蘇麗娟　劉敏　陳妙琛

蔡小蘭①

【摘要】 目的：探討PDCA循環(huán)護(hù)理在腎癌患者術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防中的應(yīng)用效果。方法：選取筆者所在醫(yī)院2013年12月-2018年12月收治的58例腎癌患者作為研究對象，所有患者均施行經(jīng)腹入路腹腔鏡下腎癌根治術(shù)。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A組（29例）與B組（29例），A組采用常規(guī)護(hù)理方法，B組采用PDCA循環(huán)護(hù)理方法。比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（傷口感染、肺部感染、腹脹和下肢深靜脈血栓）的發(fā)生率和患者的滿意度。結(jié)果：B組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），B組患者的總滿意度高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

結(jié)論：PDCA循環(huán)護(hù)理可以提高護(hù)理質(zhì)量和患者的滿意度，也能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于改善腎癌患者的預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 PDCA循環(huán)護(hù)理; 腎癌; 術(shù)后并發(fā)癥; 預(yù)防

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.11.041 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）11-00-03

Application Effect of PDCA Circulation Nursing in Prevention of Postoperative Complications in Patients with Renal Cell Carcinoma/SU Lijuan，LIU Min，CHEN Miaochen，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（11）：-93

【Abstract】 Objective：To investigate application effect of PDCA circulation nursing in prevention of postoperative complications in patients with renal cell carcinoma.Method：From December 2013 to December 2018，58 patients with renal cell carcinoma were selected as the study subjects in our hospital.All patients were underwent transabdominal laparoscopic radical nephrectomy.They were divided into group A（29 cases） and group B（29cases） by the random number table method.The methods used in group A and group B were respectively for routine nursing and PDCA circulation nursing.The incidence of postoperative complications（wound infection，pulmonary infection，bloating，and deep venous thrombosis of the lower extremities） and patient satisfaction in the two groups were compared.Result：The total incidence of postoperative complications in the group B was lower than that in the group A，with significant difference（P<0.05）.The total satisfaction in the group B was higher than that in the group A，with significant difference（P<0.05）.Conclusion：PDCA cycle nursing can improve the quality of care and patient satisfaction，which also can reduce the incidence of postoperative complications，and improve the prognosis of patients with renal cancer.

【Key words】 PDCA circulation nursing; Renal cell carcinoma; Postoperative complications; Prevention

First-authors address：Zhanjiang Central Peoples Hospital，Zhanjiang 524045，China

在世界范圍內(nèi)，腎癌在男性最常見的癌癥中排名第6位，而在女性中排名為第10位，分別占所有腫瘤診斷的5%和3%，腎癌最常見的亞型為腎透明細(xì)胞癌，局限性腎癌5年生存率為92%[1-2]。手術(shù)治療仍然是局部腎癌有效的治療手段[3]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和普及，因其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，目前腹腔鏡下腎癌根治術(shù)已取代傳統(tǒng)開放手術(shù)成為治療局限性腎癌的首選手術(shù)方式[4]。但因腹腔鏡手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，仍然會面臨手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。然而，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，不僅與術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中醫(yī)生的操作等有關(guān)，而且也與術(shù)后護(hù)理工作的優(yōu)劣有關(guān)。有研究表明手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生與患者的預(yù)后密切相關(guān)[5]，因此，為降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和改善患者的預(yù)后，采取安全和高質(zhì)量的護(hù)理方法對預(yù)防術(shù)后手術(shù)并發(fā)癥顯得尤其重要。本研究探討了PDCA循環(huán)護(hù)理在腎癌患者術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防中的應(yīng)用效果，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2013年12月-2018年12月收治的58例腎癌患者作為研究對象，所有患者均施行經(jīng)腹入路腹腔鏡下腎癌根治術(shù)，兩組患者的手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊完成。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者術(shù)前診斷為腎癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他腫瘤者;（2）術(shù)前伴有其他重大疾?。喝缒X梗死、嚴(yán)重凝血功能障礙等;（3）術(shù)前精神異?；驕贤ㄕ系K者;（4）未簽訂知情同意者。該項研究已獲得筆者所在醫(yī)院倫理學(xué)會批準(zhǔn)及認(rèn)可，所有患者均簽訂知情同意書。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A組和B組。A組29例，年齡43～70歲，平均（61.48±5.34）歲;腫瘤直徑3.7～7.5 cm，平均（5.78±0.96）cm，臨床分期：T1a期3例，T1b期24例，T2a期2例。B組29例，年齡41～73歲，平均（61.79±5.75）歲;腫瘤直徑3.6～7.9 cm，平均（5.86±1.09）cm，臨床分期：T1a期4例，T1b期23例，T2a期2例。兩組患者的年齡及腫瘤直徑等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 A組 采用常規(guī)護(hù)理的方法：即術(shù)后監(jiān)測生命體征、交代術(shù)后相關(guān)注意事項及出院指導(dǎo)等。

