胡蝶　金曼

【摘要】 目的：探究產(chǎn)前系統(tǒng)胎兒超聲篩查胎兒心臟的臨床價(jià)值。方法：選取筆者所在醫(yī)院2016年10月-2017年10月行產(chǎn)前系統(tǒng)胎兒超聲檢查的孕婦352例為研究對(duì)象，采用四腔心切面（4C）、左、右心室流出道切面（VOTV）及三血管氣管切面（3VT）對(duì)胎兒心臟進(jìn)行初步篩選，疑有心臟異常的胎兒使用超聲心動(dòng)圖檢查。結(jié)果：352例受檢胎兒中，共檢查出23例心臟先天畸形胎兒，其中產(chǎn)前檢出21例，檢出率為91.30%;漏診2例，漏診率為8.70%。結(jié)論：產(chǎn)前系統(tǒng)胎兒超聲篩查能快速、準(zhǔn)確地診斷出胎兒心臟異常情況，可提高心臟畸形確診率，對(duì)胎兒心臟篩查具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，該方式值得大力推廣并普及使用。

【關(guān)鍵詞】 產(chǎn)前系統(tǒng); 超聲篩查; 胎兒; 心臟畸形; 臨床價(jià)值

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.13.033 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）13-00-03

近年來(lái)，胎兒心臟發(fā)育異常發(fā)病率逐年增加，是危害兒童及成人健康與生命的殘酷“殺手”。有報(bào)道稱，先天性心臟病占我國(guó)出生嬰兒的8%～12%，漏診率在1.3%左右，對(duì)于較為復(fù)雜的情況，目前尚未有良好的治療方法，出生后死亡率趨近于10%，是新生兒及兒童期的主要死亡原因之一[1]。因此，如何提高胎兒心臟發(fā)育異常的產(chǎn)前診斷率，是目前醫(yī)學(xué)界亟待解決的問(wèn)題。隨著胎兒超聲篩查技術(shù)不斷提高，篩查工作迅速發(fā)展，使心臟切面選擇、最佳篩查孕期掌握等逐步規(guī)范化，不僅降低了操作難度，還能縮短輻照時(shí)間，降低新生兒心臟缺陷率，是目前臨床上產(chǎn)前篩查胎兒心臟病異常的良好方式[2-3]。本次研究以2016年10月-2017年10月來(lái)接受產(chǎn)前系統(tǒng)胎兒超聲檢查的孕婦作為研究對(duì)象，旨在探究產(chǎn)前系統(tǒng)胎兒超聲篩查胎兒心臟的臨床價(jià)值，現(xiàn)將具體情況匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2016年10月-2017年10月行產(chǎn)前系統(tǒng)胎兒超聲檢查的孕婦352例作為研究對(duì)象，均為單胎妊娠，均在外院接受超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒心臟異常，排除不在筆者所在醫(yī)院分娩及沒(méi)有條件進(jìn)行隨訪的病例。孕婦年齡20～41歲，平均（27.12±4.75）歲;孕周20～25周，平均（23.54±2.19）周;胎齡4.5～6個(gè)月，平均（5.24±0.59）個(gè)月。其中產(chǎn)后診斷證實(shí)胎兒心臟發(fā)育異常孕婦23例，職業(yè)：工人10例、教師2例、職員5例、居民6例;有感冒史11例，服用過(guò)保胎藥1例，丈夫有吸煙酗酒史11例。所有孕婦均自愿加入本次研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

