趙立新

【摘 要】 目的：比較肛周膿腫不同手術(shù)方法的臨床效果。方法：選取2013年1月至2017年10月本科收治的308例肛周膿腫患者，隨機分為傳統(tǒng)組（130例）和研究組（178例），傳統(tǒng)組采用單純膿腫切開引流術(shù)，不刻意尋找內(nèi)口（肛竇），如果形成肛瘺，擇期再行肛瘺手術(shù)治療，研究組在膿腫切開引流的基礎(chǔ)上盡力尋找并處理內(nèi)口（肛竇），力求一期手術(shù)根治性治療肛周膿腫。結(jié)果：傳統(tǒng)組有75.0%的患者在術(shù)后2～6個月形成肛瘺，需要二期手術(shù)治療，例均住院15.1d，例均費用8588元，研究組僅有16.0%的患者在術(shù)后2～6個月形成肛瘺，需要二期手術(shù)治療，例均住院11.1d，例均費用5532元。結(jié)論：一期肛周膿腫根治術(shù)具有成瘺率低，住院時間短，費用低的優(yōu)點。

【關(guān)鍵詞】

一期肛周膿腫根治術(shù);膿腫切開引流術(shù);療效

肛周膿腫是一種常見的感染性疾病，多數(shù)是由于肛竇感染引起的化膿性炎癥，臨床多表現(xiàn)為肛門周圍紅腫疼痛，嚴重者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，甚至休克等危重情況[1]。該病首選手術(shù)治療的方法，一類是傳統(tǒng)的單純切開引流術(shù)，待炎癥消退后擇期再行二期手術(shù)根治，另一類是術(shù)中盡力探查感染的肛竇，掛線或放置引流管，行一期根治術(shù)。本研究對比兩類手術(shù)方式治療肛周膿腫的療效，總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1月至2017年10月，選取本科診治的308例肛周膿腫患者，男性280例，女性28例，年齡14～68歲，病程2～18d。將患者隨機分為傳統(tǒng)組和研究組，其中傳統(tǒng)組130例，研究組178例，兩組患者一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

傳統(tǒng)組：采用單純膿腫切開引流術(shù)，在肛周膿腫波動最明顯處，做一放射狀切口，用刮匙刮除膿腔內(nèi)的分泌物，再用雙氧水+碘伏消毒液+0.9%的氯化鈉溶液沖洗膿腔，最后將皮緣修剪，使膿腔呈底小口大的“V”形，便于充分引流，排便后常規(guī)采用科室自制中藥肛門熏洗坐?。S連、黃柏、苦參、芒硝、蒲公英、野菊花、紫花地丁、延胡索、皂角刺、冰片），傷口消毒換藥，如果形成肛瘺，擇期再行肛瘺的二期手術(shù)。