1.2.2 B組 采用PDCA循環(huán)護(hù)理的方法，具體分為以下四個階段：（1）P（計劃，Plan）。成立PDCA循環(huán)護(hù)理質(zhì)量管理小組;由科室護(hù)士長擔(dān)任組長，4名高年資并熟知PDCA循環(huán)護(hù)理的理念和實踐程序的責(zé)任護(hù)士作為小組成員。小組成員查閱既往在本科住院的腎癌患者的病例資料，經(jīng)本研究小組成員統(tǒng)計腎癌患者行經(jīng)腹入路腹腔鏡下腎癌根治術(shù)手術(shù)治療后，最常見的術(shù)后并發(fā)癥主要有傷口感染、肺部感染、腹脹、下肢深靜脈血栓等，分析并發(fā)癥與護(hù)理相關(guān)的問題，找出原因，查閱相關(guān)的文獻(xiàn)資料，并結(jié)合患者的實際情況和并發(fā)癥產(chǎn)生的原因，制定個性化的護(hù)理計劃，從而降低手術(shù)并發(fā)癥和提高患者對護(hù)理的滿意度。（2）D（執(zhí)行，Do）。嚴(yán)格按照護(hù)理計劃執(zhí)行，由PDCA循環(huán)護(hù)理質(zhì)量管理小組組長進(jìn)行監(jiān)督與管理，具體如下，①傷口感染。對術(shù)前體質(zhì)差的患者，責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)和營養(yǎng)支持管理，提高患者自身的抵抗力，此外，傷口感染除與患者自身體質(zhì)、術(shù)前皮膚消毒、脂肪厚度和手術(shù)時間有一定的關(guān)系之外，還與術(shù)后護(hù)理人員對傷口消毒操作欠規(guī)范和傷口引流管引流不暢有關(guān)，因此，需加強(qiáng)對護(hù)理人員進(jìn)行傷口消毒規(guī)范的培訓(xùn)和考核，考核合格者才能進(jìn)行患者術(shù)后傷口的消毒護(hù)理，并加強(qiáng)對傷口引流管的護(hù)理，保持傷口引流管的通暢性。②肺部感染。與術(shù)后呼吸運(yùn)動受限、氣管內(nèi)分泌物滯留有關(guān)，術(shù)后責(zé)任護(hù)士應(yīng)鼓勵患者咳嗽，指導(dǎo)患者家屬給予患者定時翻身拍背，促進(jìn)氣管內(nèi)分泌物排出，預(yù)防肺部感染的發(fā)生。③腹脹。腹腔鏡術(shù)后腹脹與患者精神緊張、麻醉和腹腔內(nèi)殘留CO2氣體較多等有關(guān)，為減少患者術(shù)后腹脹的發(fā)生，術(shù)后責(zé)任護(hù)士告知患者手術(shù)順利及鼓勵患者家屬關(guān)心患者，消除患者的緊張感，還可以通過術(shù)后早期指導(dǎo)患者下床活動等措施來預(yù)防患者術(shù)后腹脹的發(fā)生[6]。④下肢深靜脈血栓。與靜脈內(nèi)膜損傷、血流緩慢和高凝狀態(tài)有關(guān)，特別是術(shù)后患者長期臥床、患者高齡且伴有高血糖、高血脂等，則出現(xiàn)下肢深靜脈血栓的概率明顯增加[7]，因此，術(shù)后責(zé)任護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑給患者補(bǔ)充液體，維持有效的血容量，監(jiān)測血糖和尿量，并指導(dǎo)患者術(shù)后進(jìn)行主動或被動活動四肢，若患者病情許可，則指導(dǎo)患者早期下床活動。（3）C（檢查，Check）。PDCA循環(huán)護(hù)理質(zhì)量管理小組組長定期對護(hù)理計劃的實施及落實情況進(jìn)行檢查并考核，并對護(hù)理計劃實施過程中所遇到的問題進(jìn)行逐一分析總結(jié)，指出PDCA循環(huán)護(hù)理小組成員護(hù)理工作中的不足之處，并制定相應(yīng)的改進(jìn)護(hù)理措施，為護(hù)理計劃的順利實施做出正確的指導(dǎo)。（4）A（處理，Action）。PDCA循環(huán)護(hù)理質(zhì)量管理小組組長定期召開小組會議，對前三個階段實施情況進(jìn)行評價、分析和總結(jié)，將本次成功的護(hù)理工作流程納入標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，總結(jié)本次護(hù)理所發(fā)現(xiàn)的問題，分析問題存在的原因，查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，對護(hù)理工作當(dāng)中存在的不足之處進(jìn)行調(diào)整和改進(jìn)，并進(jìn)入下一個PDCA循環(huán)護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，包括傷口感染、肺部感染、腹脹和下肢深靜脈血栓;（2）記錄兩組患者的滿意度;（3）護(hù)理滿意度評判標(biāo)準(zhǔn)：采用自制護(hù)理滿意度調(diào)查表，總分為100分，分為以下四個標(biāo)準(zhǔn)：90～100分為非常滿意，80～89分為比較滿意，60～79為滿意，60分以下為不滿意?？倽M意度=（非常滿意+比較滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)處理采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布采用 （x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料的組間比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

