劉閱　張長龍　秦茵

【摘要】 目的：觀察高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）作用于患側(cè)初級運動皮層（M1區(qū)）對中風患者上肢痙攣的效果。方法：將41例中風后上肢痙攣患者按隨機數(shù)字表法分為高頻rTMS組（n=21）和假刺激組（n=20）。兩組均行常規(guī)康復(fù)治療，高頻rTMS組加以10 Hz rTMS，1次/d，5 d/周，治療8周。兩組患者均在治療前、后應(yīng)用改良Ashworth量表（MAS）、Fugl-Meyer上肢運動功能評分量表（FMA-UE），以及改良Barthel指數(shù)（MBI）進行評估。結(jié)果：經(jīng)8周治療，兩組患者MAS、FMA-UE及MBI評分均有顯著改善，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且高頻rTMS組較假刺激組各項評分改善更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：高頻rTMS可有效改善中風后上肢痙攣，提高患者上肢運動功能和日常生活能力。

【關(guān)鍵詞】 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激; 腦卒中; 痙攣; 上肢

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.11.005 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2019）11-00-03

Therapeutic Effect of High Frequency rTMS on Upper Limb Spasticity after Stroke/LIU Yue，ZHANG Changlong，QIN Yin.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（11）：-13

【Abstract】 Objective：To observe the effect of repetitive transcranial magnetic stimulation（rTMS） on the primary motor cortex（M1） in patients with upper limb spasticity.Method：Forty-one patients with post-stroke upper limb spasticity were randomly divided into the high frequency rTMS group（n=21） and the sham rTMS group（n=20）.Both groups received routine rehabilitation.High frequency rTMS group accept 10 Hz rTMS，1 time a day，5 days a week，lasted for 8 weeks.Both groups accepted modified Ashworth scale（MAS），F(xiàn)ugl-Meyer upper limb motor function score scale（FMA-UE），and modified Barthel index （MBI） assessment before and after treatment.Result：After 8 weeks of treatment，the MAS，F(xiàn)MA-UE and MBI scores of both groups were significantly improved（P<0.05），and the high frequency rTMS group improved more significantly than the sham rTMS group.The differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：High-frequency rTMS can effectively improve upper limb spasticity after stroke and improve upper limb motor function and daily living ability.

【Key words】 Repetitive transcranial magnetic stimulation; Stroke; Spasticity; Upper limb

First-authors address：Rehabilitation Medical College of Fujian University of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)uzhou 350003，China

痙攣是腦卒中的常見并發(fā)癥，近25%～46%的中風患者存在中重度痙攣[1-2]，且多累及上肢，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和運動功能的恢復(fù)。目前國內(nèi)外普遍運用局部A型肉毒毒素注射治療中風后肢體痙攣，但需反復(fù)使用，費用昂貴;口服降張力藥物選擇性差。臨床常用的物理療法見效慢且療效持續(xù)時間短。因此探索有效降低卒中后肌痙攣的方法，改善患者預(yù)后，具有重要意義。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是一種大腦皮質(zhì)神經(jīng)的無創(chuàng)性刺激技術(shù)，它通過誘發(fā)時變磁場產(chǎn)生連續(xù)的脈沖刺激，對大腦局部及相關(guān)的遠隔皮質(zhì)功能區(qū)產(chǎn)生興奮或抑制作用，從分子、細胞、突觸及神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)水平調(diào)節(jié)神經(jīng)可塑性。目前國內(nèi)外有關(guān)rTMS治療腦卒中后上肢痙攣的研究報道較少，臨床療效存在較大爭議[3-5]，且多采用低頻rTMS。本研究旨在探討高頻rTMS對卒中后上肢痙攣的臨床療效及應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2015年6月-2018年7月福州總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診斷為缺血性腦卒中并出現(xiàn)上肢痙攣的患者41例，符合第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議指定的腦卒中診斷標準[6]。納入標準：（1）符合上述診斷標準;（2）年齡20～75歲，右利手;（3）首次發(fā)病，病程1～6個月;（4）均為上肢痙攣，Brunnstrom分級Ⅱ～Ⅳ期，改良Ashworth評定患側(cè)上肢肌張力1級≤MAS≤3級;（5）無認知障礙，生命體征平穩(wěn)。排除標準：（1）存在癲癇史及既往精神異常者;（2）既往有其他運動系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，影響患側(cè)肢體運動功能者;（3）有腦外傷及嚴重心臟病史;（4）存在意識障礙及失語癥患者;（5）體內(nèi)有金屬植入物者;（6）近期服用具有肌松弛作用的藥物者。

