梁嬋

（玉林市第一人民醫(yī)院，廣西 玉林 537000）

糖尿病血糖管理是糖尿病規(guī)范治療中一項重要的工作，可為醫(yī)師日常診療提供極大參考與幫助。我院在病歷及醫(yī)囑處理等方面雖然應用了HIS 系統進行電子信息化管理，解決了一些共性的問題，但對各?？频奶厥庑枨笕晕茨苋轿患骖?，比如在血糖醫(yī)囑管理上一直沿用紙質醫(yī)囑與記錄，應用手工方法進行血糖監(jiān)測、轉抄、校對，相關數據均呈現在母版紙質血糖單之上。該過程中，建立紙質表單、填寫楣欄信息以及醫(yī)囑開具均需要手工完成[1]。手工操作工作效率不高，且容易出現疏漏和差錯，給糖尿病患者的臨床治療造成一定的干擾。失效模式與效應分析(FMEA)是一種預防不良事件發(fā)生的積極風險管理方法，常被用以分析系統內潛在的失效模式，以便按照嚴重程度加以分類，或者確定失效對系統的影響，確保潛在問題已被考慮和預防[2]。我科2016年起應用了此方法對血糖醫(yī)囑管理進行了改造，收到了較好成效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取我科某日需監(jiān)測血糖的糖尿病患者 60 例，男 41 例，女 19 例，年齡 6～81 歲，平均（54.68±15.45） 歲，1 型糖尿病患者 8 例，2 型糖尿病患者 52 例。以三餐前后、22：00、00:00、03:00、5:00、07:00 作為常用監(jiān)測時間點，計算常用監(jiān)測時間點的醫(yī)囑條目數，共465 條。其中監(jiān)測6 次血糖的患者18例，醫(yī)囑 108 條，監(jiān)測 7 次血糖的患者 16 例，醫(yī)囑112 條，監(jiān)測 8 次血糖的患者 6 例，醫(yī)囑 48 條，監(jiān)測9 次血糖的患者 9 例，醫(yī)囑81 條，監(jiān)測 10 次血糖患者 5 例，醫(yī)囑 50 條，監(jiān)測 11 次血糖患者 6 例，醫(yī)囑66 條。排除常用監(jiān)測時間點以外的隨機血糖醫(yī)囑。

1.2 方法 對全科現行的血糖管理進行質量跟蹤及流程改造。

1.2.1 成立流程改進小組，對全員進行FMEA 培訓，明確目的。由科質控員擔任組長，全體護理人員參與，共25 人。其中副主任護師1 人，主管護師5 人，護師11 人，護士 8 人；本科學歷 11 人，大專學歷 13 人，中專學歷1 人；內分泌科臨床護理工齡最長25年，最短1年，對血糖監(jiān)測醫(yī)囑處理流程熟練。

1.2.2 根據現行的血糖醫(yī)囑管理流程，由流程管理小組根據日常工作羅列出血糖醫(yī)囑管理工作的五個流程環(huán)節(jié)，即醫(yī)囑開具、轉抄、執(zhí)行、記錄、歸檔。醫(yī)囑開具： 醫(yī)師在電腦上進行開具各患者血糖監(jiān)測電子醫(yī)囑的總頻次，再應用自制紙質表單作為醫(yī)囑母版，用于具體制定每例患者的血糖監(jiān)測時間點及記錄監(jiān)測結果。醫(yī)囑轉抄：醫(yī)囑班人員查對電子醫(yī)囑頻次與紙質醫(yī)囑制定頻次是否一致，各責任組根據所需分別從母版醫(yī)囑查對轉抄在臨時紙張上。醫(yī)囑執(zhí)行：各責任組手持轉抄醫(yī)囑進行床邊核對并執(zhí)行。血糖結果記錄：各責任組把監(jiān)測結果記錄在臨時紙張上，再轉抄到醫(yī)囑母版中供醫(yī)師診療參考。醫(yī)囑歸檔：患者出院后，紙質醫(yī)囑母版上交到病案科保存。

1.2.3 制定調查評價表。流程管理小組根據流程列出每個環(huán)節(jié)可能發(fā)生的失效模式，有助于小組成員對安全的風險達成共識，保證完整的分析和評估，制定失效模式分析調查表共25 份。經全員培訓后本著求真的態(tài)度去參與、填寫在處理血糖醫(yī)囑過程中存在的問題，應用S、O、D 進行評價，其中S 代表失效后果的嚴重程度，從無失效后果到嚴重危害程度，以數字1～5 表示；O 代表失效模式發(fā)生的頻次，從幾乎不可能發(fā)生到發(fā)生失效不可避免，以數字1～5 表示；D 表示失效風險可偵測程度，從肯定被發(fā)現到幾乎不可能發(fā)現，以數字 1～5 表示。共回收調查表25份，回收率100%。

