袁琦松 朱麗 王炳今 李嵐 黃佳 周霞 周厚榮

貴州省人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)教研室（貴陽550002）

隨著心肺復(fù)蘇指南的更新與普及，心肺復(fù)蘇成功率有很大的提高，但自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）后常出現(xiàn)多器官功能不全，尤其是心肌功能受損，仍有相當(dāng)高的病死率［1］，院內(nèi)或院外心臟驟?；颊邚?fù)蘇后心功能不全可持續(xù)數(shù)周至數(shù)個(gè)月不等［2］，只有極少數(shù)復(fù)蘇成功患者能夠存活并出院。美國進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查顯示，院內(nèi)接受心肺復(fù)蘇術(shù)的心臟驟停患者的生存率為26.3%，最終出院率為9.6%［3］。復(fù)蘇后發(fā)生多器官功能不全綜合征即復(fù)蘇后綜合征（PR-MODS）是導(dǎo)致CA-CPR-ROSC 患者死亡的主要因素［4］，并且其病死率和功能障礙或衰竭的器官數(shù)目呈正相關(guān)［5］。因此，在復(fù)蘇早期，對(duì)患者多器官功能進(jìn)行保護(hù)，采取針對(duì)性的干預(yù)措施，提高患者的生存率具有重要的臨床意義。

本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)：復(fù)蘇后的大鼠心肌組織中ACE-AngⅡ-AT1R 軸被大量激活，檢測有關(guān)心功能的指標(biāo)，顯示心功能明顯受損，筆者在臨床觀察中也發(fā)現(xiàn)：心肺復(fù)蘇不成功的患者ACEAngⅡ-AT1R 軸的表達(dá)明顯高于心肺復(fù)蘇成功的患者［6-8］。研究證實(shí)，ACE2-Ang（1-7）-MasR 軸可拮抗ACE-AngⅡ-AT1R 軸，參與體內(nèi)眾多的生理反應(yīng)。在循環(huán)和消化等系統(tǒng)及炎性反應(yīng)中發(fā)揮著重要的保護(hù)作用［9］。但是，在心肺復(fù)蘇后多器官損害中，它們是否具有相同的效應(yīng)，目前未見報(bào)道，本實(shí)驗(yàn)首次探討該軸活化在復(fù)蘇后多器官功能損害的病理生理變化。故本研究通過建立大鼠心肺復(fù)蘇模型，通過促進(jìn)和抑制ACE2-Ang（1-7）-MasR軸的表達(dá)，初步探討ACE2-Ang（1-7）-MasR軸對(duì)PRMODS 的作用。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 健康的SD 大鼠72 只（雌雄不限，12～14 周齡，體質(zhì)量250～300 g），飼養(yǎng)室通風(fēng)，恒溫、恒濕，標(biāo)準(zhǔn)喂養(yǎng)。實(shí)驗(yàn)前禁食不禁水12 h。

1.2 實(shí)驗(yàn)準(zhǔn)備 大鼠稱質(zhì)量，予以10%水合氯醛腹腔注射麻醉（300～350 mg/kg）。氣管切開插入氣管導(dǎo)管，連接動(dòng)物呼吸機(jī)行機(jī)械通氣；左側(cè)頸總動(dòng)脈置入PE-50 導(dǎo)管至左心室用于測定左心室壓；左股靜脈置入靜脈導(dǎo)管備用；將5F 心臟起搏雙電極經(jīng)食道插入心臟后壁的位置；左、右胸前各置入除顫電極片，連接除顫儀，并安裝動(dòng)物心肺復(fù)蘇機(jī)待用。

1.3 實(shí)驗(yàn)流程和分組 經(jīng)心臟起搏電極用50 Hz交流電30 V 刺激誘導(dǎo)室顫性CA。室顫或無脈電活動(dòng)持續(xù)4 min 后予以機(jī)械通氣及CPR，在心臟按壓的同時(shí)，如為室顫心律，采用4 J/kg 的能量按照每60 s 給予一次電擊除顫，直至復(fù)蘇成功或終止為止；復(fù)蘇成功的動(dòng)物按照信封法將動(dòng)物隨機(jī)分為3 組，并加上一組對(duì)照組，每組18 只動(dòng)物，分別為（1）假手術(shù)組：只行外科手術(shù)操作+生理鹽水；（2）常規(guī)復(fù)蘇組：心肺復(fù)蘇+生理鹽水；（3）Ang（1-7）組：心肺復(fù)蘇+Mas 受體激動(dòng)劑Ang（1-7），劑量為800 ng/（kg·min）維持；（4）A779 組：心肺復(fù)蘇+Mas受體拮抗劑A799，劑量為800 ng/（kg·min）維持。