研究組：1）低位肛周膿腫：在膿腫波動最明顯處與肛門呈放射狀切開，排除膿液，鈍性分離膿腔纖維間隔，食指伸入肛內(nèi)引導(dǎo)，用球頭探針尋找到內(nèi)口（或膿腔與肛管之間最薄弱處）并穿出，沿探針切開外括約肌皮下部、淺部及部分內(nèi)括約肌，與外口相連，切口大小應(yīng)與膿腔大小一致。內(nèi)口用電刀燒灼，破壞感染的肛竇、肛腺組織，修剪內(nèi)外口之間的皮緣呈“V”形，用雙氧水+碘伏消毒液+0.9%的氯化鈉溶液沖洗創(chuàng)面。對于找不到明顯內(nèi)口者，在同點位齒狀線水平最薄弱處將探針穿出，再沿探針切開內(nèi)外口間的皮膚及皮下組織，用探針將系有7#絲線的橡皮筋自內(nèi)口拉至外口，依據(jù)內(nèi)外口之間組織的多少適當收緊結(jié)扎橡皮筋，保證引流通暢，每日排便后采用科室自制中藥熏洗坐浴，消毒換藥時取凡士林紗條填塞于肛門皮緣之間，尤其在掛線皮筋脫落后及時督促患者復(fù)診并換藥，直至創(chuàng)面痊愈。2）高位肛周膿腫：在膿腫波動最明顯處（或依據(jù)術(shù)前彩超定位，或依據(jù)注射器穿刺定位），確定膿腔部位，與肛門呈放射狀切開，排除膿液，鈍性分離膿腔纖維間隔，用中彎血管鉗分離膿腔間隔及肛提肌，在肛內(nèi)食指引導(dǎo)下，送入球頭探針，由內(nèi)口穿出（若膿腔的最高點明顯高于對應(yīng)肛隱窩的高度，則探針需穿過膿腔最高點），將橡皮筋用7#絲線系于探針末端，由內(nèi)口拉出，依據(jù)內(nèi)外口之間組織的多少適當收緊結(jié)扎橡皮筋，電灼內(nèi)口，修剪內(nèi)外口之間的皮緣呈“V”形;必要時取一段剪有側(cè)孔的輸液管，經(jīng)外口置入膿腔最高點，用絲線縫于外口皮緣固定，用雙氧水+碘伏消毒液+0.9%的氯化鈉溶液沖洗膿腔;每日排便后采用科室自制中藥熏洗坐浴，消毒換藥時觀察膿腔分泌物的多少，可用甲硝唑注射液經(jīng)側(cè)孔引流管沖洗膿腔;定期觀察，逐步退出引流管，必要時再次收緊掛線的橡皮筋，在皮筋脫落后及時督促患者復(fù)診并換藥，直至創(chuàng)面痊愈。3）馬蹄形膿腫：依據(jù)術(shù)前彩超定位，在膿腫表面做放射狀切口，排除膿液，鈍性分離膿腔纖維間隔，食指伸入肛內(nèi)引導(dǎo)，用中彎血管鉗分別向骶后間隙及雙側(cè)坐骨直腸間隙探查馬蹄形膿腔的走向（輕柔操作，避免形成假道），將橡皮筋用7#絲線系于探針末端，由膿腔最高點拉出（多在6～7點位），依據(jù)橡皮筋內(nèi)組織的多少適當收緊結(jié)扎橡皮筋，依據(jù)膿腔向兩側(cè)坐骨直腸間隙延伸的情況，另在4點位和（或）8點位的括約肌間溝處做弧形小切口，與肛門后正中切口相通，分別用橡皮筋穿過切口掛浮線引流，也可取一段剪有側(cè)孔的輸液管，經(jīng)4點位切口置入繞過肛門后膿腔經(jīng)8點位切口引出，用絲線縫于皮緣固定，用雙氧水+碘伏消毒液+0.9%的氯化鈉溶液沖洗膿腔;每日排便后采用科室自制中藥熏洗坐浴，消毒換藥時觀察膿腔分泌物的多少，可用甲硝唑注射液沖洗膿腔;定期觀察，逐步退出引流管（或取出浮線橡皮筋），必要時再次收緊肛門后正中掛線的橡皮筋，在皮筋脫落后及時督促患者復(fù)診并換藥，直至創(chuàng)面痊愈。

兩組患者均行膿腔分泌物細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，常規(guī)靜脈滴注抗生素3～5d，術(shù)后6h均鼓勵進食，保持排便通暢，排便后用中藥坐浴，紫草油紗條換藥。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異顯著，且差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體療效

術(shù)后隨訪1年，傳統(tǒng)組共130例，一期治愈30例（治愈率24.6%）;術(shù)后2～6月出現(xiàn)肛瘺92例（成瘺率75.4%），擇期行肛瘺手術(shù)治療后痊愈，術(shù)后無法聯(lián)系8例;研究組共178例，一期根治術(shù)治愈133例（治愈率84.2%），術(shù)后2～6月出現(xiàn)肛瘺25例（成瘺率15.8%），擇期行肛瘺手術(shù)治療后痊愈，術(shù)后無法聯(lián)系20例。見表1。

2.2 療程

傳統(tǒng)組一期手術(shù)平均住院8d，二期肛瘺手術(shù)平均住院10d，共計1960d，例均15.1d;研究組行一期根治術(shù)平均住院10d，二期肛瘺手術(shù)平均住院8d，共計1980d，例均11.1d。見表2。

