張冕,李敏,王藹明

(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心,北京100048)

近年，女性生育年齡延后，不孕不育發(fā)病率逐年升高，體外受精-胚胎移植(IVF-ET)輔助生殖技術(shù)助孕率逐年升高。卵巢低反應(yīng)(POR)是卵巢對(duì)促性腺激素(Gn)反應(yīng)不良的病理狀態(tài)，主要表現(xiàn)為卵巢刺激周期發(fā)育的卵泡少、血清雌激素峰值低、Gn用量多、周期取消率高、獲卵數(shù)少及臨床妊娠率低[1,2]。目前，各種超促排卵(COH)方案廣泛應(yīng)用于臨床各類生殖不孕的患者，促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)長(zhǎng)方案、超長(zhǎng)方案等方案因效果顯著而作為超促排卵的經(jīng)典方案常規(guī)使用。目前臨床尚未有公認(rèn)的對(duì)POR患者最優(yōu)超促排卵方法以提高妊娠率。黃體期促排是近年研究的熱門方案之一，可使高齡、卵巢儲(chǔ)備功能低下者獲得更多成熟卵子。絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)或含促卵泡素(FSH)均為常用的超促排卵藥物。目前黃體期應(yīng)用HMG、FSH進(jìn)行促排對(duì)于POR患者IVF-ET的臨床效果相關(guān)報(bào)道較少。我們分別采用HMG、FSH對(duì)擬行IVF-ET的POR患者進(jìn)行黃體期超促排卵，比較其促排效果及患者妊娠結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月～2017年5月在我院輔助生殖醫(yī)學(xué)中心擬行IVF/ICSI-ET助孕的POR患者125例。依照博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)[1]制定納入標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡≥40歲或存在其他引起POR的高危因素；②POR史(常規(guī)卵巢刺激方案獲卵數(shù)≤3個(gè))；③卵巢儲(chǔ)備功能降低(DOR)，如AFC<5～7個(gè)或AMH<0.5～1.1 ng/mL。至少符合以上3點(diǎn)中的2點(diǎn)即可診斷為POR。排除標(biāo)準(zhǔn)：①子宮發(fā)育異常；②重度宮腔黏連；③多囊卵巢綜合征；④合并糖尿病、胰島素抵抗、甲功異常等代謝異常性疾病；⑤結(jié)核病史；⑥染色體異常等。125例隨機(jī)分為A組85例、B組40例。A 組年齡(38.86±4.82)歲，不孕(3.72±3.18)年，BMI(23.15±3.19)kg/m2,竇卵泡數(shù)(4.08±2.21)個(gè),血清基礎(chǔ)FSH(12.01±7.04)mIU/mL,血清基礎(chǔ)LH(4.32±2.74)mIU/mL、血清基礎(chǔ)P(0.42±1.15)ng/mL、血清基礎(chǔ)E2(63.13±81.90)pg/mL;B組年齡(40.40±4.32)歲，不孕(4.93±4.30)年，BMI(22.4±3.70)kg/m2,竇卵泡數(shù)(3.93±2.60)個(gè),FSH(13.40±6.02)mIU/mL,血清基礎(chǔ)LH(4.93±2.84)mIU/mL、血清基礎(chǔ)P(0.73±0.46)ng/mL、血清基礎(chǔ)E2(49.60±26.18)pg/mL;兩組一般資料具有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，納入者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 POR患者黃體期應(yīng)用HMG、FSH的方法及促排效果觀察 A組85例共進(jìn)行85個(gè)周期HMG超促排卵，自然周期陰道超聲可見(jiàn)黃體的當(dāng)日或次日開(kāi)始應(yīng)用人HMG，起始劑量150～300 IU/天，陰道超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況，個(gè)體化調(diào)整用藥劑量，當(dāng)至少1～2個(gè)卵泡直徑≥17～18 mm時(shí)，停用HMG，給予絨毛膜促性腺激素(HCG)5 000～10 000 IU，誘導(dǎo)排卵。

B組40例共進(jìn)行40個(gè)周期FSH超促排卵，自然周期陰道超聲可見(jiàn)黃體的當(dāng)日或次日開(kāi)始用FSH，起始劑量為150～300 IU/d，陰道超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況，個(gè)體化調(diào)整用藥劑量，當(dāng)至少1～2個(gè)卵泡直徑≥17～18 mm時(shí)，停用FSH，予HCG 5 000～10 000 IU，誘導(dǎo)排卵。