1.4 檢測指標(biāo)及方法 每組均記錄復(fù)蘇后2、4、6 h 的心率（heart rate，HR）（次/min）、平均動(dòng)脈壓（mean artery pressure，MAP）（mmHg）、±LVdp/dtmax到達(dá)觀察時(shí)點(diǎn)留取心肌組織標(biāo)本及血液標(biāo)本備查。通過酶聯(lián)免疫法檢測血清BNP、cTnT 水平；比色法檢測大鼠血清ALT、Cr；HE 染色觀察心肌細(xì)胞病理學(xué)改變。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)分析使用SPSS 24.0軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料多組間比較運(yùn)用方差分析，然后采用LSD、SNK 法進(jìn)行兩兩比較。采用Pearson 相關(guān)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 各組大鼠體質(zhì)量、麻藥劑量、造模時(shí)間、CA 時(shí)間、復(fù)蘇時(shí)間及搶救藥物劑量（腎上腺素）間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 各組大鼠基本參數(shù)的比較Tab.1 Effect of basic parameters in each rat group ±s

表1 各組大鼠基本參數(shù)的比較Tab.1 Effect of basic parameters in each rat group ±s

組別假手術(shù)組常規(guī)復(fù)蘇組Ang（1-7）組A779 組體質(zhì)量（g）225.35±15.04 233.18±18.26 239.06±14.94 231.18±17.32麻藥劑量（mg）96.27±14.05 102.69±13.55 104.33±12.26 101.45±12.35造模時(shí)間（s）0 105.76±9.46 106.88±8.28 108.53±7.48 CA 時(shí)間（min）0 4.27±1.18 4.12±0.95 4.35±1.22復(fù)蘇時(shí)間（min）0 4.22±1.98 4.26±2.01 4.30±2.02搶救藥物劑量（μg）0 5.72±0.71 5.88±0.85 5.91±0.76

2.2 Ang（1-7）與A779 對(duì)實(shí)現(xiàn)ROSC 后血流動(dòng)力學(xué)、心功能的影響 與假手術(shù)組比較，其他3 組大鼠復(fù)蘇后的2、4、6 h 的HR、MAP、±LVdp/dtmax 均降低（P＜0.05）；與常規(guī)復(fù)蘇組比較，Ang（1-7）組大鼠復(fù)蘇后2、4、6 h 表現(xiàn)為各時(shí)點(diǎn)的HR、MAP 均降低，±LVdp/dtmax 均增高（P＜0.05）；與常規(guī)復(fù)蘇組比較，A779 組大鼠表現(xiàn)為各時(shí)點(diǎn)的HR、MAP 均降低、±LVdp/dtmax 降低（P＜0.05，表2）。

2.3 Ang（1-7）與A799 對(duì)實(shí)現(xiàn)ROSC 后6 h 血清中BNP、cTnT 的比較 與假手術(shù)組相比，常規(guī)復(fù)蘇組、Ang（1-7）、A779 大鼠ROSC 后6 h 的BNP、cTnT 均升高（P＜0.05）；與常規(guī)復(fù)蘇組比較，Ang（1-7）組復(fù)蘇后大鼠6 h 血清中BNP、cTnT 表達(dá)降低（P＜0.05）；A779 組復(fù)蘇后6 h 的BNP、cTnT 表達(dá)升高（P＜0.05，圖1、2）。

2.4 Ang（1-7）與A799 對(duì)實(shí)現(xiàn)ROSC 后6 h 肝腎功的影響 與假手術(shù)組比較，常規(guī)復(fù)蘇組ROSC 后6 h 血清Cr、ALT 水平均升高（P＜0.05）。Ang（1-7）組、A779 組與常規(guī)復(fù)蘇組，ROSC 后6 h 血清Cr、ALT 水平均升高無變化（P＞0.05，圖3、4）。

