腸外營養(yǎng)是指由靜脈供給病人所需的、合理配比的全部營養(yǎng)要素，以滿足維持修復(fù)機(jī)體組織需要的營養(yǎng)供給方式[1]。重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)病人因存在應(yīng)激因素，如感染、外傷、手術(shù)、危重癥等，大多伴有高血糖狀態(tài)，容易造成病人死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率增加[2]。而使用雙腔中心靜脈導(dǎo)管持續(xù)24 h勻速滴注腸外營養(yǎng)液，能有效減小危重病人血糖波動，防止病人血糖迅速升高[3]。但受營養(yǎng)液成分特殊、輸注速度緩慢、輸注時間較長且中心靜脈導(dǎo)管管道細(xì)長等因素影響，腸外營養(yǎng)輸注病人在液體輸注時常常發(fā)生導(dǎo)管堵管現(xiàn)象，加之危重病人，尤其是ICU病人長期臥床、鎮(zhèn)靜，血流速度減慢，加之某些疾病因素影響，血液呈高凝狀態(tài)，其導(dǎo)管堵管現(xiàn)象更為常見。劉玉玲等[4-5]分別針對中心靜脈導(dǎo)管堵管性質(zhì)、原因及解決方法進(jìn)行研究，通過規(guī)范沖封管手法、力度以減少病人堵管發(fā)生率。本研究借鑒其思路，通過對ICU腸外營養(yǎng)病人不同間隔時間脈沖式?jīng)_管后中心靜脈導(dǎo)管通暢情況進(jìn)行比較，旨在對前人研究進(jìn)一步補(bǔ)充，并為ICU腸外營養(yǎng)病人的導(dǎo)管護(hù)理提供參考?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2014年6月—2016年6月在我院ICU住院治療，且經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管連續(xù)24 h輸注腸外營養(yǎng)液的243例病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲的病人；②腸外營養(yǎng)液輸注時間≥7 d的病人；③鎖骨下靜脈置管的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異?；蜷L期使用抗凝藥物、活血化瘀藥物病人；②因?qū)Ч芘で?、打折造成堵管的病人?43例病人中，多器官衰竭69例(28.40%)，心腦血管疾病51例(20.99%)，重癥感染40例(16.46%)，慢性阻塞性肺疾病急性加重期23例(9.47%)，嚴(yán)重創(chuàng)傷26例(10.70%)，急性中毒15例(6.17%)，消化道出血19例(7.82%)。按病區(qū)床位將病人分為3組：觀察1組病人78例，觀察2組病人84例，觀察3組病人81例。3組病人在年齡、性別、血糖值、凝血功能、導(dǎo)管置管時間、導(dǎo)管置管深度、腸外營養(yǎng)液滲透壓、腸外營養(yǎng)液輸注速度、腸外營養(yǎng)液濃度等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 3組病人一般情況比較

1.2 干預(yù)方法

3組病人均采用廣東佛山艾貝爾7F雙腔導(dǎo)管經(jīng)鎖骨下靜脈置管，輸注營養(yǎng)液均為中/長鏈脂肪乳、復(fù)方氨基酸(20AA)、10%氯化鈉、10%葡萄糖、50%葡萄糖、門冬氨酸鉀或10%氯化鉀、脂溶性維生素Ⅱ、多種微量元素注射液I 、胰島素等，所有液體均現(xiàn)配現(xiàn)用，配制過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。營養(yǎng)液輸注前后均用100 mL生理鹽水沖管，輸注過程避免導(dǎo)管扭曲、打折、回血，以防止外部因素造成導(dǎo)管堵塞，影響試驗(yàn)結(jié)果。在此基礎(chǔ)上，觀察1組、觀察2組、觀察3組在持續(xù)輸注腸外營養(yǎng)液過程中每日分別間隔12 h(08:00、20:00)、8 h(08:00、16:00、00:00)、6 h(09:00、15:00、21:00、03:00)使用浙江靈洋同一批號20 mL注射器抽吸20 mL生理鹽水進(jìn)行脈沖式?jīng)_管，觀察3組病人管路通暢情況。

1.3 評價方法

觀察期限設(shè)為病人置管起到置管后7 d，對病人輸注營養(yǎng)液前后中心靜脈導(dǎo)管堵塞情況進(jìn)行評估和記錄，排除因?qū)Ч軆?nèi)血栓、導(dǎo)管打折或受壓等原因造成的導(dǎo)管堵塞。導(dǎo)管堵塞情況判斷標(biāo)準(zhǔn)：通暢指抽取有回血，輸液重力滴速≥60 gtt/min；部分堵塞指抽取有回血，輸液重力滴速20～59 gtt/min；完全堵塞指抽取無回血和(或)輸液重力滴速≤19 gtt/min[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果(見表2)

表2 3組導(dǎo)管堵管情況比較 例(%)