所有胎兒均進(jìn)行彩色多普勒超聲診斷儀（型號(hào)：美國(guó)GE公司生產(chǎn)的GE-voluson730 Expert）檢測(cè)，探頭監(jiān)測(cè)頻率為2.5～6.0 MHz，協(xié)助患者取得仰臥位或側(cè)臥位，確保檢查的準(zhǔn)確性，便于超聲檢測(cè)。入院后，對(duì)孕婦進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)前檢查，包括：頭圍、腹圍、股骨長(zhǎng)及雙頂徑等，待雙頂徑平面顯示后，向顱部旋轉(zhuǎn)超聲探頭15°～30°，測(cè)量后顱窩池寬度（小腦蚓部至顱骨內(nèi)緣的最大垂直距離），依據(jù)測(cè)量結(jié)果預(yù)估胎兒體重，并對(duì)胎兒的發(fā)育情況進(jìn)行評(píng)估，大概確定孕婦的孕育周期。再參照《產(chǎn)科超聲檢查標(biāo)準(zhǔn)》，進(jìn)一步檢查胎兒的臍動(dòng)脈、腹腔、胸腔、四肢骨骼、頭顱、脊柱等結(jié)構(gòu)，觀察胎兒有無(wú)臍帶繞頸的情況。調(diào)整彩色多普勒超聲儀的各項(xiàng)參數(shù)，采用李勝利推薦的四腔心切面頭側(cè)偏轉(zhuǎn)法檢查胎兒的左、右心室流出道切面（VOTV）、三血管氣管切面（3VT）及四腔心切面（4C）[4]，對(duì)胎兒的心臟情況進(jìn)行仔細(xì)觀察。若胎位或胎動(dòng)因素導(dǎo)致所獲取的圖像不清晰時(shí)，可讓孕婦下床適量活動(dòng)，待胎兒體位發(fā)生改變至能清晰觀察胎兒心臟情況為止。對(duì)疑有心臟異常的胎兒進(jìn)行詳細(xì)的超聲心動(dòng)圖檢查，并做好記錄，直到確診為止。

驗(yàn)證與隨訪：對(duì)產(chǎn)前確診為心臟畸形的胎兒，可依據(jù)產(chǎn)婦及家屬意愿，選擇引產(chǎn)終止妊娠或繼續(xù)妊娠。對(duì)終止妊娠的胎兒進(jìn)行尸檢，對(duì)繼續(xù)妊娠的胎兒產(chǎn)后進(jìn)行彩色多普勒超聲復(fù)查。無(wú)異常的胎兒產(chǎn)后給予心臟聽(tīng)診，若出現(xiàn)雜音或發(fā)紺情況，采用彩色多普勒超聲進(jìn)行檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組胎兒心臟畸形檢測(cè)情況。

2 結(jié)果

超聲檢查時(shí)間均在15～25 min內(nèi)完成，正常心臟檢查時(shí)間不超過(guò)3 min，異常心臟檢查時(shí)間在30 min內(nèi)。352例受檢胎兒中，共檢查出23例心臟先天畸形胎兒，其中21例為產(chǎn)前檢測(cè)，檢出率為91.30%（21/23）。胎兒畸形類型及超聲表現(xiàn)等情況具體見(jiàn)表1。漏診2例（室間隔缺損1例、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位1例），漏診率為8.70%（2/23）。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制及篩查原理

胎兒先天心臟畸形是一種常見(jiàn)的缺陷性疾病，死亡率遠(yuǎn)高于其他疾病，部分存活胎兒也會(huì)出現(xiàn)不同程度的智力障礙、語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)障礙等，給胎兒家屬帶來(lái)嚴(yán)重的精神創(chuàng)傷，后期的診治也會(huì)加重家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著超聲技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，胎兒超聲心動(dòng)圖已成為胎兒心臟檢查的首選無(wú)創(chuàng)影像技術(shù)，多用于高危產(chǎn)婦的產(chǎn)前檢查，能較為準(zhǔn)確地診斷胎兒先天心臟畸形，使新生兒出生缺陷降至最低，落實(shí)優(yōu)生優(yōu)育政策[5-6]，得到了多數(shù)醫(yī)生和家屬的認(rèn)可。依據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)2012年制定的《產(chǎn)前超聲檢查指南》中的要求，對(duì)胎兒的四腔心切面、左室流出道切面、右室流出道切面圖進(jìn)行顯示并觀察，可排除大部分先心病，特別是復(fù)雜的、嚴(yán)重心臟畸形胎兒[7]。

