李天 許可慰 謝清靈 江先漢 李遜 趙風進 劉一帆殷羽飛 黃奕橋

1廣州醫(yī)科大學附屬第五醫(yī)院泌尿外科（廣州510700）；2中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院泌尿外科（廣州510700）

主體位于腎盂，其分支進入腎盞的結(jié)石稱為鹿角形結(jié)石［1］。鹿角形結(jié)石（staghorn calculi，SC）是一種特殊類型的腎結(jié)石，具有結(jié)石分布復(fù)雜、取石困難、手術(shù)難度大和術(shù)后容易復(fù)發(fā)的特點。由于這類患者通常伴有反復(fù)的泌尿系感染和慢性腎功能損害，造成病情復(fù)雜，給治療帶來極大困難。因此，鹿角形腎結(jié)石仍然是泌尿外科的臨床難點之一。近年來，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneous nephroscope lithotomy，PCNL）因其高效的碎石效率，已成為鹿角形結(jié)石的主要手術(shù)方式［2］。為了提高SC 治療的結(jié)石清除率（stone free rate，SFR），臨床常采用多通道或多期PCNL的手術(shù)方式，這不僅增加了腎臟受損的程度，亦會導(dǎo)致腎出血、腎切除等嚴重并發(fā)癥，嚴重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量［3］。因此，本研究旨在探討單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)（FURS）在斜仰臥截石位下，治療鹿角形結(jié)石的可行性、安全性及有效性，以期為鹿角形結(jié)石臨床治療的選擇提供經(jīng)驗與線索。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析了2015年8月至2017年8月于廣州醫(yī)科大學附屬第五醫(yī)院泌尿外科手術(shù)治療的87 例鹿角形結(jié)石患者。鹿角形結(jié)石的診斷，依據(jù)術(shù)前靜脈腎盂造影（IVP）、泌尿系超聲及泌尿系CT 結(jié)果確定。當結(jié)石分支占據(jù)各個腎盞（≥80%以上腎盂腎盞容積）稱為完全性鹿角形結(jié)石。當結(jié)石＜80%腎盂腎盞容積則稱為部分性鹿角形結(jié)石。根據(jù)手術(shù)類型將患者分為兩組：行MPCNL 與FURS 的聯(lián)合組和行MPCNL 的對照組。聯(lián)合組：男25 例，女19 例，平均年齡（46.182±12.743）歲；13 例為完全性SC，31 例為部分性SC；結(jié)石平均大?。?.171±0.942）cm。對照組：男27 例，女16 例，平均年齡（45.767 ± 11.223）歲；16 例為完全性SC，27 例為部分性SC；結(jié)石平均大?。?.277 ±0.903）cm。兩組在年齡、性別組成、SC 類型、結(jié)石大小上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 研究對象一般資料Tab.1 General information of research subjects x±s

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）年齡≥18 歲；（2）單側(cè)鹿角形結(jié)石；（3）既往未行體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）、輸尿管鏡取石術(shù)（URS）、軟性輸尿鏡碎石術(shù)（FURL）等外科治療；（4）圍手術(shù)期參數(shù)、結(jié)石清除率、并發(fā)癥事件等數(shù)據(jù)收集齊全。

排除標準：（1）解剖或功能性孤立腎，不宜行PCNL 者；（2）伴有嚴重心肺功能不全，無法耐受全麻手術(shù)者；（3）合并有泌尿系惡性腫瘤者；（4）術(shù)前出現(xiàn)不宜控制的泌尿系感染（膿毒血癥、感染性休克、腎積膿等）；（5）FURS 工作鞘置入失?。ㄝ斈蚬塥M窄、息肉等）。

1.3 術(shù)中同期行逆行輸尿管軟鏡手術(shù)（RIRS）的指征 同期進行RIRS 的指征：（1）單通道MPCNL 術(shù)后，鏡檢仍可見部分腎盞有結(jié)石殘余，但受限于角度、距離等因素，而無法碎石。此時無需術(shù)中X 線驗證即可進行同期RIRS 術(shù)；（2）單通道MPCNL 術(shù)后，鏡檢雖無明確結(jié)石殘余，但術(shù)中X 線證實有結(jié)石殘余者。

