40%～80%的惡性腫瘤病人存在營養(yǎng)相關(guān)問題，尤其是消化道和頭頸部腫瘤病人營養(yǎng)相關(guān)問題多見[1]。食管癌是我國較常見惡性腫瘤，其病人長時(shí)間受軀體癥狀影響，營養(yǎng)攝入狀況較差，加之病人存在高代謝狀態(tài)、不良飲食行為及放療所致不良反應(yīng)，易引發(fā)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)不足，導(dǎo)致病人放療依從性和耐受性降低。為加強(qiáng)食管癌放療病人營養(yǎng)評估與營養(yǎng)干預(yù)工作建設(shè)，探索有效的個體化營養(yǎng)支持策略，研究者根據(jù)臨床營養(yǎng)護(hù)理指南[2]及腫瘤病人營養(yǎng)治療五階梯原則[3]，對我院放療科一病區(qū)實(shí)施營養(yǎng)示范病房創(chuàng)建工作，并取得一定效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月—2017年12月本院放療科食管癌放療病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查確診為食管癌且由食管癌綜合門診專家討論決定行食管癌根治性放療；②年齡18～75歲；③卡氏評分(KPS)≥75分；④預(yù)計(jì)生存期>6個月；⑤病人知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在認(rèn)知障礙或精神疾??；②存在語言溝通障礙；③治療前合并糖尿病、全身性感染、血液疾病等嚴(yán)重疾??；④接受同步化療。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為觀察組和對照組，每組66例。觀察組：女21例，男45例；年齡40～75歲，中位年齡64歲。對照組：女19例，男47例；年齡50～75歲，中位年齡67歲。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 放療方案

采用適形調(diào)強(qiáng)放療，體位固定并CT模擬定位掃描，勾畫靶區(qū)，總照射量為60～66 Gy/30～33 F，每周5次，每次2 Gy。

1.2.2 營養(yǎng)支持

1.2.2.1 對照組

病人入院當(dāng)天由責(zé)任護(hù)士按食管癌放療護(hù)理常規(guī)予以常規(guī)飲食指導(dǎo)；發(fā)放營養(yǎng)宣教小冊子；放療中和放療后根據(jù)病人個體癥狀增加針對性營養(yǎng)指導(dǎo)；當(dāng)病人出現(xiàn)放射性食管炎、食欲下降等情況或?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果顯示營養(yǎng)指標(biāo)異常時(shí)，遵醫(yī)囑給予對癥治療及靜脈營養(yǎng)支持。

1.2.2.2 觀察組

在對照組基礎(chǔ)上，創(chuàng)建營養(yǎng)示范病房，成立營養(yǎng)管理小組，組長、副組長分別為病區(qū)主任和護(hù)士長，成員由3名臨床醫(yī)師、1名營養(yǎng)師、3名腫瘤?？谱o(hù)士組成。小組成員分工合作，共同完成病人營養(yǎng)篩查、評估、跟蹤評價(jià)等營養(yǎng)管理，具體管理內(nèi)容如下：①依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[4-5]，制訂放療病人營養(yǎng)管理流程、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查制度、營養(yǎng)會診制度、營養(yǎng)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)并組織培訓(xùn)。②責(zé)任護(hù)士運(yùn)用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表(NRS2002)對入院病人進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，NRS評分<3分的病人每周篩查；NRS評分≥3分的病人給予營養(yǎng)宣教，在其床頭放置醒目的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識予以提醒，同時(shí)匯報(bào)床位醫(yī)生，通過營養(yǎng)管理小組中營養(yǎng)師判斷，提請我院營養(yǎng)小組成員討論，由營養(yǎng)師會診，進(jìn)行病人主觀整體評估(PG-SGA)，并聯(lián)合人體成分分析儀進(jìn)行人體組成成分測定結(jié)果[6]，對病人進(jìn)行營養(yǎng)診斷、評估，針對營養(yǎng)五階梯治療原則給予病人個體化干預(yù)和跟蹤評價(jià)。③護(hù)士根據(jù)每周篩查結(jié)果，對病人和家屬開展多樣化營養(yǎng)教育，如開展“營養(yǎng)在我心，康復(fù)伴我行”主題活動，以每月1次“大課堂”和每周1次“小課堂”兩種方式，進(jìn)行營養(yǎng)知識教育、功能鍛煉及心理康復(fù)教育，提升病人及家屬的疾病護(hù)理知識知曉率，同時(shí)在護(hù)士站設(shè)立營養(yǎng)角，定期補(bǔ)充、更新營養(yǎng)手冊及資料內(nèi)容。④向病人發(fā)放體重記錄卡，動態(tài)記錄病人住院期間體重變化情況。⑤每月由我院營養(yǎng)管理小組根據(jù)營養(yǎng)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況，及時(shí)糾正存在的問題。⑥建立微信公眾號，專人管理，定期向病人推送綜合性營養(yǎng)健康指導(dǎo)內(nèi)容。⑦為NRS評分≥3分的病人建立檔案，出院后由營養(yǎng)小組護(hù)士電話回訪，予以延續(xù)飲食指導(dǎo)。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

