盧美玲 羅志芹 張秀秀 年偉艷

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060）

據(jù)2011年國(guó)家癌癥中心數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示[1，2]，惡性腫瘤發(fā)病率在0～39歲段處于較低水平，40歲以后開(kāi)始快速升高，發(fā)病人群出現(xiàn)年輕化趨勢(shì)。中青年人群作為家庭、社會(huì)、國(guó)家的中堅(jiān)力量，角色至關(guān)重要，這部分人群一旦被診斷為癌癥，與其他年齡段相比需要承受更多的來(lái)自工作、生活及經(jīng)濟(jì)等方面的壓力，尤其是病情發(fā)展到晚期的患者更會(huì)出現(xiàn)一系列心理問(wèn)題，如焦慮、抑郁、自我負(fù)擔(dān)感及自覺(jué)生活沒(méi)有意義[3，4]。這一系列問(wèn)題的出現(xiàn)，嚴(yán)重影響了患者的治療及生活質(zhì)量。根據(jù)美國(guó)綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)的定義，心理痛苦是一種多因素所致的不愉快的情感體驗(yàn)，包括心理（認(rèn)知的、行為的、情感的）、社會(huì)和精神層面。這些體驗(yàn)可能會(huì)干擾患者應(yīng)對(duì)癌癥、軀體癥狀及抗癌治療的效果，NCCN推薦心理痛苦的常規(guī)篩查和管理作為全程癌癥護(hù)理過(guò)程中的一部分[5]。中青年晚期癌癥患者做為心理痛苦高發(fā)人群，鮮有針對(duì)性探討其心理痛苦現(xiàn)狀及影響因素的相關(guān)研究。本研究旨在調(diào)查中青年晚期癌癥患者的心理痛苦現(xiàn)況及主要心理痛苦問(wèn)題，分析不同人口學(xué)特征及臨床特征患者心理困擾的差異，為有針對(duì)性地采取干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣的方法，選取2017年1月至6月在天津市腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤科住院的284 例晚期癌癥患者做為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①癌癥分期處于Ⅲ期或Ⅳ期；②年齡18～59歲；③對(duì)調(diào)查內(nèi)容有足夠的理解能力；④自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有其他威脅生命疾??；②危重的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 患者一般資料問(wèn)卷 主要包括患者性別、年齡、診斷、分期、職業(yè)、文化程度、醫(yī)保類型、婚姻狀況、家庭人均月收入、目前治療情況、合并疾病等。

1.2.1.2 心理痛苦管理篩查工具（Distress Management Screening Measure，DMSM） DMSM 是自陳式問(wèn)卷，包括兩部分：①心理痛苦溫度計(jì)（Distress Thermometer，DT），溫度計(jì)刻度從0～10分別代表心理痛苦程度，0 分表示患者無(wú)心理痛苦，10 分表示患者存在極度心理痛苦，以DT≥4分作為截?cái)嘀担硎敬嬖陲@著心理痛苦，這部分人群患者需要轉(zhuǎn)診到專業(yè)的心理學(xué)專家或精神科接受評(píng)估和治療；②心理痛苦相關(guān)因素調(diào)查表（Problem List，PL），共 36 項(xiàng)相關(guān)因素，包括5 方面問(wèn)題：實(shí)際問(wèn)題、家庭問(wèn)題、情緒問(wèn)題、軀體方面問(wèn)題及精神宗教信仰問(wèn)題。我國(guó)有研究者將DMSM 進(jìn)行翻譯并用于腫瘤患者心理篩查，并根據(jù)我國(guó)腫瘤患者和腫瘤臨床的實(shí)際情況進(jìn)行了相應(yīng)校對(duì),問(wèn)題列表分為5 個(gè)目錄，共包括40 個(gè)問(wèn)題，其重測(cè)信度為0.77[6]。本研究應(yīng)用中文量表來(lái)篩查中青年晚期腫瘤患者心理痛苦程度。

1.2.2 調(diào)查方法 問(wèn)卷由研究者本人進(jìn)行發(fā)放，發(fā)放前統(tǒng)一向患者說(shuō)明本次調(diào)查的目的及意義，采用患者自行填寫(xiě)或通過(guò)詢問(wèn)由研究者代為填寫(xiě)的方式，在患者入院24 小時(shí)之內(nèi)完成，本次共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷290 分，患者填寫(xiě)完畢后當(dāng)場(chǎng)收回，其中有效問(wèn)卷284 分，有效率為97.9%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與處理，心理痛苦評(píng)分采用中位數(shù) （四分位數(shù)）、均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間差異則采用秩和檢驗(yàn)、t 檢驗(yàn)和方差分析，問(wèn)題列表的具體問(wèn)題用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)來(lái)表示。

