董寶艷 龐曉麗 王亞麗 王思遠

(1.天津市武清區(qū)人民醫(yī)院，天津 301700；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)；3.天津醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院)

腦梗死、骨折、截癱等需要長期臥床的患者，由于活動不便、家屬依從性差等原因，壓瘡的發(fā)生率居高不下。據(jù)文獻報道，我國家庭護理的長期臥床患者，壓瘡發(fā)生率達到20%～50%[1,2]，給患者家庭和社會帶來了沉重的經(jīng)濟負擔。由于缺乏相關(guān)專業(yè)知識等原因，大部分患者的壓瘡發(fā)生于院外居家休養(yǎng)期間[3]。提高長期臥床患者的照護者院外壓瘡的預(yù)防和處理能力對降低患者的壓瘡發(fā)病率至關(guān)重要[4]。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，近年來出現(xiàn)了微信、計算機管理等多種新技術(shù)和新方法，提高了護患溝通的效率和準確性[5]。鑒于我院神經(jīng)科、康復(fù)科、骨科長期臥床患者較多及所在地區(qū)的社區(qū)及家庭護理不完善的特點，本課題組依托智能手機和現(xiàn)代軟件技術(shù)，開發(fā)了院外長期臥床患者的壓瘡動態(tài)評估和管理的軟件，并在出院患者中進行了應(yīng)用和推廣，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取100 例壓瘡高?；颊邽檠芯繉ο?。納入標準：①年齡≥18 歲；②Norton 壓瘡評分[6]≤14 分，即具有壓瘡風(fēng)險的患者；③因腦梗死、腦出血、骨折等疾病需要長期臥床；④入組時患者無壓瘡發(fā)生；⑤患者知情同意；⑥至少有1 名專職照護者對患者進行長期照護，該照護者能夠獨立熟練使用智能手機進行信息交流和溝通。排除標準：①神志不清或有精神疾病病史；②腫瘤晚期或多臟器功能衰竭等嚴重疾病的臨終患者。該項研究通過武清區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會審查并批準。

1.2 研究方法

1.2.1 智能手機軟件的開發(fā)和應(yīng)用 在醫(yī)院患者信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，由護理部、信息中心工程師以及網(wǎng)絡(luò)科技公司運用軟件技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)共同研發(fā)出“天使之翼”智能手機應(yīng)用軟件。該應(yīng)用的主要功能包括：①將?？萍膊≈R和相關(guān)的壓瘡照護與防治的基本方法錄入，采用圖文并茂的形式展現(xiàn)在應(yīng)用程序內(nèi)，方便患者及照護者隨時查閱和學(xué)習(xí)。②照護者通過智能手機APP 將患者病史和相關(guān)個人資料以及患者皮膚圖像資料按時定期上傳至服務(wù)器，以便康復(fù)照護團隊隨時進行查閱和指導(dǎo)。③專職護理團隊基于患者上傳資料確定壓瘡風(fēng)險度評估和壓瘡分期；④系統(tǒng)根據(jù)患者的基礎(chǔ)疾病的壓瘡風(fēng)險及嚴重程度給出對應(yīng)護理方案推送至護士智能手機端。專職護理團隊審核并修改后推送至患者和照護者的智能手機端，并采用電話隨訪的方式進行督導(dǎo)，同時通過應(yīng)用程序指導(dǎo)院外患者的壓瘡護理。⑤患者和照護者可隨時通過該應(yīng)用程序與課題組實時溝通，糾正家庭實際照護者的錯誤，督導(dǎo)患者和照護者進行正確的壓瘡防護。該應(yīng)用由工作10年以上的1 名副主任護師，2 名主管護師 （其中1 名主管護師具有傷口造口治療師資質(zhì)），1名軟件工程師負責(zé)軟件的建設(shè)和維護。