①兩組病人營養(yǎng)知識、態(tài)度、行為狀況比較：采用消化系統(tǒng)腫瘤病人營養(yǎng)知識-態(tài)度-行為問卷(Digestive Cancer Patients Nutrition Knowledge,Attitude and Practice Questionnaire, DCNKAPQ)[7]對病人進(jìn)行調(diào)查。此問卷內(nèi)容包含營養(yǎng)知識(K1～K17)、態(tài)度(A1～A5)和行為(P1～P8)3個維度，共30個條目。知識維度總分17分，回答正確計(jì)1分，不正確或不確定計(jì)0分；態(tài)度維度總分20分，以5級評分法計(jì)分，非常同意計(jì)4分，非常不同意計(jì)0分；行為維度總分32分，以5級評分法計(jì)分，負(fù)向計(jì)分條目中從不計(jì)4分，總是計(jì)0分，正向計(jì)分條目中總是計(jì)4分，從不計(jì)0分。問卷總分0～69分，得分越高，表示病人營養(yǎng)知識、態(tài)度、行為狀況越好。該問卷Cronbach′s α值為0.822。問卷調(diào)查表由營養(yǎng)管理小組成員在病人入院時(shí)及出院當(dāng)天發(fā)放并指導(dǎo)填寫，問卷回收率100%。②兩組病人營養(yǎng)指標(biāo)比較：通過實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測兩組病人入院時(shí)和出院前1 d血紅蛋白、血清清蛋白、總蛋白變化情況。③兩組病人平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人DCNKAPQ調(diào)查結(jié)果比較(見表1)

表1 兩組病人DCNKAPQ調(diào)查結(jié)果比較 分

1)與入院時(shí)比較，P<0.05；2)與對照組比較，P<0.05

2.2 兩組病人營養(yǎng)指標(biāo)比較(見圖1～圖3)

注：*為與對照組出院前1 d比較，P<0.05

注：*為與對照組出院前1 d比較，P<0.05

注：*為與對照組出院前1 d比較，P<0.05

2.3 兩組病人住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較(見表2)

表2 兩組病人住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較

3 討論

3.1 創(chuàng)建營養(yǎng)示范病房有利于改善食管癌放療病人營養(yǎng)知識、態(tài)度、行為

腫瘤病人存在偏食、忌口等營養(yǎng)誤區(qū)，容易導(dǎo)致營養(yǎng)不良、生存時(shí)間縮短、生活質(zhì)量下降[8]。而傳播科學(xué)的營養(yǎng)知識，提出合理的飲食建議對促進(jìn)腫瘤病人健康具有重要意義。本研究對入院病人進(jìn)行常規(guī)NRS2002篩查，在評分≥3分的病人中開展?fàn)I養(yǎng)教育，并在其床頭放置醒目的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識，一方面利于提醒床位醫(yī)生及當(dāng)班護(hù)士在查房、交接班、對病人進(jìn)行各項(xiàng)治療、護(hù)理操作時(shí)注意重點(diǎn)觀察病人營養(yǎng)相關(guān)狀況，另一方面也有利于喚起病人及家屬危機(jī)意識，提高其營養(yǎng)關(guān)注度；通過開展“營養(yǎng)在我心，康復(fù)伴我行”大、小課堂，利用微信公眾平臺積極推送綜合性營養(yǎng)健康指導(dǎo)內(nèi)容，進(jìn)行營養(yǎng)知識及心理康復(fù)相關(guān)內(nèi)容教育，結(jié)合一對一指導(dǎo)，有利于轉(zhuǎn)變病人錯誤營養(yǎng)理念，提升病人營養(yǎng)知識知曉率，進(jìn)一步促進(jìn)病人營養(yǎng)態(tài)度和行為改善。本研究結(jié)果顯示：入院時(shí)，觀察組與對照組DCNKAPQ得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，出院當(dāng)天，觀察組DCNKAPQ得分高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與張曉偉等[9]研究結(jié)果相同，表明在食管癌放療常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，創(chuàng)建營養(yǎng)示范病房對病人實(shí)施營養(yǎng)管理，有利于改善病人營養(yǎng)知識、態(tài)度、行為。

