劉德平 劉黎 陳慧冬 楊金邊 石應(yīng)元 劉德軍

武漢市傳染病醫(yī)院1結(jié)核病科；3檢驗(yàn)科（武漢430023）；武漢科技大學(xué)天佑醫(yī)院2感染科，4檢驗(yàn)科（武漢430064）；5深圳市偉光醫(yī)院急診科（廣東深圳518000）

臨床中實(shí)現(xiàn)結(jié)核病的早期快速診斷是實(shí)現(xiàn)早治療的基礎(chǔ)，也是臨床中控制和預(yù)防結(jié)核病傳播的重要手段［1］。結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)及痰涂片是臨床中確診結(jié)核病的傳統(tǒng)方法，但常規(guī)痰涂片耗時(shí)較長在患者確診后多已錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)［2］。而痰涂片陽性率較低，僅為10%至30%。此外，有研究結(jié)果顯示，痰涂片陰性肺結(jié)核患者接觸者感染概率約在10%～20%之間，因而臨床中及時(shí)且準(zhǔn)確的對(duì)痰涂片陰性結(jié)核病患者進(jìn)行確診，具有十分重要的意義［3］?，F(xiàn)有的常規(guī)檢測手段無法有效實(shí)現(xiàn)快速篩檢要求，而近年來迅速發(fā)展的分子生物學(xué)技術(shù)為痰涂片陰性肺結(jié)核的診斷提供了諸多有效手段［4］。結(jié)核感染T 細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（Dot blot test for tuberculosis infected T cells，T-SPOT.TB）是近年來飛速發(fā)展的醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)，其可通過檢測受試者外周血中MTB 抗原刺激活化的T 細(xì)胞釋放的干擾素，是目前較為敏感的細(xì)胞學(xué)檢測技術(shù)之一［5］。TAM（Tyro3/Axl/Mer receptor tyrosine kinase）細(xì)胞缺失常導(dǎo)致出現(xiàn)自身免疫性疾病和慢性炎癥發(fā)生，而當(dāng)TAM 信號(hào)異常時(shí)常伴隨出現(xiàn)諸多病理性改變［6］。但T-SPOT.TB 檢測結(jié)核TAM 受體水平在痰涂片陰性肺結(jié)核診斷中的應(yīng)用仍鮮有報(bào)道。因而筆者選取我院收治的痰涂片陰性肺結(jié)核患者作為研究對(duì)象，分析在痰涂片陰性肺結(jié)核中外周血T-SPOT.TB 檢測結(jié)核TAM 受體水平的診斷價(jià)值。

1 資料方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2016年1月至2018年3月間我院收治300 例痰涂片陰性疑似肺結(jié)核患者作為本組研究對(duì)象，其中確診肺結(jié)核150 例患者作為觀察組，非肺結(jié)核150例患者作為對(duì)照組。觀察組中男89 例，女61 例，年齡（45.83±9.28）歲，對(duì)照組中男93 例，女57 例，年齡（47.19±10.02）歲，兩組患者一般臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入組排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）患者均經(jīng)胸部X 線檢查；（2）患者伴隨出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀大于2 周；（3）至少3 次痰涂片檢測陰性；（4）觀察組患者符合《痰涂片陰性活動(dòng)性肺結(jié)核的診斷治療與管理》標(biāo)準(zhǔn)［7］；（5）對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）惡性腫瘤患者；（2）痰涂片檢查陽性；（3）經(jīng)病理檢查無法確診；（4）主動(dòng)申請(qǐng)退出本研究。

1.3 方法 采集所有受試者空腹靜脈血5 mL，取2 mL 離心收集血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清中TAM 水平，所用試劑盒均購買自聯(lián)科生物科技有限公司，所有操作均嚴(yán)格遵照試劑盒說明書進(jìn)行操作，若TAM ≤60 pg/mL 則判定為TAM 陽性。取3 mL 血樣，使用Oxford Immunotec 公司試劑盒檢測外周血T-SPOT.TB 水平，若符合如下任一標(biāo)準(zhǔn)則判定T-SPOT.TB 陽性：（1）若對(duì)照無反應(yīng)性孔點(diǎn)數(shù)≥6，抗原A 或抗原B 有反應(yīng)性樣本斑點(diǎn)數(shù)≥無反應(yīng)性孔點(diǎn)數(shù)×2；（2）對(duì)照無反應(yīng)性孔點(diǎn)數(shù)在0～5 之間，抗原A 或抗原B 有反應(yīng)性樣本數(shù)-對(duì)照無反應(yīng)性孔點(diǎn)數(shù)≥6。在行聯(lián)合診斷時(shí)，若所有指標(biāo)均為陽性則判定為系列聯(lián)合診斷陽性，若任一指標(biāo)為陽性則判定平行聯(lián)合診斷陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本組研究中使用SPSS 19.0 行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)量資料，采用百分率表示計(jì)數(shù)資料，行t及χ2檢驗(yàn)分析組間數(shù)據(jù)差異，以《痰涂片陰性活動(dòng)性肺結(jié)核的診斷治療與管理》標(biāo)準(zhǔn)作為金標(biāo)準(zhǔn)，分析各指標(biāo)的診斷價(jià)值，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血中TAM 受體水平檢測結(jié)果 本組研究結(jié)果顯示，觀察組患者血中TAM 受體水平高于對(duì)照組，且差異存統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 患者血中TAM 受體水平檢測結(jié)果Tab.1 Serum TAM receptor levels in patients x±s