1.2.2 管理方法 對照組采用傳統(tǒng)的常規(guī)健康宣教和壓瘡預(yù)防知識宣教，向患者和照護者進行一對一的講解壓瘡的危害和危險因素以及發(fā)生壓瘡后的處理方法。出院后出現(xiàn)壓瘡相關(guān)問題采用傳統(tǒng)的就診的方式進行診療，告知預(yù)防壓瘡的注意事項及護理方法，如避免受壓、按時換藥，保持清潔、加強營養(yǎng)等。觀察組除采用傳統(tǒng)的護理和宣教之外前期對患者家屬進行“天使之翼”智能手機應(yīng)用程序安裝及應(yīng)用的培訓(xùn)和指導(dǎo)。患者及其照護者提供具體壓瘡相關(guān)問題及圖片到APP 平臺，護士審查系統(tǒng)自動給出的壓瘡分期及護理措施無誤后，通過APP 平臺提交給患者，課題組每周進行隨訪，不能及時回應(yīng)的患者和照護者采用電話隨訪方式提醒其按時應(yīng)用智能手機進行壓瘡相關(guān)匯報。觀察期為3 個月。

1.2.3 評價指標 患者離院后，由課題組專職護師進行回訪，利用APP 或電話進行，每周1 次，內(nèi)容包括常規(guī)隨訪內(nèi)容以及智能APP 使用情況，同時由專職護師每日定時查看APP 留言內(nèi)容并進行解答，并督促患者進行壓瘡的管理。隨訪過程中收集兩組患者壓瘡發(fā)生率、因壓瘡住院率、居家發(fā)生壓瘡相關(guān)費用（包括護理人力、藥物治療、護理用品費用等）。住院發(fā)生壓瘡相關(guān)費用（包括住院、檢查、護理、治療、藥物、營養(yǎng)費用等）的資料。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差表示。非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)表示。干預(yù)后兩組計量資料的比較采用配對t 檢驗或非參數(shù)檢驗。率的比較采用χ2檢驗和確切計算概率法直接計算P 值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對照組的基本資料比較 兩組患者年齡、性別、疾病譜、經(jīng)費來源，醫(yī)保情況，因病臥床時間及Norton 評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 觀察組與對照組一般資料比較

2.2 觀察組與對照組壓瘡發(fā)生情況 觀察組壓瘡發(fā)生3 例，其中Ⅰ期2 例、Ⅱ期1 例。對照組發(fā)生壓瘡11 例，其中Ⅰ期 6 例、Ⅱ期 3 例、Ⅲ期 2 例，觀察組壓瘡發(fā)生率，因壓瘡住院率，居家發(fā)生壓瘡相關(guān)費用較對照組均明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組無患者因壓瘡入院治療并發(fā)生費用，對照組入院治療發(fā)生平均費用為（1691.7±896.1）元，見表2。

表2 觀察組與對照組壓瘡發(fā)生情況比較

3 討論

壓瘡是一種常見的臨床并發(fā)癥，在長期臥床的老年患者中更為普遍。研究發(fā)現(xiàn)，我國住院患者壓瘡的發(fā)生率為1.5%左右，壓瘡產(chǎn)生的高額治療費用為家庭和社會帶來了沉重的經(jīng)濟負擔[8]。同時，研究發(fā)現(xiàn)有大約85%的內(nèi)科患者的壓瘡在院外發(fā)生。其原因可能是院外照護工作的非專業(yè)性和壓瘡風(fēng)險意識的缺失所致。這些因素使患者的生活質(zhì)量嚴重下降[3]。因此，加強對長期臥床患者和照護者的院外壓瘡知識宣教，提高其壓瘡知識水平，增加其照護行為的準確性在壓瘡的防治工作中至關(guān)重要。由于長期臥床患者行動不便，來院困難等多種因素，傳統(tǒng)的出院宣教和門診診療的模式難以達到長期可靠的督導(dǎo)、宣教和隨訪的目的。對于壓瘡的護理，改善醫(yī)患溝通方式和通訊方式能夠有效規(guī)避這些弊端，而目前多數(shù)醫(yī)院不具備遠程溝通設(shè)備。智能手機和相關(guān)軟件的出現(xiàn)和普及彌補了傳統(tǒng)護理方式的不足，可以在較低成本下高效率的完成遠程護理和宣教工作。因此，本課題組以此為依據(jù)，開發(fā)了智能手機端移動遠程護理軟件，并在我院長期臥床患者中進行了初步試用。