3.2 創(chuàng)建營養(yǎng)示范病房有利于改善食管癌放療病人營養(yǎng)狀況

隨著放療照射劑量累加，食管癌放療病人營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)逐漸加大。針對該類病人，在做好營養(yǎng)宣教的同時(shí)及時(shí)監(jiān)測其營養(yǎng)指標(biāo)，對其進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)，有利于延緩病人營養(yǎng)狀況惡化，幫助病人維持較好的營養(yǎng)狀態(tài)[10]，同時(shí)，科學(xué)地給予病人營養(yǎng)支持，也有利于調(diào)節(jié)病人機(jī)體免疫和內(nèi)分泌功能，改善和修復(fù)組織器官結(jié)構(gòu)和功能等，促進(jìn)病人康復(fù)[11]。本研究根據(jù)營養(yǎng)管理流程對病人進(jìn)行營養(yǎng)篩查，責(zé)任護(hù)士將NRS評分≥3分的病人匯報(bào)床位醫(yī)生，提請營養(yǎng)師參與PG-SGA評估，根據(jù)評分動態(tài)監(jiān)測人體成分變化，及時(shí)評價(jià)病人營養(yǎng)狀態(tài)，能更有針對性地給予病人營養(yǎng)支持治療和指導(dǎo)[12]，促進(jìn)治療順利進(jìn)行。圖1～圖3結(jié)果顯示：放療前兩組病人血紅蛋白、血清清蛋白及總蛋白差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，出院前1 d，兩組病人血紅蛋白、血清清蛋白及總蛋白差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明在食管癌放療常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，創(chuàng)建營養(yǎng)示范病房，有利于促使?fàn)I養(yǎng)管理小組團(tuán)隊(duì)成員針對病人生活習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)狀況、自身疾病特點(diǎn)、營養(yǎng)狀況等，制訂個體化營養(yǎng)支持方案，提高病人營養(yǎng)管理依從性，改善病人營養(yǎng)狀況，提高病人生活質(zhì)量。

3.3 創(chuàng)建營養(yǎng)示范病房有利于降低食管癌放療病人住院時(shí)間及住院費(fèi)用

接受放療的惡性腫瘤病人普遍存在體重下降現(xiàn)象，營養(yǎng)不良對放療病人治療和預(yù)后具有不良影響,包括增加不良反應(yīng)、延長住院時(shí)間、增加放療擺位誤差、影響放療精準(zhǔn)度、降低放療敏感性和療效[13]。本研究通過創(chuàng)建營養(yǎng)示范病房，使病人和家屬在整個放療期間都能感受到醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)對病人營養(yǎng)狀況的重視，有利于增加病人及家屬對醫(yī)護(hù)人員的信任感和依從性，提高病人營養(yǎng)支持效果，增強(qiáng)病人放療耐受性。表2結(jié)果表明：觀察組病人住院時(shí)間少于對照組，住院費(fèi)用低于對照組，但兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與部分研究觀點(diǎn)不一致[14-15]，可能與研究環(huán)境及樣本量差異有關(guān)。

4 小結(jié)

隨著腫瘤營養(yǎng)學(xué)發(fā)展，改善腫瘤病人營養(yǎng)狀況,成為腫瘤護(hù)理領(lǐng)域緊迫而意義深遠(yuǎn)的任務(wù)。本研究通過創(chuàng)建營養(yǎng)示范病房，在食管癌放療常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，對病人實(shí)施營養(yǎng)管理，使食管癌放療病人營養(yǎng)知識、態(tài)度、行為及營養(yǎng)狀況得以改善，對提高病人綜合治療效果和生活質(zhì)量具有重要意義。但目前，我國營養(yǎng)師相對缺乏，臨床醫(yī)務(wù)人員營養(yǎng)知識水平并不理想[13]，在一定程度上制約了臨床營養(yǎng)工作開展。此外，腫瘤病人院外營養(yǎng)照護(hù)水平也有待提高，今后需大力開展腫瘤放療病人家庭營養(yǎng)支持，確保病人營養(yǎng)支持的有效性、延續(xù)性。