1.4 術(shù)前準備 所有患者術(shù)前均行常規(guī)檢驗及檢查，行尿常規(guī)及中段尿培養(yǎng)，運用抗生素3～7 d 直至感染完全控制，尿液分析提示白細胞計數(shù)完全正常。

1.5 手術(shù)方式

1.5.1 MPCNL 術(shù) 全身麻醉起效后，將患者取截石位。在輸尿管鏡引導(dǎo)下，逆行置入5 Fr 輸尿管導(dǎo)管至患側(cè)腎盂。留置16 Fr 雙腔尿管，將輸尿管導(dǎo)管的遠端固定在尿管旁，以防導(dǎo)管移位。將輸尿管導(dǎo)管的遠端與正常生理鹽水輸注口連接，以便在患側(cè)建立人工腎積水。隨后將患者調(diào)整為俯臥位，并將腰部墊高。在X 線引導(dǎo)下，用18G 穿刺針經(jīng)第11 肋肋間隙或第12 肋下緣腋后線刺入目標腎盞。當看到尿液從穿刺針中流出時，可認為穿刺成功，已達目標腎盞。將斑馬導(dǎo)絲置入針鞘內(nèi)，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，使用筋膜擴張器將腎穿刺通道擴張到20 Fr。將一個20 Fr 的工作鞘放入目標腎盞。利用鈥激光粉碎結(jié)石，用抓鉗除去結(jié)石碎塊。碎石后運用經(jīng)皮腎鏡檢查各腎盞、腎盂，確認無明顯結(jié)石殘余后，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下留置雙J 管，并將16 Fr 硅膠腎造瘺管放置于MPCNL 通道內(nèi)進行引流。最后，常規(guī)放置尿管。

1.5.2 斜仰臥截石位下MPCNL 聯(lián)合FURS 待全身麻醉起效后，將患者擺放至斜仰臥截石位。設(shè)定體位時，將患者置于患側(cè)向上斜仰臥45°體位，腰部向外上方墊高以協(xié)助顯露穿刺區(qū)，臀部后方置小枕，健側(cè)腰腹部墊沙袋以固定患者體位。妥善固定后再將患者置于接近截石位，患側(cè)下肢盡量伸直，對側(cè)下肢外展屈髖屈膝，擺放完成后患者整體即成斜仰臥截石位。在輸尿管鏡引導(dǎo)下，逆行置入5 Fr 輸尿管導(dǎo)管至患側(cè)腎盂。留置16 Fr 雙腔尿管，將輸尿管導(dǎo)管的遠端固定在尿管旁，以防導(dǎo)管移位。將輸尿管導(dǎo)管的遠端與正常生理鹽水輸注口連接，以便在患側(cè)建立人工腎積水。在X 線引導(dǎo)下，用18G 穿刺針經(jīng)第11 肋肋間隙或第12 肋下緣腋后線刺入目標腎盞。當看到尿液從穿刺針中流出時，可認為穿刺成功，已達目標腎盞。將斑馬導(dǎo)絲置入針鞘內(nèi)，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，使用筋膜擴張器將腎穿刺通道擴張到20 Fr。將一個20 Fr 的工作鞘放入目標腎盞。利用鈥激光粉碎結(jié)石，用抓鉗除去結(jié)石碎塊。MPCNL碎石后，運用經(jīng)皮腎鏡檢查各腎盞、腎盂，以評估結(jié)石殘余情況，并進行FURS手術(shù)。FURS手術(shù)時，利用半硬輸尿管鏡將導(dǎo)絲置入腎盂。取出半硬輸尿管鏡后，放置輸尿管軟鏡工作鞘（Cook，Bloomington，IN）。置鞘成功后，輸尿管軟鏡（URF-P5，Olympus）在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下進入上尿路。將鈥激光的能量參數(shù)設(shè)定為：能量0.8～1.2 J；頻率10～20 Hz的頻率。激光纖維尺寸為200 μm。當殘余結(jié)石被粉碎后，結(jié)石碎片通過經(jīng)皮腎穿刺通道取出。手術(shù)結(jié)束時，利用輸尿管軟鏡再次檢查集合系統(tǒng)有無結(jié)石殘余，并留置雙J 管（6 Fr，術(shù)后2～6 周取出）。將16 Fr 硅膠腎造瘺管放置于MPCNL 通道內(nèi)進行引流。最后，常規(guī)放置尿管。