3.2 影響超聲篩查結(jié)果的因素

超聲檢查胎兒心臟切面主要有：四腔心切面、流出道切面、三血管切面及主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面。其中四腔心切面最容易獲取和辨認(rèn)，胎兒不管處于何位置，只需橫切胎兒胸腔就可獲得該切面，可初步判斷胎兒是否存在心臟疾病。需注意的是，在觀察四腔心切面時(shí)，應(yīng)檢測(cè)心軸有無(wú)異常，心尖是否指向左前方，并對(duì)胎兒的心胸比進(jìn)行測(cè)量[8]。但四腔心切面不能診斷出胎兒是否有心室雙出口、肺動(dòng)脈狹窄、大血管轉(zhuǎn)位及主動(dòng)脈縮窄等復(fù)雜畸形，易漏診，因此單對(duì)胎兒的四腔心切面進(jìn)行診斷是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，多切面診斷是必不可少的。三血管切面則可顯示主肺動(dòng)脈干、上腔靜脈和升主動(dòng)脈，可診斷大血管異常。正常胎兒的心臟各房室腔和大血管基本上是相對(duì)稱的，出現(xiàn)異常時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)會(huì)有異常信號(hào)，引起心房室的改變。

合適的孕周有利于發(fā)現(xiàn)心臟異常。在醫(yī)學(xué)理論上，孕周越大，心臟結(jié)構(gòu)發(fā)育越完善，越容易發(fā)現(xiàn)畸形，但孕周越大，胎兒的骨骼鈣化也會(huì)愈發(fā)明顯，降低圖像質(zhì)量，不利于觀察[9]。孕中期（20～25周）的胎兒不僅有效避免了骨骼鈣化遮擋超聲畫(huà)面的影響，胎兒此時(shí)的心臟結(jié)構(gòu)已發(fā)育完善，是心臟篩查的最佳時(shí)期[10]。

超聲醫(yī)師的理論水平也會(huì)影響篩查結(jié)果，應(yīng)熟練掌握并學(xué)會(huì)辨別胎兒心臟各部位解剖特點(diǎn)及四腔心切面、左右心室流出道切面的結(jié)構(gòu)，并判斷其所在位置是否異常[11]。內(nèi)臟位置決定了心房位置，肝臟與右心房在右側(cè)，脾臟與左心房在左側(cè);房室瓣的位置決定了心室的位置，心室與房室瓣的位置相對(duì)應(yīng)。此外，檢查還應(yīng)有良好的診斷思維，按一定的順序開(kāi)展診斷：以腹部為起始，判定胎兒心臟位置，再依次對(duì)心房、房室瓣、心室、大動(dòng)脈與心室的連接關(guān)系給予判定，不可錯(cuò)亂[12]。

3.3 分析漏診原因

本次研究中出現(xiàn)2例漏診，分別是室間隔缺損、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位。筆者認(rèn)為，可能是由于檢查者經(jīng)驗(yàn)不足，未能準(zhǔn)確采集到標(biāo)準(zhǔn)4C切面，對(duì)LVOT、RVOT的認(rèn)識(shí)還不夠;而室間隔缺損的漏診率一般都較高，主要是由于缺損較小，超聲未能清除顯示出來(lái)。由于胎兒具有多動(dòng)性，會(huì)對(duì)影像造成一定的影響，因此需對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行定期隨訪，使用超聲心電圖對(duì)臨床癥狀不明顯的產(chǎn)婦進(jìn)行檢查，減少誤診率。

由此可見(jiàn)，產(chǎn)前系統(tǒng)胎兒超聲篩查胎兒心臟可提前診斷異常情況，診斷準(zhǔn)確高、操作方便，可及時(shí)終止妊娠，阻止嚴(yán)重心臟畸形兒的出生，從而降低胎兒的死亡率，具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值，可推廣使用。

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