2 結(jié)果

2.1 不同人口學(xué)及臨床特征的中青年晚期癌癥患者心理痛苦得分比較 對(duì)不同人口學(xué)及臨床特征的青年晚期癌癥患者心理痛苦得分進(jìn)行比較，結(jié)果顯示不同性別、家庭人均月收入以及有無(wú)合并其他疾病者心理痛苦得分有差異（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 不同特征中青年晚期癌癥患者心理痛苦得分的比較（n=284）

2.2 中青年晚期癌癥患者心理痛苦程度的影響因素 以中青年晚期癌癥患者心理痛苦評(píng)分為因變量，患者一般資料為自變量進(jìn)行多元逐步回歸分析，結(jié)果顯示性別、家庭月收入進(jìn)入回歸方程，見(jiàn)表2。

表2 中青年晚期癌癥患者心理痛苦影響因素的多元逐步回歸分析結(jié)果

2.3 中青年晚期癌癥患者心理痛苦分布 中青年晚期癌癥患者心理痛苦得分最低分為0 分，最高分為10 分，得分分布情況見(jiàn)圖1。118 例 DT 得分≥4 分，研究人群中心理痛苦檢出率為41.5%（118/284），心理痛苦評(píng)分：（3.55±2.70）分。

圖1 中青年晚期癌癥患者心理痛苦得分分布情況

2.4 中青年晚期癌癥患者主要心理痛苦問(wèn)題分析 沒(méi)有患者回答信仰/宗教問(wèn)題及開(kāi)放式問(wèn)題，所以這兩項(xiàng)沒(méi)有納入統(tǒng)計(jì)。實(shí)際納入分析的4 個(gè)維度，即實(shí)際問(wèn)題、交往問(wèn)題、情緒問(wèn)題及身體問(wèn)題共39 個(gè)條目，患者回答“是”表示“經(jīng)歷了相應(yīng)問(wèn)題”的計(jì)為1 分，回答“否”計(jì)為0 分。4 個(gè)維度中，實(shí)際問(wèn)題得分最高，其次是情緒問(wèn)題和身體問(wèn)題，交往問(wèn)題得分最低，患者心理痛苦問(wèn)題列表各維度的條目平均得分見(jiàn)表3。

表3 中青年癌癥患者心理痛苦問(wèn)題列表各維度得分比較（n=284）

39 個(gè)條目中，回答“是”表示“經(jīng)歷了相應(yīng)問(wèn)題”的前 5 位條目分別是： 經(jīng)濟(jì)問(wèn)題 （57.7%）、疲乏（32.4%）、無(wú)時(shí)間精力照顧孩子/老人（28.9%）、擔(dān)憂（28.9%）、疼痛（24.6%），詳見(jiàn)表4。

表4 中青年癌癥患者“前五位心理困擾問(wèn)題”情況（n=284）

3 討論

3.1 中青年晚期癌癥患者心理痛苦現(xiàn)況 本研究結(jié)果顯示心理痛苦檢出率為41.5%（118/284），心理痛苦得分為（3.55±2.70）分，這一結(jié)果高于國(guó)內(nèi)學(xué)者張葉寧等[7]針對(duì)癌癥患者開(kāi)展的大樣本研究24.2%的結(jié)果，同樣高于國(guó)外 Zabora 等[8]及 Carlson 等[9]的研究結(jié)果。分析其原因：首先本研究納入研究對(duì)象均為晚期癌癥患者，癌癥分期不同，患者在抗癌治療過(guò)程中如手術(shù)、化療、放療等經(jīng)歷的痛苦經(jīng)歷存在差異，與其他患者相比，晚期癌癥患者在經(jīng)歷了一系列漫長(zhǎng)的治療過(guò)程后，心理和身體均經(jīng)受了巨大的折磨；其次，可能與納入研究對(duì)象的年齡階段及社會(huì)角色有關(guān)，中青年人群在家庭及社會(huì)中均占據(jù)了主導(dǎo)地位，面臨撫養(yǎng)孩子與贍養(yǎng)老人等多重問(wèn)題，罹患癌癥后患者不再有能力承擔(dān)自己該盡的義務(wù)及責(zé)任，往往會(huì)增加其內(nèi)疚、自責(zé)心理，從而加重其心理感受。

3.2 中青年晚期癌癥患者人口學(xué)資料對(duì)心理痛苦程度的影響

3.2.1 性別 女性中青年晚期癌癥患者心理痛苦得分為3（2,6），男性中青年晚期癌癥患者心理痛苦得分為2（1,5）分，女性心理痛苦程度高于男性，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），這一研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)陳林[10]、國(guó)外Sela RA[11]等的研究結(jié)果一致，分析其原因可能與女性癌癥患者心思細(xì)膩、情感更加脆弱有關(guān)，面對(duì)癌癥晚期這一負(fù)性生活事件更容易產(chǎn)生心理痛苦。