1.6 術(shù)后管理與評估 術(shù)后密切觀察血壓變化及腎造瘺引流管的引流情況。腎造瘺管于術(shù)后5～7 d 視情況拔除。術(shù)后第1 天、第1 周及第4 周，利用泌尿系全段CT及KUB 評估結(jié)石清除率及雙J 管放置情況。規(guī)定當無結(jié)石碎片或結(jié)石碎片直徑＜4 mm，認為無結(jié)石殘留［4］。由于術(shù)中出血導(dǎo)致MPCNL 處理不理想，或由于輸尿管條件差導(dǎo)致軟鏡工作鞘置鞘失敗，而最終導(dǎo)致結(jié)石殘余（直徑≥5 mm）的病例可考慮于術(shù)后5～10 d行輔助ESWL治療。

1.7 評價指標 首要評價指標為首次術(shù)后SFR、輔助ESWL 后SFR 及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。次要評價指標為：平均手術(shù)時間、平均住院時間、術(shù)后血紅蛋白降低幅度等。按照Clavien Dindo 分級系統(tǒng)對并發(fā)癥進行分類［5］。

1.8 統(tǒng)計學方法 利用SPSS 14.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)性變量以均值±標準差的形式表示，分類變量以率的形式表示。分類變量采用χ2檢驗或Fisher 精確概率檢驗比較。連續(xù)性變量采用t檢驗比較。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)參數(shù)與SFR 的比較 所有患者均順利完成相關(guān)手術(shù)，兩組術(shù)前與術(shù)后的數(shù)據(jù)結(jié)果見表2。聯(lián)合組在平均手術(shù)時間上與對照組相比差異有統(tǒng)計學意義（P=0.007）。在術(shù)后住院天數(shù)上則少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.006）。在術(shù)后血紅蛋白下降幅度上，聯(lián)合組亦低于對照組（P＜0.001）。在SFR 上，無論是首次術(shù)后還是輔助ESWL 后，聯(lián)合組的術(shù)后SFR 均優(yōu)于對照組（P=0.013）。

表2 手術(shù)相關(guān)參數(shù)與SFR 的比較Tab.2 Comparison of surgical parameters with SFR ±s

表2 手術(shù)相關(guān)參數(shù)與SFR 的比較Tab.2 Comparison of surgical parameters with SFR ±s

參數(shù)手術(shù)時間（min）術(shù)后住院天數(shù)（d）術(shù)后血紅蛋白下降幅度（g/dL）首次術(shù)后SFR（%）輔助ESWL 后SFR（%）聯(lián)合組（n=44）107.300±12.471 9.659±3.524 1.561±0.371 79.545 85.909對照組（n=43）102.744±10.711 11.837±3.716 3.795±0.700 51.163 64.767 t/χ2值-10.104-2.806-18.735 7.754 6.188 P 值0.007 0.006＜0.001 0.005 0.013

2.2 不良事件的比較 兩組并發(fā)癥的發(fā)生情況見表3。兩組均未發(fā)生≥ClavienⅢ級的并發(fā)癥。從并發(fā)癥總發(fā)生率上看，聯(lián)合組優(yōu)于對照組，且差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.032）。

