吳朋 崔蕾 郭宏兵 王成瑤 崔書君

河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院1醫(yī)學(xué)影像部，2乳腺外科（河北張家口075000）

乳腺導(dǎo)管原位癌伴微浸潤（breast ductal carcinoma in situ with microinvasion，DCIS-Mi）是乳腺導(dǎo)管原位癌（breast ductal carcinoma in situ，DCIS）發(fā)展為浸潤性導(dǎo)管癌過渡階段。DCIS-Mi 為癌細(xì)胞突破基底膜進(jìn)入鄰近組織或間質(zhì)，并侵犯的最大直徑不超過1 mm，占DCIS 的10%～20%［1］，占所有乳腺癌的1%［2］，若不能早期診斷與治療，最終發(fā)展為浸潤性導(dǎo)管癌。DCIS-Mi 是具有逐步轉(zhuǎn)移潛能的腫瘤。臨床因鉬靶發(fā)現(xiàn)細(xì)小鈣化而被懷疑DCIS-Mi需定位活檢。目前擴散加權(quán)成像（diffusionweighted imaging，DWI）及動態(tài)增強磁共振成像（dynamic contrast-enhanced MRI，DCE-MRI）廣泛應(yīng)用于乳腺癌檢查，已成為乳腺癌患者重要檢查方法。臨床對DCIS 和DCIS-Mi 的治療方法截然不同，主要治療不同點在于是否對前哨（腋窩）淋巴結(jié)進(jìn)行清掃［3］。目前MRI 對DCIS-Mi 研究報道較少，因此，本文通過ADCmin、ADCDR及DCE-MRI 特征分析導(dǎo)管原位癌與微浸潤鑒別診斷，提高DCIS-Mi術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2016年8月2018年6月間行乳腺MRI 檢查的患者，檢查前簽署知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）乳腺MRI 檢查診斷為可疑惡性（術(shù)前BI-RADS≥4 類）；（2）MRI 檢查包括常規(guī)序列、DWI 序列及動態(tài)增強掃描序列；（3）MRI 檢查前未進(jìn)行任何臨床治療，后經(jīng)手術(shù)病理或穿刺活檢確診為DCIS-Mi 或DCIS。最終29 例DCIS-Mi 和31 例DCIS 符合上述條件，所有患者均為女性，其中DCIS-Mi 平均年齡（52.6 ± 5.5）歲，DCIS 平均年齡（51.3±6.3）歲。

1.2 檢查方法 應(yīng)用Philips Ingenia 3.0T 超導(dǎo)磁共振掃描儀和乳腺專用相控陣線圈。MRI 檢查前消除患者緊張情緒，訓(xùn)練患者平靜呼吸，減少運動偽影，月經(jīng)后1～2 周檢查。患者檢查體位取俯臥位，雙乳松弛并自然下垂于線圈洞內(nèi)。序列包括如下：（1）橫斷面脂肪抑制T2WI（SPAIR）：TE 90 ms，TR 3 500～5 000 ms；層厚4 mm，層數(shù)36 層，層間距0 mm；矩陣：480×480，F(xiàn)OV：250 mm×340 mm，激勵次數(shù)（NSA）：2；（2）橫斷面T1WI（TSE）：TE 8 ms，TR 400～600 ms，層厚4 mm，層數(shù)36 層，層間距0 mm，矩陣：480×480，F(xiàn)OV：280 mm×340 mm，激勵次數(shù)（NSA）：2；（3）DWI（SE-EPI）：TE 96 ms，TR 8 000 ms，層厚4 mm，間隔0 mm，矩陣：128 ×101，F(xiàn)OV：340 × 340 mm，采集時間132 s，b 值0 和800 s/mm2，（4）橫斷面DCE-MRI（dyn-eTHRIVE）：TR4.5 ms，TE 2.2 ms，層厚1 mm，間隔0 mm，矩陣：480 × 480，F(xiàn)OV：280 mm × 340 mm，激勵次數(shù)1，層數(shù)150。Gd-DTPA 對比劑（GE Healthcare Ireland 生產(chǎn)；劑型：20 mL：5.74 g，20 mL），注射流率2 mL/s，高壓注射器開始注藥后立即進(jìn)行掃描，增強掃描前先掃描蒙片，連續(xù)掃描6～8 期，每期150 幅圖，每期時間90～100 s。