促排周期中HCG注射日抽取兩組靜脈血，使用IMMULITE2000全自動(dòng)免疫分析儀(德國(guó)，西門子)，應(yīng)用化學(xué)發(fā)光免疫方法檢測(cè)兩組血清性激素(FSH、LH、P、E2)，觀察并記錄兩組HCG注射日≥10 mm的卵泡數(shù)、Gn用藥總量、Gn用藥天數(shù)。

1.3 IVF-ET方法及妊娠結(jié)局觀察 兩組均于HCG注射日32～36 h后在超聲監(jiān)測(cè)下穿刺取卵，抽吸所有直徑≥10 mm卵泡，取卵后根據(jù)精液質(zhì)量情況，采用IVF或ICSI或IVF+ICSI，72 h后觀察胚胎發(fā)育情況，通過(guò)評(píng)估卵裂球的數(shù)目、形態(tài)、大小及胚胎碎片量，劃分胚胎級(jí)別，1、2級(jí)為優(yōu)質(zhì)胚胎，3級(jí)為有效胚胎，1、2、3級(jí)胚胎均為可利用胚胎，所有可利用胚胎行玻璃化冷凍，予之后的自然周期(NC)/激素替代(HRT)周期/促排周期行凍融胚胎移植(FET)。觀察并計(jì)算兩組獲卵率、正常受精率、Day3優(yōu)胚率、妊娠率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率。ET后常規(guī)黃體支持，移植后10天行血HCG檢測(cè)，若為陽(yáng)性，則繼續(xù)黃體支持。移植4周后行陰道超聲檢查，宮腔內(nèi)有原始心管搏動(dòng)確診為臨床妊娠。獲卵率=成熟卵數(shù)/HCG日獲卵數(shù)×100%；正常受精率=正常受精數(shù)/成熟卵數(shù)×100%；Day3優(yōu)胚率=Day3優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/正常受精數(shù)×100%；妊娠率=妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；連續(xù)臨床妊娠≥12周記為臨床妊娠，臨床妊娠率=臨床妊娠數(shù)/移植周期數(shù)×100%；妊娠12周以內(nèi)自然流產(chǎn)及胎停記為流產(chǎn)，流產(chǎn)率=流產(chǎn)數(shù)/移植周期數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組促排效果比較 結(jié)果見(jiàn)表1。由表1可見(jiàn)，兩組HCG日血清FSH、LH、P、E2水平及≥10 mm卵泡數(shù)、Gn用藥總量、Gn用藥天數(shù)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

表1 兩組HCG日血清FSH、LH、P、E2水平及≥10mm卵泡數(shù)、Gn用藥總量、Gn用藥天數(shù)

2.2 兩組妊娠結(jié)局比較 兩組獲卵率、正常受精率、Day3優(yōu)胚率、妊娠率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率 結(jié)果見(jiàn)表2。兩組獲卵率、正常受精率、Day3優(yōu)胚率、妊娠率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)數(shù)學(xué)意義(P均>0.05)。

表2 兩組獲卵率、正常受精率、Day3優(yōu)胚率、妊娠率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率

3 討論

目前，POR患者卵巢儲(chǔ)備功能降低、卵子質(zhì)量下降[3]、促排周期發(fā)育的卵泡少、對(duì)藥物反應(yīng)差、血E2峰值低、使之獲卵數(shù)少、成胚率低、周期取消率高。POR的原因可能與年齡、遺傳因素、自身免疫性疾病、醫(yī)源性因素(如卵巢手術(shù)史、放化療等)及特發(fā)性因素有關(guān)，有報(bào)道指出年齡是影響妊娠結(jié)局的獨(dú)立影響因素[4]。對(duì)該類患者，促排周期中有卵泡生長(zhǎng)發(fā)育顯得尤為珍貴。雖然POR相關(guān)的促排方案有數(shù)百篇報(bào)道[5～8]，但目前尚無(wú)足夠證據(jù)明確POR的最佳治療方法。