3.1 智能手機軟件干預(yù)效果明顯 本研究所使用的“天使之翼”智能手機應(yīng)用程序具有如下的特點：①形式多樣：對于長期臥床的壓瘡高危患者，可采用文字，圖片等方式與護理團隊進行溝通，方便護理團隊全方位了解患者的疾病進展。②溝通及時：患者及其照護者可以通過該應(yīng)用程序與護理團隊進行溝通，患者的問題可以得到及時解答，護理團隊也可以及時了解到患者的康復(fù)情況。③使用簡單：患者及其照護者一次性下載安裝后即可查看全部知識點，從宏觀上對于長期臥床的壓瘡風(fēng)險獲得全面的了解。同時采用圖片進行溝通，方便不同文化層次的患者使用。④ 便于總結(jié)：取得患者知情同意后，將信息資源收集共享，便于護理團隊總結(jié)經(jīng)驗，提高技術(shù)。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組50 例患者均完成全部隨訪工作，體現(xiàn)了良好的依從性；觀察組的壓瘡發(fā)生率，壓瘡相關(guān)費用和因壓瘡住院率均明顯降低，說明基于智能手機軟件的院外護理能夠有效預(yù)防患者壓瘡的發(fā)生，并減輕患者的醫(yī)療負擔。隨著信息技術(shù)的普及，電子計算機，智能手機的應(yīng)用在護理工作中的應(yīng)用日益廣泛。在先前的研究中，新興的微信群，公眾號，計算機軟件對壓瘡的管理和隨訪均起到了良性作用[9，10]。然而，由于長期臥床的患者行動不便限制了其就診的頻率，因此壓瘡的防治和管理對于實時溝通的要求和溝通的質(zhì)量相對較高。在這種狀況下微信群和公眾號等宣教方式不能滿足患者和壓瘡專業(yè)護師進行點對點溝通和個性化需求，同時其公開化運行模式對患者的隱私保護可能存在不到位的情況。而智能手機遠程護理軟件的開發(fā)在全面滿足患者獲取相關(guān)醫(yī)學(xué)知識要求之外，有效彌補以上設(shè)備的不足，在形式的多樣和溝通的實時性方面均有一定的進步，且該應(yīng)用在醫(yī)患一對一溝通和宣教，個性化管理方面具有一定優(yōu)勢，并可以充分保護患者和照護者的隱私，為壓瘡的遠程護理，宣教和管理提供了新的工作方向。

3.2 應(yīng)用智能手機軟件需要進一步優(yōu)化 本研究為應(yīng)用智能手機軟件對壓瘡高?；颊哌M行宣教和管理，在研究的準備和應(yīng)用過程中存在一些不足。智能手機軟件功能有待進一步開發(fā)，對于壓瘡的判斷和處理方案應(yīng)加入更多的個性化和智能化設(shè)計。在研究的進行中，對專職護士和研究團隊的管理尚需改進。在研究過程中應(yīng)保證專人專崗負責(zé)，避免由于專職護士從事其他醫(yī)療工作期間所造成的回復(fù)不及時和不準確。這些不足會在智能手機軟件的更新過程中加以改進以便更好的應(yīng)用與院外的壓瘡高危患者。

4 小結(jié)

智能手機軟件在長期臥床的壓瘡高風(fēng)險患者中的應(yīng)用，可以有效的進行壓瘡風(fēng)險評估和管理，并可以給予宣教和治療，有助于醫(yī)護人員對于壓瘡的及時診治，在一定程度上降低了患者壓瘡的發(fā)生率和治療費用，提高了護理質(zhì)量，未來研究可增加樣本量在臨床工作中進一步推廣和應(yīng)用。