1.2.4 計算風險優(yōu)先指數(RPN)，即RPN=嚴重度×發(fā)生頻次×被發(fā)現的可能性，最低為1，最高為125，RPN 值高的優(yōu)先作為流程改造環(huán)節(jié)，通過改造將風險消除或降低為目的。計算回收的25 份調查表中各失效模式的平均RPN 值，結果見表1。

表1 血糖管理流程改造前失效模式的RPN 值

1.2.5 根據失效模式分析表分析結果，篩選出風險優(yōu)先指數高的失效模式，分析失效原因。從表1得出，血糖監(jiān)測管理中，RPN 值最高分的前5 位分別為：患者信息轉抄不全、結果單漏歸檔、醫(yī)囑開具耗時長、血糖漏測、記錄涂改。其失效后果有執(zhí)行錯誤、違反規(guī)范要求、效率低。醫(yī)囑執(zhí)行錯誤與患者安全最相關，發(fā)生頻次為8 次，違反規(guī)范要求發(fā)生頻次6 次，工作效率低發(fā)生頻次4 次。其發(fā)生的原因：醫(yī)院硬件設施投入不足情況下，缺乏模式化、規(guī)范化的管理工具，導致血糖監(jiān)測醫(yī)囑開具與血糖結果記錄管理落后。

1.2.6 改進措施

1.2.6.1 在電腦HIS 系統根據平時日常工作流程設計血糖監(jiān)測醫(yī)囑導出小軟鍵。設置常用血糖監(jiān)測時間，即三餐前后及睡前、00:00、03:00、05:00、07:00 作為常用血糖監(jiān)測時間點。在規(guī)范開具監(jiān)測血糖醫(yī)囑情況下，建立血糖醫(yī)囑套餐模版1～2 個。模版1：三餐前后及睡前，模版2：在模版1 的基礎上再增加00:00、03:00、05:00、07:00 4 個時間點。醫(yī)師下達監(jiān)測血糖的醫(yī)囑時，必須在醫(yī)師說明欄中加入：“早餐前”、“早餐后”、“中餐前”、“中餐后”、“晚餐前”、“晚餐后”、“22”、“00”、“3”、“5”、“7”。醫(yī)師每日在開具醫(yī)囑過程中，點擊模版按鈕產生醫(yī)囑套餐。制作醫(yī)囑導出小軟件，將醫(yī)師血糖醫(yī)囑按單病人、責任護理組或時間點匯總，并設計統計、打印、保存、取消等按扭。各責任護士按需運用該工具進行對血糖醫(yī)囑統籌導出、生成執(zhí)行單具體執(zhí)行。

1.2.6.2 在HIS 系統設計建立電子血糖單，對血糖監(jiān)測后的結果進行錄入。在電子血糖單中將三餐前后及睡前、00:00、03:00、05:00、07:00 等 11 個時間點作為常用血糖監(jiān)測時間，其它時間為隨機血糖監(jiān)測時間，常用時間血糖與隨機時間血糖分別通過同一界面兩種途徑切換錄入，隨機時間血糖錄入時同時錄入執(zhí)行醫(yī)囑的時間。當一些患者處于特殊狀態(tài)時，如血糖高于或低于警界設置值、監(jiān)測血糖時患者不在床位、餐后時間與下一餐前時間間隔小于1 小時等，通過一些設定的符號應用下拉框方法在電子血糖單錄入框進行設置選擇并標注。在血糖錄入過程中自動產生日期，護士在登錄使用電子血糖單時，自動記錄用戶信息，患者出院后跟隨醫(yī)師的電子病歷同步自動歸檔。

1.2.7 應用 SPSS 20 軟件進行分析，P＜0.05 代表差異具有統計學意義。

2 結果

60 例患者共開具465 條血糖監(jiān)測醫(yī)囑，流程改造前患者信息轉抄不全215 條，結果單漏歸檔11 例，醫(yī)囑開具平均耗時（99.52±2.21）秒/條，血糖漏測 23條，記錄涂改45 處。流程改造后患者信息轉抄不全0條，醫(yī)囑開具平均耗時（3.60±0.87）秒/條，血糖漏測 8條、記錄涂改0 處、結果單漏歸檔0 例。對血糖管理流程改造前后失效模式的RPN 值對比見表2，流程改造后相對于改造前差異具有統計學意義（P＜0.005）。