采用隨機數(shù)字表法將患者分為高頻rTMS組（n=21）和假刺激組（n=20）。選定一名不參與患者治療和入組的高年資治療師對兩組患者進行評估。兩組患者病程、年齡、性別等一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1?；颊呒凹覍僮栽竻⒓颖狙芯坎⒑炇鹬橥鈺?。本研究已通過福州總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核。

1.2 方法

1.2.1 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激 采用英國Magstim公司生產(chǎn)的RAPID 2型經(jīng)顱磁刺激儀，“8”字形線圈，直徑70 mm。治療前先確定M1區(qū)運動閾值（motor threshold，MT），患者安靜坐位，將電極片置于大魚際肌腹側(cè)，刺激對側(cè)大腦半球M1區(qū)，調(diào)整線圈位置及角度，找到最佳刺激位點，連續(xù)10次刺激中誘發(fā)MEP波幅>50 μV超過5次的最小單頻脈沖強度為MT，將線圈定位在患側(cè)M1區(qū)進行靶點刺激。對患側(cè)M1區(qū)施加10 Hz rTMS，刺激強度為80%MT，100個序列，每個序列15個脈沖，序列間隔10 s，共1 500個脈沖，治療20 min[7]。假刺激組治療參數(shù)與高頻rTMS組相同，線圈平面與頭部垂直，治療時患者僅聽到“啪”聲。rTMS期間嚴密觀察患者有無不良反應(yīng)。治療1次/d，5次/周，共治療8周。

1.2.2 常規(guī)康復(fù)治療 所有患者均接受常規(guī)康復(fù)治療，包括關(guān)節(jié)被動運動、肌肉牽張訓(xùn)練、拮抗肌肌力訓(xùn)練及神經(jīng)發(fā)育療法等，抑制痙攣和異常的運動模式，促進關(guān)節(jié)產(chǎn)生分離運動，從而建立正常的運動模式，緩解肌肉痙攣?？祻?fù)訓(xùn)練40 min/次，5 d/周，共8周。

1.3 觀察指標及評價標準

分別于治療前及治療8周結(jié)束時，由同一位未參與患者入組及治療的高年資康復(fù)治療師對所有患者進行以下指標評定。（1）MAS：根據(jù)患者患側(cè)肘關(guān)節(jié)被動活動時評定人員所感受到的阻力大小，將痙攣程度分為0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級。為便于統(tǒng)計，對應(yīng)換算為0、1、2、3、4、5分，分數(shù)越高，痙攣程度越嚴重[8]。（2）FMA-UE：對所有患者上肢運動進行評定，每個項目最高得分為2分，最低得分為0分，共33個評分項，總分66分，得分越高，上肢運動功能越好[9]。（3）MBI：改良Barthel 指數(shù)是目前臨床上應(yīng)用最廣的一種ADL評定方法，共10個評分項目，總分為100分，得分越高，獨立性越強[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)結(jié)果進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)（四份位數(shù)間距）表示。符合正態(tài)分布的，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用秩和檢驗進行比較;計數(shù)資料比較用字2檢驗。檢驗水平α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后MAS評分比較

治療前兩組患者MAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。治療后，兩組患者MAS評分較治療前降低（P<0.05）;高頻rTMS組MAS降低程度優(yōu)于假刺激組（P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者治療前后FMA-UE評分比較