2.2 外周血T-SPOT.TB 水平檢測結(jié)果 本組研究結(jié)果顯示，觀察組患者A 孔斑點(diǎn)數(shù)及B 孔斑點(diǎn)數(shù)均明顯高于對(duì)照組，且差異存統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 外周血T-SPOT.TB 水平檢測結(jié)果Tab.2 Test results of T-SPOT.TB level in peripheral blood x±s

2.3 各指標(biāo)檢測結(jié)果 本組研究結(jié)果顯示，TAM受體診斷陽性數(shù)為153 例，T-SPOT.TB 診斷陽性數(shù)為166 例，平行聯(lián)合診斷的陽性為197 例，系列聯(lián)合診斷的陽性為116 例，見表3。

表3 各指標(biāo)檢測結(jié)果Tab.3 Test results of various indicators例

2.4 各指標(biāo)診斷價(jià)值分析結(jié)果 本組研究結(jié)果顯示，平行聯(lián)合診斷的敏感度為98.67%，系列聯(lián)合診斷的特異度為98.67%，平行聯(lián)合及系列聯(lián)合診斷的AUC 為0.984 和0.974，且聯(lián)合診斷曲線下面積（AUC，Area Under Curve）均顯著高于TAM 受體和T-SPOT.TB 單獨(dú)診斷，且差異存統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4、圖1。

表4 各指標(biāo)診斷價(jià)值分析結(jié)果Tab.4 Diagnostic Value Analysis of Indicators%

圖1 各種診斷ROC 曲線Fig.1 Various diagnostic ROC curves

3 討論

痰涂片陰性肺結(jié)核的快速診斷是臨床中較為棘手的亟待解決的問題，有助于患者獲取及時(shí)有效治療，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值［8］。有研究指出，急慢性炎癥反應(yīng)與免疫細(xì)胞大量凋亡和結(jié)構(gòu)細(xì)胞聚集密切相關(guān)，此時(shí)需要大量吞噬細(xì)胞發(fā)揮其胞葬作用進(jìn)而起到促進(jìn)炎癥消退。有效清除凋亡細(xì)胞可有效促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)穩(wěn)態(tài)［9］。在炎癥消退過程中，存在可有效識(shí)別凋亡細(xì)胞的一類受體，可防止炎癥反應(yīng)誘發(fā)的繼發(fā)感染。有研究［10］指出，TAM 配體Gas6 作為橋接分子可有效連接細(xì)胞表面TAM，促進(jìn)細(xì)胞吞噬，因此在清除凋亡細(xì)胞中起到十分重要作用。有學(xué)者指出，血中TAM 水平與系統(tǒng)性紅斑狼瘡處于活動(dòng)期與否密切相關(guān)，相較于健康者及非活動(dòng)期系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，活動(dòng)期系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者血中TAM 水平顯著升高，認(rèn)為TAM 可作為臨床中評(píng)估系統(tǒng)性紅斑狼瘡的生物學(xué)標(biāo)志物之一［11］。一般情況下，TAM 在免疫監(jiān)視及防御過程中起到十分重要的作用，且免疫系統(tǒng)異常在結(jié)核病的發(fā)生及發(fā)展過程中均起到十分重要的作用［12］。

近年來，隨著免疫學(xué)技術(shù)的發(fā)展，T-SPOT.TB是近年來發(fā)展的新型診斷結(jié)核感染的方法，日益受到廣大臨床醫(yī)師的重視。有大量研究結(jié)果顯示，采用T-SPOT.TB 在對(duì)結(jié)核進(jìn)行診斷時(shí)均具有較高的特異性和敏感性，且其檢測結(jié)果并不受卡介苗接種與否的影響［13］。有學(xué)者指出，T-SPOT.TB 在對(duì)結(jié)核病進(jìn)行診斷時(shí)具有較高的診斷價(jià)值，采用小樣本研究結(jié)果顯示，外周血及胸水中T-SPOT.TB水平進(jìn)行檢測具有較高的特異性和敏感性［14］。國外有研究結(jié)果顯示，外周血中T-SPOT.TB 水平可作為診斷和評(píng)估結(jié)核病的重要指標(biāo)［15］。

本組研究結(jié)果顯示，觀察組患者血中TAM 水平顯著高于對(duì)照組，且觀察組外周血T-SPOT.TB 水平顯著高于對(duì)照組。對(duì)患者血中TAM 水平及TSPOT.TB 水平檢測在結(jié)核并中的診斷價(jià)值分析結(jié)果顯示，采用血中TAM 水平及T-SPOT.TB 水平聯(lián)合診斷可顯著提高單純采用血中TAM 水平或TSPOT.TB 水平的診斷價(jià)值，采用平行聯(lián)合診斷時(shí)可有效提高診斷的敏感度，采用系列聯(lián)合診斷時(shí)可顯著提高診斷特異度。分析認(rèn)為，在結(jié)核病的發(fā)生及發(fā)展過程中包括TAM 在內(nèi)的TAM 受體異常起到是十分重要的作用，且T-SPOT.TB 水平檢測可有效對(duì)結(jié)核病進(jìn)行診斷。

綜上所述，通過檢測外周血T-SPOT.TB 檢測結(jié)核TAM 受體水平可有效提高臨床中痰涂片陰性結(jié)核病的診斷價(jià)值，在臨床中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。但本組研究臨床樣本數(shù)較少，有待后續(xù)擴(kuò)大臨床樣本數(shù)深入研究。