表2 血糖管理流程改造前后失效模式的RPN 值對比（±s）

表2 血糖管理流程改造前后失效模式的RPN 值對比（±s）

n 醫(yī)囑開具耗時長 患者信息轉抄不全 血糖漏測 記錄涂改 結果單漏歸檔改造前 25 74.73±16.43 99.58±14.36 75.00±10.21 60.29±16.92 80.42±13.61改造后 25 3.60±0.87 4.72±0.54 5.92±1.63 3.56±0.65 4.24±0.60 t 21.62 33.01 33.41 16.75 27.96 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

根據傅曉瑩等[3]對全國818 家三甲醫(yī)院調查，在血糖監(jiān)測管理中仍有46.9%對床旁血糖數據的錄入仍采用人工紙質記錄,僅4.0%正在使用具有身份識別且數據自動同步HIS/LIS 功能的床旁血糖監(jiān)測系統?？梢娫谀壳半A段，離全面應用血糖大數據管理系統對血糖進行信息化管理還有一定的距離，與醫(yī)院資金短缺、信息技術薄弱、人力投入不足相關。在目前無法實現大數據管理的情況下，各醫(yī)院在血糖管理上無統一的標準可循，方法也各不相同。改造前的血糖醫(yī)囑開具方法明顯滯后，在日常工作量繁重的情況下明顯降低醫(yī)護工作效率。醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的指令，是護士執(zhí)行各項治療的依據，在患者住院過程中,醫(yī)囑處理流程是業(yè)務流程中的關鍵環(huán)節(jié)[4]。我科根據本院實際情況對醫(yī)師血糖醫(yī)囑開具進行了流程整改，運用醫(yī)囑模版、設定導出途徑進行導出管理，在執(zhí)行時間上可以實現一天或某一時間段導出；可以實現選擇單一點或全部導出；可以實現選擇單一患者也可以選擇全科患者導出。導出執(zhí)行單上患者基本信息與HIS 系統關聯，各責任護士根據需要對血糖醫(yī)囑進行了統籌管理，患者查對信息齊全，對更換床號的患者信息可同步關聯，無需手工更改。流程改造前后在醫(yī)囑開具耗時，患者信息齊全、血糖漏測三方面存在的問題得到了很大的改善，RPN 值明顯下降，解決了執(zhí)行錯誤與效率低兩個失效后果，將安全風險降到了最低。雖然目前電子醫(yī)囑系統的應用對醫(yī)囑書寫規(guī)范仍存在一定的影響，但與手寫醫(yī)囑單對比，其缺陷率仍優(yōu)勝于手寫醫(yī)囑單[5]，使用電子醫(yī)囑將成為今后醫(yī)院信息化發(fā)展的必然趨勢。

在傳統的血糖管理過程中，為方便醫(yī)師每日對患者血糖進行調控，醫(yī)囑開具血糖監(jiān)測醫(yī)囑與血糖結果記錄在同一母版紙質表單上，但糖尿病患者血糖監(jiān)測隨機性強，除了常用時間點監(jiān)測外，仍有不少隨機血糖監(jiān)測，事先設計好的血糖紙質表單表格由于其局限性，往往不能滿足工作需要，應用紙質手工記錄表單容易受到人員字跡的影響，潦草、模糊的筆跡難以辨認，給血糖管理工作帶來一定的困擾，容易出現差錯?；颊叱鲈夯蜣D科后，紙質表單不能跟電子病歷同時歸檔或轉出，需護理人員人工整理送達，常出現漏歸檔、不按時歸檔、表單丟失及撕爛現象。經流程改造后，設計應用HIS 電子血糖單，患者出院或轉科后跟隨電子病歷自動歸檔，不但優(yōu)化了電子病歷的完整性，而且加快病案質控的速度及提升病案管理工作的內涵，完全解決了傳統血糖管理前五位失效模式中字跡涂改與結果單漏歸檔兩方面問題，使不符合規(guī)范的失效后果得到了糾正，流程改造前后RPN 值對比差異具有統計學意義。

血糖管理是內分泌科臨床護理工作重要的一部份，從血糖監(jiān)測醫(yī)囑的開具到結果的錄入登記是一個繁瑣的工序，將FMEA 應用于血糖管理中，能前瞻性地列舉出血糖管理過程中的高風險環(huán)節(jié)，有針對性地進行整改。同時該方法還被應用到用藥、輸液、手術病理標本管理等醫(yī)療環(huán)節(jié)，均能有效地提高效率，簡化工序，更重要的是降低安全隱患，提高醫(yī)療護理質量[6]。