B組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者總滿意度的比較

B組患者的總滿意度高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

腎癌是腎臟中最常見的惡性腫瘤，并且其在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率逐年在增加[8-9]。據(jù)估計，2018年在美國將有約65 340人被診斷為腎癌，并有約14 970人將死于腎癌[1]。目前腹腔鏡技術(shù)微創(chuàng)治療早中期腎癌已是一種成熟的手術(shù)方式，與其他各種能量、影像平臺的融合技術(shù)，針對特定的腎癌患者，較大地提高了手術(shù)的安全性和精確度，已廣泛應(yīng)用于臨床[10]。然而術(shù)后高質(zhì)量的臨床護(hù)理在鞏固手術(shù)效果、降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和改善患者的預(yù)后等方面扮演著重要的角色，這也對臨床的護(hù)理工作提出了新的要求，也是近年來護(hù)理工作研究的熱點問題[11-12]，同時也給護(hù)理人員術(shù)后制定詳細(xì)規(guī)范的臨床護(hù)理計劃、保障護(hù)理工作的質(zhì)量和安全帶來了巨大的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。

PDCA循環(huán)也稱為戴明環(huán)，是一種科學(xué)程序，全面地約束質(zhì)量管理活動，即依照制訂的質(zhì)量計劃，組織相應(yīng)的活動來實現(xiàn)計劃目標(biāo)，通過無限循環(huán)的過程，不斷提升質(zhì)量管理的效果[13]。PDCA循環(huán)包括4個階段：計劃、執(zhí)行、檢查和處理，將成功的經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)和標(biāo)準(zhǔn)化，將沒有解決的或新的問題進(jìn)行分析和改進(jìn)，并轉(zhuǎn)入下一個PDCA循環(huán)去解決。PDCA循環(huán)最初是用于質(zhì)量管理領(lǐng)域，后來逐漸應(yīng)用于許多管理領(lǐng)域，并取得良好的效果[14]?；谠撓冗M(jìn)理念，本研究探討了PDCA循環(huán)護(hù)理在腎癌患者術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防中的應(yīng)用效果及對護(hù)理滿意度的影響，旨在為臨床護(hù)理工作提供一種更加安全有效的護(hù)理方法，提高護(hù)理質(zhì)量和降低術(shù)后并發(fā)癥，從而改善腎癌患者的預(yù)后，并減少醫(yī)療糾紛。

近年來，人們越來越關(guān)注圍手術(shù)期的并發(fā)癥對癌癥預(yù)后的影響。有研究表明，術(shù)后感染可能對總體生存率產(chǎn)生積極影響，估計1%～4%的患者接受根治性或部分腎切除術(shù)后會出現(xiàn)感染，最常見的是手術(shù)部位感染[5]。因此，加強(qiáng)對患者術(shù)后護(hù)理工作的管理和規(guī)范，對預(yù)防術(shù)后手術(shù)并發(fā)癥是至關(guān)重要的。本研究運(yùn)用了PDCA循環(huán)護(hù)理的護(hù)理方法發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后出現(xiàn)傷口感染、肺部感染、腹脹、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低，與常規(guī)護(hù)理相比，有明顯的優(yōu)勢。這可能與本研究術(shù)后制定詳細(xì)的護(hù)理計劃，結(jié)合PDCA循環(huán)護(hù)理的理念，對PDCA循環(huán)護(hù)理的每一個階段實施嚴(yán)格的監(jiān)督和管理等有關(guān)。本研究嚴(yán)格執(zhí)行了“計劃（P）-執(zhí)行（D）-檢查（C）-處理（A）”這循環(huán)護(hù)理模式，針對施行經(jīng)腹入路腹腔鏡下腎癌根治術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥的原因進(jìn)行分析，找出與護(hù)理環(huán)節(jié)有關(guān)的問題，分析原因，制定針對性護(hù)理計劃和解決措施，在科室護(hù)士長的監(jiān)督與指導(dǎo)下，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理計劃，采取有效的護(hù)理措施，確保護(hù)理工作安全有序且規(guī)范化的進(jìn)行，然后對護(hù)理工作執(zhí)行過程中的成效進(jìn)行總結(jié)，明確效果，將成效好的護(hù)理方法與流程予以標(biāo)準(zhǔn)化，對護(hù)理工作實施過程中存在的護(hù)理問題，加以分析總結(jié)，并將這些存在問題轉(zhuǎn)入下一個PDCA循環(huán)當(dāng)中，周而復(fù)始，不斷改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。另外，國內(nèi)學(xué)者徐冉丹等[15]研究也表明，在運(yùn)用PDCA循環(huán)理論的情況下，當(dāng)出現(xiàn)并發(fā)癥時，護(hù)理質(zhì)量控制小組及時對并發(fā)癥進(jìn)行分析，對可能的原因進(jìn)行總結(jié)，并有針對性地提出后續(xù)整改意見和措施，極大減少了由于護(hù)理不當(dāng)?shù)脑蛟斐刹l(fā)癥的發(fā)生機(jī)會。