治療前組間FMA-UE評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。治療8周后，兩組患者患側(cè)上肢FMA-UE評分均較治療前顯著提高（P<0.05）;高頻rTMS組FMA-UE運動功能積分明顯高于對照組（P<0.05），見表3。

2.3 兩組患者治療前后MBI評分比較

治療前組間MBI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療8周后，兩組患者MBI評分均較治療前提高（P<0.05）;治療8周后，高頻rTMS組MBI評分高于假刺激組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，高頻rTMS可有效改善卒中后上肢痙攣，患者MAS評分、FMA-UE評分和MBI評分均有顯著改善，且改善程度優(yōu)于假刺激組。

痙攣的發(fā)生機制十分復(fù)雜，研究表示，腦卒中后運動皮質(zhì)神經(jīng)元和皮質(zhì)脊髓束受損，運動皮層對脊髓前角的抑制作用減弱，造成脊髓束過度興奮，其反射控制平衡被打破，從而誘發(fā)痙攣[11]。半球間競爭模型認為，未受損半球?qū)p傷半球的過度抑制也可能導(dǎo)致痙攣[12]。因此，假設(shè)降低患側(cè)半球皮質(zhì)興奮性，提高患側(cè)半球運動皮層活動，可恢復(fù)半球間平衡，從而緩解痙攣。

rTMS是一種新型非侵入性的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，其刺激深度可達4～6 cm[13]，它通過誘發(fā)時變磁場產(chǎn)生連續(xù)的脈沖刺激，無創(chuàng)地穿透顱骨刺激大腦局部深處神經(jīng)元及相關(guān)的遠隔皮質(zhì)，對大腦局部及相關(guān)的遠隔皮質(zhì)功能區(qū)產(chǎn)生興奮或抑制作用[14]，從而調(diào)控腦神經(jīng)功能，達到腦功能重塑目的。然而，有關(guān)rTMS對腦卒中后痙攣的療效一直存在爭議[4，15]。Yamada等[16]和Galv?o等[17]發(fā)現(xiàn)，與單純康復(fù)治療相比，低頻和高頻rTMS均可顯著改善中風患者的痙攣程度。而Etoh等[4]和Kakuda等[5]的研究顯示rTMS治療不能有效改善痙攣?？梢娔壳爸С謗TMS改善中風后痙攣的證據(jù)有限，且多為低頻rTMS的研究。而刺激的頻率、部位、時間、強度及治療周期的不同均可影響rTMS的臨床療效，故本研究意在探討高頻rTMS對中風后上肢痙攣患者的療效。

本研究利用高頻rTMS作用于患側(cè)半球初級運動皮層，經(jīng)為期8周治療，高頻rTMS組患者MAS評分顯著減低，F(xiàn)MA-UE及MBI評分均有明顯提高，并優(yōu)于假刺激組，說明高頻rTMS可有效降低偏癱上肢的肌張力，改善痙攣，提高患者上肢運動功能及日常生活能力，且療效優(yōu)于常規(guī)康復(fù)治療，與Galv?o等[17]研究結(jié)果一致。結(jié)合本課題組先前文獻[18]研究，考慮其機制可能為：rTMS在腦組織中誘發(fā)生物電流，釋放神經(jīng)沖動并向周圍及遠隔皮層傳導(dǎo)，調(diào)整運動皮層神經(jīng)活動，易化患側(cè)運動皮層興奮性，重建雙側(cè)半球間交互性抑制平衡，促進腦皮層網(wǎng)絡(luò)功能重組，進一步誘導(dǎo)皮質(zhì)功能正常化，從而改善肢體痙攣，提高患者上肢運動功能及生活自理能力。

綜上所述，高頻rTMS可有效改善卒中后上肢痙攣，提高患者日常生活能力和上肢運動功能。在接下來的研究中筆者將進一步擴大樣本量，對患者進行遠期隨訪，并利用功能磁共振探討高頻rTMS改善痙攣的可能機制，進一步驗證高頻rTMS改善中風后上肢痙攣的療效。

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