注：3組導(dǎo)管堵管情況比較，U=26.146，P<0.01

3 討論

3.1 定時脈沖式?jīng)_管對降低持續(xù)腸外營養(yǎng)病人中心靜脈導(dǎo)管堵管的意義

持續(xù)24 h輸注腸外營養(yǎng)液引起導(dǎo)管堵管的原因主要有3方面：①病人因素。ICU危重病人由于長期臥床、活動量減少、血流速度減慢、使用鎮(zhèn)靜藥物及某些疾病因素影響，血液呈高凝狀態(tài)，血液黏滯性較高，容易造成導(dǎo)管堵管[7]。②腸外營養(yǎng)液因素。腸外營養(yǎng)液主要成分為糖類、脂肪乳劑、氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素等，其配方成分復(fù)雜、穩(wěn)定性較差[8]；且營養(yǎng)液黏稠，輸注速度勻速緩慢，輸注時間較長，易引起導(dǎo)管堵管。③護(hù)士因素。護(hù)士培訓(xùn)欠缺，臨床中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)時對部分堵管因素認(rèn)識不充分，容易造成堵管。如當(dāng)輸注速度<3 mL/h，液體輸注不通暢且未及時處理，或臨床護(hù)士不經(jīng)過仔細(xì)分析就單純用生理鹽水或肝素液沖管，雖然有時可使管道通暢，但卻失去了解決堵管問題的最佳時機(jī)[9]。本研究對3組導(dǎo)管堵管情況分析發(fā)現(xiàn)，判定為通暢的病人比例雖然較大，但其通暢程度并不一致，部分病人存在滴速減慢現(xiàn)象，可能進(jìn)一步發(fā)展為堵塞。原因可能是干預(yù)措施實(shí)施過程中，部分護(hù)士操作依從性較差，未能嚴(yán)格按照要求定時進(jìn)行脈沖式?jīng)_管；或部分護(hù)士夜間巡視不及時，導(dǎo)致輸液管路打折，液體輸入停止時間過長，造成導(dǎo)管堵管[10]。提示護(hù)士還需繼續(xù)加強(qiáng)管道維護(hù)意識，針對腸外營養(yǎng)治療病人臨床特征、腸外營養(yǎng)液藥物特性、液體輸注管道結(jié)構(gòu)特點(diǎn)等，嚴(yán)格實(shí)施定時脈沖式?jīng)_管護(hù)理。

3.2 每日間隔8 h脈沖式?jīng)_管對降低持續(xù)腸外營養(yǎng)病人中心靜脈導(dǎo)管堵管的有效性

ICU病人受疾病因素影響，常伴有營養(yǎng)不良、胃腸功能低下等狀況，需24 h持續(xù)輸注腸外營養(yǎng)液以維持機(jī)體需要。營養(yǎng)液輸注過程中要求對管路實(shí)施規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、系統(tǒng)的維護(hù)和管理，避免護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致堵管，進(jìn)而影響疾病治療。為減少ICU腸外營養(yǎng)病人導(dǎo)管堵塞，本研究在前人研究的基礎(chǔ)上[4-5，11-12]對病人不同導(dǎo)管沖管間隔時間下的導(dǎo)管堵塞情況進(jìn)行研究，結(jié)果顯示：3組堵管情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，即不同間隔時間對中心靜脈導(dǎo)管脈沖式?jīng)_管，其導(dǎo)管堵塞預(yù)防效果不完全相同，且3組中，每日間隔12 h沖管導(dǎo)管堵塞率最高，每日間隔6 h沖管導(dǎo)管堵塞率次之，每日間隔8 h沖管導(dǎo)管堵塞率最低。此前，王曉燕[13]指出，在連續(xù)輸液情況下，應(yīng)至少12 h用生理鹽水沖管1次；高麗娟等[14]指出，滴速小于每分鐘30滴時，應(yīng)6～8 h用生理鹽水沖管1次，連續(xù)輸液不封管時，24 h用等滲鹽水沖管1次；Simcock等[15]將中心靜脈沖管間隔時間設(shè)為8 h、6 h、12 h，并對沖管效果進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：間隔12 h沖管時間過長，容易形成血栓并堵塞導(dǎo)管，間隔8 h和6 h沖管效果較好，與本研究結(jié)果一致。為有效降低中心靜脈導(dǎo)管堵管率，進(jìn)而減少因?qū)Ч芏氯斐傻姆怯媱澬园喂埽_保導(dǎo)管留置期間得到有效應(yīng)用，保證病人治療順利進(jìn)行，減輕病人痛苦，避免堵管后產(chǎn)生導(dǎo)管再通費(fèi)用；同時，為減輕護(hù)士工作量，節(jié)約醫(yī)療資源，結(jié)合表2不同間隔時間導(dǎo)管堵塞發(fā)生率，建議護(hù)士每日間隔8 h對中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行脈沖式?jīng)_管。

此外，本研究中ICU采用APN排班制度，該制度能在不增加護(hù)士數(shù)量的情況下，保留傳統(tǒng)排班的辦公班，將其余5個或6個護(hù)理班種整合成A班、P班和N班[16]，有利于使ICU病房護(hù)理人力資源得到均衡分布，同時避免護(hù)士因長時間連續(xù)工作產(chǎn)生倦怠感，有利于保障護(hù)理安全，減輕護(hù)士壓力[17]。ICU采用每日間隔8 h對中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行脈沖式?jīng)_管的干預(yù)方式后，沖管時間節(jié)點(diǎn)與ICU的APN排班交接節(jié)點(diǎn)相一致，有利于將導(dǎo)管通暢情況納入交班內(nèi)容，提高護(hù)士沖管依從性。

4 小結(jié)

綜上所述，導(dǎo)管堵管是持續(xù)24 h輸注腸外營養(yǎng)液過程中常見現(xiàn)象，容易造成非計劃性拔管增加。對病人采取間隔8 h定時脈沖式?jīng)_管可有效降低堵管率，延長中心靜脈導(dǎo)管使用時間，保證輸液治療順利進(jìn)行，進(jìn)而利于減輕病人痛苦，促進(jìn)病人疾病康復(fù)。但該研究因病人疾病種類復(fù)雜多樣，病情發(fā)展迅速，觀察時間相對較短，收集的樣本量相對偏少，存在一定不足，需在以后工作中收集更多樣本進(jìn)行進(jìn)一步觀察、研究。