除此之外，在腎癌患者術(shù)后的護(hù)理工作當(dāng)中，由于本研究采用了PDCA循環(huán)護(hù)理的護(hù)理方法，其能將護(hù)理工作的每一個環(huán)節(jié)有機(jī)地聯(lián)系起來，讓每位護(hù)理人員都能積極找出護(hù)理工作中存在的問題，提升護(hù)理服務(wù)態(tài)度和護(hù)理的質(zhì)量，有效地降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，患者術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)效果滿意，改善了患者的預(yù)后，同時加深了患者對護(hù)理人員的信任與理解，構(gòu)建了和諧的醫(yī)療環(huán)境，PDCA循環(huán)護(hù)理的患者滿意度也得到了較大的提高，優(yōu)于術(shù)后常規(guī)護(hù)理的方法（P<0.05）。

綜上所述，PDCA循環(huán)護(hù)理可以不斷地改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，為廣大腎癌患者提供了更加安全有效的護(hù)理服務(wù)，能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患者的快速康復(fù)，改善腎癌患者的預(yù)后，有利于提高患者的滿意度，值得臨床上的推廣和應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] Siegel R L，Miller K D，Jemal A，et al.Cancer statistics[J].Cancer J Clin，2018，1（68）：7-30.

[2] Capitanio U，Bensalah K，Bex A，et al.Epidemiology of renal cell carcinoma[J].Eur Urol，2019，1（75）：74-84.

[3] Fayek I S，Habashy H F，Habashy N F.Isolated loco-regional recurrence after radical nephrectomy for renal cell carcinoma：A study of 22 patients[J].J Egypt Natl Canc Inst，2014，26（3）：161-166.

[4] Tan H J，Wolf J S，Ye Z J，et al.Complications and Failure to Rescue After Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy[J].J Urol，2011，186（4）：1254-1260.

[5] Tallman J E，Pearce S M，Kuchta K，et al.Impact of perioperative infection on cancer specific survival after nephrectomy for renal cell carcinoma[J].J Urol，2017，198（5）：1027-1032.

[6]成漢榮.優(yōu)質(zhì)護(hù)理在腹腔鏡術(shù)后腹脹患者中的應(yīng)用效果[J].中國臨床護(hù)理，2017，9（3）：222-224.

[7]余立權(quán)，高涌，謝勝學(xué)，等.腹部腫瘤術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成25例分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2015，13（7）：1081-1084.

[8]席玉琴.預(yù)見性護(hù)理在預(yù)防膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后并發(fā)癥中的效果分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（3）：240-242.

[9] Jungberg B L，Campbell S C，Cho H Y，et al.The epidemiology of renal cell carcinoma[J].Eur Urol，2017，1（60）：615-621.

[10]吳翔，李學(xué)松，李濤.腎癌腹腔鏡手術(shù)治療進(jìn)展[J].手術(shù)雜志，2016，1（3）：12-21.

[11]謝靜茹，晏小華.PDCA循環(huán)在康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展[J].實用臨床醫(yī)學(xué)，2015，16（9）：104-106.

[12]周國芬.PDCA循環(huán)管理法在臨床優(yōu)質(zhì)護(hù)理及其質(zhì)量控制中的有效運(yùn)用[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2016，14（8）：62-63.

[13]李小玲.PDCA循環(huán)在護(hù)理管理中的應(yīng)用進(jìn)展研究[J].全科護(hù)理，2017，15（12）：1442-1444.

[14] ?ivadin M，Milo? M，Marija B.ICT innovations at the platform of standardisation for knowledge quality in PDCA[J].Comp Stand Inter，2013，36（1）：231-243.

[15]徐冉丹，林秀華，張紅蓉，等.PDCA護(hù)理模式對降低顱腦外傷患者并發(fā)癥的效果研究[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2018，25（4）：186-188.