1.3 圖像處理及分析 將乳腺MRI 原始圖像傳至EWS 工作站進(jìn)行分析。放射醫(yī)師依據(jù)乳腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）評價乳腺MRI 特點。兩名放射主治醫(yī)師在雙盲情況下進(jìn)行測量和圖像分析。首先將DWI 應(yīng)用擴散校正軟件包進(jìn)行校正，后自動生成DWI 圖和表觀擴散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）圖，在ADC 圖上測量ADC。感性興趣區(qū)（ROI）大小為18～45 mm2，然后從多個測量ADC 中選出最小ADC（ADCMin）和最大ADC（ADCMax）（從多個層面尋找ADCMin和ADCMax），同時計算ADC 差（ADCDR）：ADCMax-ADCMin。ROI 選取要避開腫瘤內(nèi)囊變、壞死或出血等，減少測量誤差。DCE-MRI 圖像評估包括如下：背景實質(zhì)強化，腫塊樣強化特點，非腫塊樣強化特點，計算早期強化率。ROI 大小為16～38 mm2，ROI 大小盡可能覆蓋病變大小，應(yīng)避開脂肪和腺體干擾，減少平均容積效應(yīng)。計算早期增強率=（SIpost-SIpre）/SIpre× 100%，式中SIpost代表增強后第1 期（注藥后第120 s），SIpre代表增強前信號強度，后測定時間-強度曲線（TIC）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0 和MedCalc 15.2.2 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。K-S 檢驗分析數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布用表示，非正態(tài)分布采用［M（Q1，Q3）］表示。兩組ADCMin、ADCMax、ADCDR、早期強化率及最大直徑采用獨立樣本t或非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗，DCE-MRI 內(nèi)影像特征比較采用χ2檢驗或Fisher′s 確切概率法，對上述經(jīng)單因素分析有意義變量，運用多因素Logistic 回歸模型確定診斷DCIS-Mi 最佳變量。以病理為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析最佳變量對DCIS-Mi 的診斷效能，并利用Yonden 指數(shù)確定最佳臨界值。α=0.05 為檢驗水準(zhǔn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DCIS-Mi 和DCIS 病 變ADCMin、ADCMax、ADCDR及早期強化率比較 DCIS-Mi 測量最大徑為（3.3 ± 1.8）cm，DCIS 最大徑為（3.3 ± 2.1）cm，其差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=15.764，P=0.143）。DCISMi 和DCIS 的ADCMin、ADCMax、ADCDR、早期強化率比較顯示，兩組ADCMax比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；DCIS-Mi 病變ADCMin低于DCIS，ADCDR高于DCIS，早期強化率高于DCIS，其差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

2.2 DCIS-Mi 和DCIS 患 者DCE-MRI 比 較 見表2。DCIS 主要表現(xiàn)背景實質(zhì)強化輕度強化、主要表現(xiàn)為非腫塊樣強化，以局灶樣分布，內(nèi)部呈均勻或不均勻強化；腫塊樣強化，表現(xiàn)邊緣清晰，內(nèi)部強化特點表現(xiàn)為均勻強化，TIC 呈Ⅰ/Ⅱ型（圖1）。DCIS-Mi 表現(xiàn)背景實質(zhì)強化為中度、重度強化、非腫塊樣強化，其以節(jié)段分布，內(nèi)部強化特點為不均勻，TIC 呈Ⅱ/Ⅲ型（圖2A～2C）或簇環(huán)狀強化（圖2D～2E）；腫塊樣強化，邊緣不清晰，呈環(huán)形（圖2F）。

表1 DCIS-Mi 和DCIS 病變ADCMin、ADCMax、ADCDR及早期強化率比較Tab.1 Comparison of ADCMin，ADCMax，ADCDR and early enhancement rate between DCIS-Mi and DCIS ±s

表1 DCIS-Mi 和DCIS 病變ADCMin、ADCMax、ADCDR及早期強化率比較Tab.1 Comparison of ADCMin，ADCMax，ADCDR and early enhancement rate between DCIS-Mi and DCIS ±s

組別DCIS-Mi DCIS t/Z 值P 值A(chǔ)DCMax（mm2/s）1.46±0.07 1.45±0.05 12.425 0.248 ADCMin（mm2/s）1.11±0.03 1.35±0.04-3.284 0.003 ADCDR（mm2/s）0.35±0.07 0.11±0.05 16.541＜0.001早期強化率［M（Q1，Q3）］（%）160.22（158.33，162.31）150.29（147.58，154.05）13.726＜0.001

2.3 多因素Logistic 回歸確定最佳變量及最佳變量兩組疾病診斷效能 多因素Logistic 回歸結(jié)果：非腫塊分布、非腫塊內(nèi)部特點、腫塊邊緣、腫瘤內(nèi)部強化特點、早期強化率、ADCMin及ADCDR對診斷DCIS-Mi，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，后經(jīng)ROC 分析：非腫塊分布、非腫塊內(nèi)部特點、腫塊邊緣、腫瘤內(nèi)部強化特點、ADCMin及ADCDR對DCIS-Mi 具有較高的診斷作用（表3、圖3）。

3 討論

DCIS-Mi 和DCIS 均為乳腺癌的早期病變，NCCN2018 版指出兩者定義有明顯不同，且兩者治療方法亦不同［4］。DCIS-Mi 和DCIS 均可出現(xiàn)乳腺腫塊和乳頭溢液，在鉬靶表現(xiàn)為細(xì)小鈣化和結(jié)構(gòu)扭曲，在MRI 上兩者多表現(xiàn)為非腫塊樣強化，但可從腫瘤分布、邊緣、內(nèi)部強化特點和ADC 值來進(jìn)行綜合鑒別診斷。