2.3 費用

傳統(tǒng)組一期手術(shù)平均費用4200元，二期肛瘺手術(shù)平均費用6200元，例均8588元;研究組行一期根治術(shù)平均費用4900元，二期肛瘺手術(shù)平均費用4500元，例均5532元。見表3。

3 討論

肛周膿腫是一種肛門直腸周圍間隙常見的感染性疾病，多發(fā)于青壯年，男性多于女性，膿腫形成后如果不能及時引流，膿液沿肛門周圍組織間隙蔓延，導(dǎo)致復(fù)雜的直腸后間隙膿腫（馬蹄形膿腫）、坐骨直腸肛管間隙膿腫、骨盆直腸間隙膿腫等[2];手術(shù)治療越早，效果越好。本研究傳統(tǒng)組采用單純膿腫切開引流術(shù)治療肛周膿腫，75.0%的患者在一期手術(shù)后2～6月出現(xiàn)肛瘺，需再次行肛瘺手術(shù)，該法治療療程長，費用高，患者痛苦大，難以接受;而研究組采用一期根治術(shù)治療肛周膿腫，84.0%的患者一期治愈;僅有16.0%的患者一期術(shù)后出現(xiàn)肛瘺，需再次行肛瘺手術(shù)，該法治療療程短，節(jié)省費用，患者痛苦小，易于接受。

肛周膿腫一期根治術(shù)的方法并不復(fù)雜，對于位置淺、范圍小、內(nèi)口明確者，可以直接根治，對于位置高、范圍大、內(nèi)口不明者可以掛線治療[3]。徹底處理內(nèi)口是肛周膿腫一期根治術(shù)成功的關(guān)鍵，正確處理內(nèi)口和充分持續(xù)的引流為其根本治則。一般切口必須足夠大，避免形成死腔和假道。

要想徹底處理內(nèi)口，必須準確處理內(nèi)口。方法有以下幾種：1）肛門鏡檢查：局部紅腫充血，有膿性分泌物的肛隱窩處即為內(nèi)口。2）探針檢查：用球頭探針勾住肛隱窩凹陷處，容易進入，且有膿液溢出，即為內(nèi)口。3）擠壓法：采用肛門鏡擴張顯露膿腫部位隆起的肛隱窩，然后壓迫膿腫，觀察到膿液排出，即可確定為內(nèi)口。4）雙合診：把食指伸入肛管，拇指在皮膚上觸摸，兩指合攏，膿腫波動明顯的皮膚粘膜最薄區(qū)即是內(nèi)口位置。5）雙氧水灌注法：向膿腔內(nèi)注入雙氧水，觀察氣泡溢出處的肛隱窩即為內(nèi)口所在之處。6）亞甲藍染色：向膿腔內(nèi)注入亞甲藍注射液，見到肛管內(nèi)放置的紗條藍染的部位即為內(nèi)口。7）Goodsall定律：對于高位膿腫，可遵循肛竇感染、擴散所致的規(guī)律（Goodsall定律）判斷內(nèi)口的位置，即在肛門前半?yún)^(qū)，內(nèi)口在相對應(yīng)的齒狀線處;肛門后半?yún)^(qū)，內(nèi)口在后正中位（6點位）齒狀線處。

綜上所述，一期根治術(shù)治療肛周膿腫具有手術(shù)一次成功、操作簡便、易于掌握、療效顯著、費用低、住院時間短、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點，能有效縮短傷口愈合與感染控制時間，減少患者的痛苦。

參考文獻

[1] 魏多剛，何學(xué)松，郎林，等.一期根治術(shù)治療肛周膿腫臨床療效觀察[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報，2017，31（01）：34-35.

[2] 曹億峰.一期根治術(shù)對肛周膿腫的療效觀察[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實踐，2017，02（01）：45-46.

[3] 岑川.一期根治術(shù)治療肛周膿腫臨床療效觀察[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，08（19）：128-129.