2.5 Ang（1-7）與A799 對(duì)實(shí)現(xiàn)ROSC 后6 h 心肌組織病理比較 見圖5。假手術(shù)組：心肌細(xì)胞間隙適中，排列規(guī)則，胞質(zhì)、胞核顯示清晰（圖5A）。常規(guī)復(fù)蘇組：細(xì)胞排列紊亂，部分區(qū)域性變性壞死，細(xì)胞水腫，胞質(zhì)、胞核顯示不清晰，部分核固縮（圖5B）。Ang（1-7）組：心肌纖維濁腫并排列紊亂，胞質(zhì)胞核結(jié)構(gòu)未消失，部分心肌纖維呈波浪狀改變（圖5C）。A779 組：心肌損傷更顯著，表現(xiàn)為心肌纖維濁腫、心肌肌漿凝固、橫紋不清或消失，胞質(zhì)胞核結(jié)構(gòu)消失（圖5D）。以上結(jié)果說明，Ang（1-7）可稍減輕ROSC 后心肌組織的病理損傷，A799 則相反。

表2 各組心功能指標(biāo)的比較Tab.2 Comparison of cardiac function indicators in each groups ±s

表2 各組心功能指標(biāo)的比較Tab.2 Comparison of cardiac function indicators in each groups ±s

注：A779 組與其余3 組相比較，均P＜0.05

時(shí)間（h）HR（次/min）假手術(shù)組常規(guī)復(fù)蘇組Ang（1-7）組A779 組2 4 6 381.50±48.62 364.62±39.54 352.77±53.38 352.50±78.49 325.50±44.06 302.37±50.26 317.50±47.64 309.59±47.62 306.44±30.38 322.83±49.97 317.83±57.13 296.34±56.37 MAP（mmHg）2 4 6 102.37±1.65 96.53±5.33 95.50±4.51 83.84±6.78 84.81±8.45 79.04±6.33 78.36±5.16 81.27±6.70 75.01±4.65 79.91±6.88 82.68±8.13 77.21±6.42+LVdp/dtmax（mmHg/s）2 4 6 5 569.42±287.45 6 179.34±287.31 6 102.39±267.32 3 861.66±299.92 3 136.44±247.31 2 928.15±389.38 4 453.65±356.77 3 635.30±312.00 3 519.57±437.75 3 287.86±340.35 2 983.25±753.71 2 726.58±258.51-LVdp/dtmax（mmHg/s）2 4 6 5 322.27±387.44 5 987.51±412.03 5 531.22±435.75 2 832.99±106.66 2 554.48±284.90 2 437.67±457.89 3 139.04±463.72 2 755.22±523.74 2 786.79±278.85 2 632.99±241.28 2 332.67±224.69 2 133.64±225.63

圖1 各組ROSC 后6 h BNP 的比較Fig.1 Comparison of BNP 6 hours after ROSC in each group

圖2 ROSC 后6 h CTnT 的比較Fig.2 Comparison of CTnT 6 hours after ROSC in each group

圖3 ROSC 后6 h Cr 的比較Fig.3 Comparison of Cr 6 hours after ROSC in each group

圖4 ROSC 后6 h ALT 的比較Fig.4 Comparison of ALT 6 hours after ROSC in each group

圖5 各組心肌HE 染色圖片（×200）Fig.5 The HE staining images in each group

3 討論

心臟驟停以及心肺復(fù)蘇的過程伴隨著全身的缺血一再灌注損傷，各系統(tǒng)功能異常和全身炎癥反應(yīng)之間形成的交互作用和惡性循環(huán)，往往加重了多器官功能障礙［10］并最終導(dǎo)致死亡。

文獻(xiàn)［11］報(bào)道給予800 ng/（kg·min）Ang（1-7）可減輕大鼠糖尿病心肌病模型左右心室纖維化及改善心功能，并且上述作用可被Mas 受體拮抗劑——A779［800 ng/（kg·min）］所逆轉(zhuǎn)。本次實(shí)驗(yàn)Ang（1-7）與A779 濃度均選擇800 ng/（kg·min），與假手術(shù)組相比，復(fù)蘇后大鼠各時(shí)點(diǎn)的心率、平均動(dòng)脈壓和心臟功能指標(biāo)均顯著降低，說明了復(fù)蘇后大鼠血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生嚴(yán)重障礙，心功能低下。與常規(guī)復(fù)蘇組相比，Ang（1-7）組ROSC 后大鼠各時(shí)間段+LVdp/dtmax 絕對(duì)值明顯升高；而ROSC 后2、4、6 h，A779 組+LVdp/dtmax 絕對(duì)值均低于常規(guī)復(fù)蘇組，提示促進(jìn)ACE2-Ang（1-7）-MasR 軸活化可以改善復(fù)蘇后心泵功能。