本文研究顯示DCIS-Mi 的ADCMin低于DCIS，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明ADC 值的大小與腫瘤細(xì)胞密度和細(xì)胞外間隙寬窄有關(guān)，在DCIS-Mi 中腫瘤細(xì)胞密度明顯增加，細(xì)胞外間隙明顯變窄，限制水分子自由擴散，導(dǎo)致ADC 值降低，所以DCIS-Mi 測量ADCMin低于DCIS，當(dāng)ADCMin＜臨界值1.15 × 10-3mm2/s，提示DCIS-Mi 存在。另外，ADCMin亦代表了病灶中細(xì)胞最高密度區(qū)和浸潤性癌巢的位置［5］。ADCDR高于DCIS，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明ADCDR代表不同組織細(xì)胞密度，比如：浸潤的間質(zhì)和微浸潤間質(zhì)、導(dǎo)管上皮組織，具有侵襲性的癌巢、慢性炎癥細(xì)胞等組織細(xì)胞。ADCDR越大，且＞0.30 × 10-3mm2/s，強烈提示DCIS-Mi存在。ADCDR值準(zhǔn)確性、敏感性、特異性高于ADCMin（0.972、0.967、0.971vs.0.978、0.975、0.982），說明ADCDR對鑒別DCIS-Mi 和DCIS 具有重要作用，同時也說明ADCDR越高，對診斷作用越大。相關(guān)文獻(xiàn)報道利用差值A(chǔ)DC 值來鑒別乳腺良惡性腫瘤，其特異性、敏感性及準(zhǔn)確性低于本文研究結(jié)果［6］。MORI 等［7］對DCIS-Mi 和DCIS 進(jìn)行ADC 研究，但未確定診斷臨界值。本文DCIS-Mi 早期強化率高于DCIS，表明DCIS-Mi 血流灌注增多，血管內(nèi)皮通透性也明顯增加，同時周圍間質(zhì)內(nèi)血流灌注亦豐富，但敏感性較高，特異性較低，準(zhǔn)確性低，筆者認(rèn)為DCIS 和DCIS-Mi 微結(jié)構(gòu)血流灌注存在交叉，使其特異性較和準(zhǔn)確性下降。

表2 DCIS-Mi 和DCIS 患者DCE-MRI 比較Tab.2 comparison of DCE-MRI in patients DCIS-Mi and DCIS例（%）

圖1 DCIS 患者DCE-MRI 表現(xiàn)及病理特點Fig.1 DCE-MRI findings and pathological features of patients with DCIS

圖2 DCIS-Mi 患者DCE-MRI 表現(xiàn)及病理特點Fig.2 DCE-MRI findings and pathological features of patients with DCIS-Mi

表3 多因素Logistic 回歸確定最佳變量和最佳變量ROC 分析Tab.3 Multivariate Logistic regression model and ROC analysis of optimal variables for patients with DCIS-Mi

圖3 ROC 對DCIS-Mi 最佳變量分析Fig.3 ROC analysis of the best variables of DCIS-Mi

本研究發(fā)現(xiàn)DCIS-Mi 多呈節(jié)段性分布，內(nèi)部強化特點呈不均勻或簇環(huán)狀強化，其中以簇環(huán)狀強化為DCIS-Mi 典型表現(xiàn)；DCIS 表現(xiàn)為局灶分布，內(nèi)部強化特點較均勻。僅14.81%DCIS-Mi 和19.35%DCIS 表現(xiàn)為腫塊樣強化。DCIS 形態(tài)較規(guī)則，邊緣清晰，內(nèi)部強化較均勻；DCIS-Mi 形態(tài)不規(guī)則，邊緣不清晰，邊緣可見毛刺，內(nèi)部強化不均勻或呈環(huán)形強化，筆者認(rèn)為這與DCIS-Mi 具有向周圍間質(zhì)侵襲有關(guān)。LEE等［8］對73例DCIS和55例DCIS伴微浸潤進(jìn)行MRI對照分析，顯示DCIS伴微浸潤主要表現(xiàn)為腫塊樣強化，內(nèi)部強化特點呈不均勻或環(huán)形強化，但未提及非腫塊樣強化特點，同時認(rèn)為DCE-MRI診斷的敏感性（37.04%）和特異性（83.33%）較低，與本研究不一致。非腫塊內(nèi)部強化特點和腫塊內(nèi)部強化特點準(zhǔn)確性、敏感性和特異性明顯高于非腫塊樣分布和腫塊邊緣，表明非腫塊和腫塊內(nèi)部強化特點對DCIS 和DCIS-Mi 鑒別診斷具有重要作用。TIC 對DCIS 和DCIS-Mi 診斷的準(zhǔn)確性、敏感性，特異性均較低，表明可能與兩者微血管結(jié)構(gòu)具有重疊性有關(guān)。

綜上所述，DCIS 和DCIS-Mi 主要表現(xiàn)為非腫塊樣強化。DCIS-Mi 多呈節(jié)段性分布，內(nèi)部強化特點呈不均勻或簇環(huán)狀強化，DCIS 表現(xiàn)為局灶分布，內(nèi)部強化特點較均勻，ADCMin＞臨界值1.15 ×10-3mm2/s，ADCDR＜臨界值0.30 × 10-3mm2/s，提示DCIS 病變。