表3 兩組并發(fā)癥的發(fā)生情況比較Tab.3 Comparisons between the two groups例（%）

3 討論

標準通道PCNL 擁有可靠的碎石效率，但穿刺帶來的腎臟損傷及出血風險也限制了PCNL在SC治療中的運用［6］。手術(shù)策略的選擇，如手術(shù)時間延長、多通道建立等，亦會導(dǎo)致大出血、敗血癥、結(jié)腸損傷、血氣胸等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生［7］。已有研究表明，部分行PCNL 手術(shù)的患者會因腎臟的嚴重損傷，被迫行腎切除術(shù)，一些患者甚至會因休克或膿毒血癥死于圍手術(shù)期［8］。因此，就迫切需要尋找新的方法來彌補傳統(tǒng)SC 手術(shù)方法的不足。

MPCNL 聯(lián)合FURS 在處理SC 時，較傳統(tǒng)單一使用PCNL 術(shù)有一定優(yōu)勢，原因如下：（1）體位優(yōu)勢。傳統(tǒng)PCNL術(shù)在手術(shù)過程中，需從截石位調(diào)整為俯臥位。這種體位變化會導(dǎo)致手術(shù)時間及麻醉風險的增加［9］。本研究采用的手術(shù)體位為斜仰臥截石位，手術(shù)中體位的擺放及調(diào)整相對簡單、方便，且術(shù)中無需改變體位，因此可減少手術(shù)時間，降低膿毒血癥的發(fā)生。然而，病人臀部和肩部必須加上水袋或棉袋以防受傷［10］。（2）通道優(yōu)勢。傳統(tǒng)PCNL 通常需建立30 Fr 的經(jīng)皮腎穿刺通道，手術(shù)過程中出現(xiàn)腎臟損傷，出血以及器官損傷的機率都較高，運用MPCNL（16～20 Fr）可降低這些風險的發(fā)生。（3）FURS 帶來的優(yōu)勢。由上文可知FURS 可與MPCNL 形成良好互補。本研究表明，F(xiàn)URS 聯(lián)合MPCNL 治療SC 后，有85.9%的患者獲得了結(jié)石的清除。FURS 在處理上盞、憩室內(nèi)、息肉包裹及上段輸尿管結(jié)石時，較PCNL 有一定優(yōu)勢［11］。而CEPEDA 等［12］的研究顯示，PCNL 在處理下盞及較大負荷結(jié)石時較FURS有優(yōu)勢。（4）聯(lián)合治療帶來的優(yōu)勢。單獨運用FURS 因其置鞘難度大、碎石效率低，并不適合處理SC 或大負荷泌尿系結(jié)石［13］。此外，F(xiàn)URS 因術(shù)中引流較困難，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、感染、膿毒血癥、感染性休克的機率也較高［14］。另一方面，利用FURS 的補充，不僅可以處理MPCNL 難以清除的結(jié)石，還可以減少MPCNL 的通道建立，減少出血及腎臟損傷。

在手術(shù)決策及治療技巧上仍需注意以下幾點：（1）MPCNL 通道的選擇：MPCNL 通道的建立必須考慮到SC 在腎臟中的分布。（2）優(yōu)先處理下盞結(jié)石：由于輸尿管與腎盞之間夾角過小，或輸尿管軟鏡彎曲程度限制等原因，F(xiàn)URS不易處理下盞內(nèi)結(jié)石［15］?？傊谔幚鞸C 時，應(yīng)該充分利用MPCNL 作為“主戰(zhàn)場”獲勝的方法，同時利用FURS 做好“清理戰(zhàn)場”的工作。

在斜仰臥截石位下，聯(lián)合MPCNL 及FURS 處理SC，可充分發(fā)揮兩種治療方式的優(yōu)勢，減少手術(shù)創(chuàng)傷、住院時間及并發(fā)癥的發(fā)生，并可顯著提高術(shù)后S FR。斜仰臥截石位下MPCNL 聯(lián)合FURS 治療，可作為SC 患者的新型治療策略。