體炎癥狀態(tài)較普通外傷更為嚴重，因此相關炎性因子的水平可作為評估患者病情好轉(zhuǎn)的重要指標[9-12]。

本研究結果顯示，改良組的CT復查情況明顯優(yōu)于常規(guī)組，中線移位恢復患者顯著多于常規(guī)組，且術后14 d的顱內(nèi)壓顯著低于常規(guī)組，GCS評分顯著高于常規(guī)組，說明改良大骨瓣開顱減壓術的療效更佳，認為該術式可充分暴露病灶部位，且可根據(jù)情況向外延伸，為操作提供更開闊的手術視野，不僅有效避免手術對正常腦組織的干擾，還可徹底清除腦血腫及壞死組織，減少繼發(fā)性腦水腫及腦疝的發(fā)生，提高手術效果。

尹乾坤等[13]分別采用大骨瓣開顱手術與常規(guī)開顱手術治療顱腦損傷合并惡性顱內(nèi)高壓，研究發(fā)現(xiàn)觀察組的恢復良好率為75.00%，顯著高于對照組的46.42%，且術后的顱內(nèi)壓顯著低于對照組，與本研究結果基本相符;另外，改良組的NES及炎性因子水平相關下降幅度顯著大于常規(guī)組，說明改良大骨瓣開顱減壓術后患者的機體促炎作用逐漸減弱，而炎性因子水平可作為判斷顱腦損傷嚴重程度的重要指標，NES可作為中樞系統(tǒng)損傷的特異性生物標志物，提示較常規(guī)開顱手術而言，改良大骨瓣開顱手術有助于患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)及損傷創(chuàng)口的恢復，與王紅權等[14]大骨瓣開顱手術可有效控制炎性指標及NES水平以減輕患者病情的研究結論相仿;兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著差異，而王德明等[15]指出，改良大骨瓣開顱減壓術治療急性顱腦創(chuàng)傷術后并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%，顯著低于對照組的27.5%，且術后6個月的恢復良好率明顯高于對照組，改良組的預后情況優(yōu)于對照組，與本研究結果略有不同，認為與納取樣本量相關，既往臨床研究證實大骨瓣開顱手術清除血腫及壞死組織更加徹底，能夠有效避免腦部缺血缺氧的持續(xù)惡化，減少術后相關并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，采用改良大骨瓣開顱減壓手術治療急性顱腦創(chuàng)傷有利于患者術后恢復[16-21]，有效降低炎性指標及NES水平，明顯改善預后。

[參考文獻]

[1] 黃良珍，陳寶智，劉朝暉，等. 重型顱腦損傷患者術中低血壓及術后死亡的危險因素[J]. 廣東醫(yī)學，2015，36（24）：3838-3840.

[2] 王榮美，李玲. 急性顱腦損傷動物模型的研究進展[J]. 國際神經(jīng)病學神經(jīng)外科學雜志，2016，43（3）：258-263.

[3] 吉健勇，洪良春. 不同手術治療方法對急性顱腦損傷的療效對比研究[J]. 西南國防醫(yī)藥，2016，26（7）：754-756.

[4] 史良，蘇亦兵，喬京元，等. 重型顱腦損傷患者Rotterdam CT評分對手術治療策略的影響[J]. 山西醫(yī)藥雜志，2015，44（15）：1736-1738.

[5] 焦保華，趙宗茂. 《第4版美國重型顱腦損傷診療指南》解讀[J].河北醫(yī)科大學學報，2018，39（2）：125-128，145.

[6] 蔡麗丹，程代紅，孫雁，等. 聯(lián)合GCS評分和Braden量表評價心肺復蘇后腦損傷的壓瘡風險[J]. 廣東醫(yī)學，2017，38（8）：1299-1300.

[7] 何明亮，易銘佳，何永通，等. 控制減壓與常規(guī)開顱減壓治療重型顱腦損傷的臨床效果比較[J]. 浙江醫(yī)學，2016，38（18）：1523-1525.

[8] 王朝平，吳杰，周敏，等. 標準外傷大骨瓣開顱術與常規(guī)骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷的療效對比[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2016，16（16）：3122-3124.

[9] 王高翔，陶蕾，李正民，等. 右美托咪定對顱腦損傷手術患者氧化應激反應的影響[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2017，17（18）：3470-3472.

[10] 費毅，王鵬程，陳寶智，等. 神經(jīng)節(jié)苷脂注射液治療重癥顱腦損傷患者的臨床研究[J]. 中國臨床藥理學雜志，2017，33（4）：294-296.

[11] 郇心樂，陳宏尊，崔振華. 急性顱腦損傷患者血清炎癥因子的動態(tài)變化及臨床意義[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志，2015， 19（3）：50-52.

[12] 何舒洋. 重型顱腦損傷后早期感染診斷標志物的研究進展[J]. 中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2015，20（11）：521-523.

[13] 尹乾坤，胡志民，姚慶東，等. 標準外傷大骨瓣開顱手術治療顱腦損傷合并惡性顱內(nèi)高壓患者的效果觀察[J]. 疑難病雜志，2015，14（12）：1228-1230，1234.

[14] 王紅權，黃書嵐 .標準大骨瓣開顱手術對重型創(chuàng)傷性顱腦損傷所致顱內(nèi)血腫的臨床療效研究[J]. 臨床外科雜志，2015，23（6）：420-422.

[15] 王德明，王湘，孫凌云. 改良大骨瓣開顱減壓術治療急性顱腦創(chuàng)傷效果觀察[J]. 西南國防醫(yī)藥，2015，25（5）：500-502.

[16] 吉康榮，李康成，陳琴. 雙側去骨瓣和改良大骨瓣開顱減壓術治療急性顱腦損傷的效果比較[J]. 中國當代醫(yī)藥，2017，24（28）：67-69.

[17] 謝成金，劉光普，李勁松. 改良大骨瓣開顱術治療重癥顱腦損傷的效果[J]. 中國當代醫(yī)藥，2017，24（31）：49-51.

[18] 黃億平，魏二佳. 標準大骨瓣減壓術和常規(guī)骨瓣開顱術在重癥顱腦損傷患者中的應用效果及對患者神經(jīng)功能的影響[J]. 中國當代醫(yī)藥，2017，24（13）：54-56.

[19] 國艷慶，栗敏，侯天陽，等. 改良大骨瓣減壓術治療50例重型顱腦損傷患者的短期隨訪研究[J]. 當代醫(yī)學，2019，25（4）：139-141.

[20] 金濤. 改良標準外傷大骨瓣開顱術治療重型顱腦外傷的效果評價[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2017，14（6）：118-121.

[21] 胡偉康，陳學華，陳國永. 標準大骨瓣開顱減壓術治療外傷性腦出血的療效和安全性分析[J]. 中國醫(yī)藥科學，2018，8（2）：195-198.

（收稿日期：2018-11-14）