cTnT 是心肌細(xì)胞特異性蛋白，對(duì)心肌損傷的診斷有較高的敏感性和特異性［12］。BNP 水平的高低經(jīng)常作為判斷心力衰竭的指標(biāo)［13］。與假手術(shù)組比較，常規(guī)復(fù)蘇組大鼠6 h 血清中cTnT、BNP 均有不同程度的上升，進(jìn)一步佐證ROSC 后大鼠的心肌細(xì)胞發(fā)生損傷，從而使大鼠心功能受損。另外，復(fù)蘇組與Ang（1-7）組比較，檢測到cTnT、BNP 表達(dá)降低，而A779 組則相反。說明促進(jìn)ACE2-Ang（1-7）-MasR 軸活化可能改善復(fù)蘇后心肌細(xì)胞的損傷，減輕心力衰竭的程度，抑制ACE2-Ang（1-7）-MasR 軸活化則作用相反。

大量心肌細(xì)胞損傷最終會(huì)導(dǎo)致心功能受損，心肌病理損傷是量變到質(zhì)變的過程。本研究心肌病理結(jié)果顯示，促進(jìn)ACE2-Ang（1-7）-MasR 軸活化可減輕復(fù)蘇后心肌組織的病理損傷，而抑制ACE2-Ang（1-7）-MasR 軸活化則加重病理損傷。WANG等［14］在對(duì)ROSC 后心肌缺血-再灌注的豬模型實(shí)驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)西地那非可抑制血清中AngⅡ表達(dá)，增加Ang（1-7）表達(dá)水平，而產(chǎn)生心肌保護(hù)作用。推測促進(jìn)ACE2-Ang（1-7）-MasR 軸活化可能通過改善缺血心臟的血液供應(yīng)，抑制其收縮與舒張功能的惡化，實(shí)現(xiàn)心肌的保護(hù)作用，而這種保護(hù)作用可以被A799 抑制。

本研究發(fā)現(xiàn)，與假手術(shù)組比較，常規(guī)復(fù)蘇組、Ang（1-7）組與A779 組ROSC 后6 h 血清ALT、Cr 上升，提示ROSC 大鼠可出現(xiàn)肝、腎功能損傷。究其原因，可能與復(fù)蘇后心功能不全有關(guān)，復(fù)蘇后心功能不全會(huì)導(dǎo)致心輸出量的降低和肺循環(huán)或體循環(huán)淤血，即使復(fù)蘇成功的大鼠，心泵功能指標(biāo)也達(dá)不到正常大鼠心泵功能指標(biāo)的一半，這會(huì)對(duì)各器官造成灌注不足導(dǎo)致的缺血缺氧性損害。同時(shí)，按壓期間會(huì)在肝腎血管中形成間隙血流，進(jìn)一步加劇肝腎缺血再灌注 損害，可致“心-腹-腎綜合征”的發(fā)生［15］。與常規(guī)復(fù)蘇組比較，Ang（1-7）組、A779 組ROSC 后6 h 血清ALT、Cr 水平無差異，提示800 ng/（kg·min）Ang（1-7）和A779 未加重肝腎功能損害，推測這一現(xiàn)象也可能與藥物濃度、觀察時(shí)間過短有關(guān)。

本研究存在局限性，觀察時(shí)間較短，為心肺復(fù)蘇后早期器官功能狀態(tài)，并沒有對(duì)心肺復(fù)蘇后期的器官功能情況進(jìn)行研究。筆者將在后續(xù)研究進(jìn)一步探討。

綜上所述，CA-CPR-ROSC 后大鼠的血流動(dòng)力學(xué)、心功能、心肌、肝腎功能均出現(xiàn)一定程度的損害，促進(jìn)或抑制ACE2-Ang（1-7）-MasR 軸活化，可延緩或加重大鼠CA-CPR-ROSC 后血流動(dòng)力學(xué)、心功能和心肌損傷有緩解和加重作用，但未逆轉(zhuǎn)或加劇肝、腎功能損害。