3.2.2 家庭人均月收入 家庭人均月收入低的人群心理痛苦程度較高，這與王陽(yáng)[12]、周穎群等[13]的研究結(jié)果一致，這可能是因?yàn)榘┌Y具有治療周期長(zhǎng)、周期多等特點(diǎn)，晚期癌癥患者往往經(jīng)歷了手術(shù)、放療、化療等多種癌癥治療方式，高昂的治療費(fèi)用給患者個(gè)人及家庭帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)，家庭人均收入低的患者面對(duì)自己每況愈下的身體狀況，一方面擔(dān)心自己疾病預(yù)后不良，另一方面擔(dān)心治療費(fèi)用使家庭負(fù)債累累，這些都會(huì)使患者產(chǎn)生極大地心理痛苦體驗(yàn)。

3.3 中青年晚期癌癥患者主要心理痛苦問(wèn)題分析 心理痛苦問(wèn)題列表各維度得分結(jié)果顯示，中青年晚期癌癥患者實(shí)際問(wèn)題維度得分最高。實(shí)際問(wèn)題中所含條目“經(jīng)濟(jì)問(wèn)題”回答“是”的患者所占比例最高（57.7%），其次是無(wú)時(shí)間精力照顧孩子/老人（28.9%），不同于洪靜芳等[14]的研究中老年癌癥患者中“情緒問(wèn)題”最為嚴(yán)重的調(diào)查結(jié)果。分析其原因可能為本研究中研究對(duì)象平均年齡為（49.69±7.79）歲，在這個(gè)年齡階段的患者上有老、下有小，需要擔(dān)負(fù)起家庭、社會(huì)賦予的沉重負(fù)擔(dān)，然而患者在患病后往往無(wú)時(shí)間和精力照顧孩子/老人，且被迫離開(kāi)原有工作崗位，造成家庭經(jīng)濟(jì)來(lái)源的降低，晚期癌癥患者在經(jīng)歷了一系列手術(shù)、放療、化療等治療手段后，大部分家庭積蓄已經(jīng)花費(fèi)殆盡，面臨著無(wú)法支付昂貴醫(yī)療費(fèi)用的困境。

情緒問(wèn)題中“擔(dān)憂”回答“是”的患者所占比例最高（28.9%），分析其原因，中青年晚期癌癥患者擔(dān)憂問(wèn)題存在以下幾點(diǎn)： ①首先就是由于疾病的分期較晚，經(jīng)歷了多周期的抗癌治療后，可能僅僅使病情得到了控制甚至無(wú)法控制病情的發(fā)展，逐漸使患者失去了與癌癥做斗爭(zhēng)的信心，擔(dān)心最后落得人財(cái)兩空的境地。②其次就是面臨著子女尚未成人，父母老無(wú)所依的局面，患者認(rèn)為活著更多的是為了完成自己的責(zé)任，更對(duì)子女和父母的未來(lái)表示擔(dān)憂。

身體問(wèn)題中所含條目“疲乏”回答“是”的患者所占比例最高（32.4%），其次是“疼痛”（24.6%）。有研究結(jié)果顯示，有超過(guò)75%的晚期腫瘤者經(jīng)受著癌因性疲乏的折磨，與其他癥狀相比，癌因性疲乏持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)生理、情感、精神和社會(huì)活動(dòng)方面都會(huì)產(chǎn)生很大影響,其中對(duì)工作的影響表現(xiàn)尤為突出[15]。中青年正處于人生事業(yè)高峰期，癌因性疲乏使患者無(wú)法從事正常工作行為，大大增加了患者的心理痛苦程度。另外，晚期癌癥患者往往伴隨著多種癥狀，其中疼痛是最常見(jiàn)癥狀之一，在我國(guó)，初診癌癥患者的疼痛發(fā)生率為25%，晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率則達(dá)到60%～80%，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。WHO 在1982年提出的“三階梯止痛原則”可以基本控制大多數(shù)癌痛，但受阿片類藥物成癮、便秘等不良反應(yīng)的影響，仍有40%的癌痛不能得到有效控制[16]。本次調(diào)查研究結(jié)果顯示，疲乏和疼痛是困擾晚期癌癥患者的最主要的兩個(gè)癥狀，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

綜上所述，由于中青年晚期癌癥患者年齡及社會(huì)家庭責(zé)任的特殊性，跟其他人群相比，這部分人群的心理痛苦水平更高，值得注意的是女性及家庭收入低的患者心理痛苦水平高于其他特征患者，同時(shí)此次調(diào)查對(duì)患者的心理痛苦問(wèn)題進(jìn)行了分析，為臨床醫(yī)務(wù)工作者開(kāi)展針對(duì)性護(hù)理工作提供了參考依據(jù)。