最新的卵巢動(dòng)力學(xué)理論是黃體期促排的基礎(chǔ)。卵泡的募集最早出現(xiàn)于前次月經(jīng)周期的黃體晚期，而不僅僅出現(xiàn)在卵泡期，但黃體期高雌孕激素水平使FSH受抑制，導(dǎo)致卵泡閉鎖，因此提高黃體期FSH水平，能使黃體期出現(xiàn)卵泡募集并繼續(xù)發(fā)育，獲取成熟卵泡。Kuang等[9,10]利用外源性FSH在黃體期對(duì)卵巢反應(yīng)正常患者行促排治療，獲得了較滿意的妊娠率，也證實(shí)了此觀點(diǎn)。黃體期促排最早應(yīng)用于癌癥、卵巢手術(shù)放化療等急需短時(shí)間內(nèi)爭(zhēng)取寶貴卵泡、保存生育力的患者，后逐漸運(yùn)用于生殖不孕患者常規(guī)促排周期中。對(duì)POR患者而言，因卵巢儲(chǔ)備功能極度低下或估計(jì)下周期未必有竇卵泡者，即使卵巢內(nèi)有1～2個(gè)直徑≤12 mm的小卵泡，也值得繼續(xù)行黃體期促排[16]。Kuang等[17]研究發(fā)現(xiàn)，在黃體期促排過(guò)程中，無(wú)早LH峰出現(xiàn)，并可縮短促排時(shí)間，簡(jiǎn)化促排方案，且可獲得具有發(fā)育潛能的優(yōu)質(zhì)胚胎，取卵后無(wú)患者出現(xiàn)過(guò)度刺激，在隨后的解凍移植周期可獲得較滿意的臨床妊娠結(jié)局，可見(jiàn)黃體的存在和高水平的孕酮不影響卵泡發(fā)育和卵子質(zhì)量。

在自然周期中，F(xiàn)SH的作用促使卵泡生長(zhǎng)，LH影響卵泡膜細(xì)胞和顆粒細(xì)胞，F(xiàn)SH、LH協(xié)同作用，共同促進(jìn)甾體激素的合成，從而促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)、優(yōu)勢(shì)卵泡選擇和卵母細(xì)胞成熟。早期卵泡顆粒細(xì)胞缺乏LH受體，因此早卵泡期LH主要作用于卵泡膜細(xì)胞，合成雄激素，顆粒細(xì)胞在FSH作用下將雄激素轉(zhuǎn)換成雌激素[13]，通過(guò)一系列反饋機(jī)制誘導(dǎo)單個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡的選擇。有研究[14]指出，卵泡的募集及早、中期發(fā)育主要依賴FSH的作用，LH可能作用于中晚卵泡期，影響卵泡的發(fā)育及成熟。在傳統(tǒng)的IVF促排方案中，為了獲取更多卵泡，阻止不成熟LH峰，內(nèi)源性LH通過(guò)垂體降調(diào)節(jié)受到限制。有學(xué)者[8]認(rèn)為，高的內(nèi)源性LH水平對(duì)卵泡或胚胎質(zhì)量和臨床結(jié)局是負(fù)面影響。促排藥物HMG和FSH最主要的區(qū)別是HMG中含有外源性的LH。另有報(bào)道[15]認(rèn)為，體內(nèi)LH水平過(guò)低，與獲卵數(shù)、受精率等降低、流產(chǎn)率增加有關(guān)。另有研究[21]認(rèn)為，只需要1%的LH受體被占用即可維持正常的激素水平，垂體降調(diào)下逃逸的內(nèi)源性LH足以維持卵泡的正常生長(zhǎng)及成熟，即垂體降調(diào)后沒(méi)必要添加外源性LH。本研究得知，應(yīng)用HMG或FSH行IVF-ET的助孕效果及臨床結(jié)局無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。然而，本研究中因POR患者單次促排周期尚不能獲得足夠數(shù)量胚胎，黃體期促排所獲胚胎常與其他周期所獲胚胎一起移植，本研究中HMG組共解凍移植57個(gè)周期，單獨(dú)HMG促排周期獲卵移植者41個(gè)周期，HMG促排周期獲卵與其他周期獲卵一起移植16個(gè)周期，單獨(dú)HMG促排周期獲卵移植未孕者34個(gè)周期，單獨(dú)HMG促排周期獲卵移植胎停流產(chǎn)者5個(gè)周期，單獨(dú)HMG促排周期獲卵移植臨床妊娠者4個(gè)周期。FSH組共解凍移植19個(gè)周期，其中單獨(dú)FSH周期促排獲卵解凍移植14個(gè)周期，F(xiàn)SH周期促排與其他周期獲卵一起移植5個(gè)周期，單獨(dú)FSH周期促排獲卵解凍移植后未孕者8個(gè)周期，單獨(dú)FSH周期促排獲卵移植胎停及流產(chǎn)者4個(gè)周期，單獨(dú)FSH周期促排獲卵移植臨床妊娠者2個(gè)周期。兩組臨床妊娠結(jié)局比較無(wú)明顯差異，但因周期數(shù)較少，統(tǒng)計(jì)結(jié)果可能存在偏倚。

綜上所述，POR患者黃體期應(yīng)用HMG、FSH進(jìn)行超促排卵后IVF-ET中的臨床效果相似，但本研究病例數(shù)有限，尚有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量再次研究。