上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院天山分院，上海 長(zhǎng)寧 200051

粘連性肩關(guān)節(jié)炎常因肩關(guān)節(jié)周圍肌腱、腱鞘、滑囊和關(guān)節(jié)囊等軟組織慢性炎癥粘連，引起關(guān)節(jié)疼痛并伴有活動(dòng)受限[1]，1983年Depalma將該病的病理過(guò)程分為三期：I期 凍結(jié)進(jìn)行期(freezing phase)；II期 凍結(jié)期(frozen phase)；III期 緩解期(rahabilitation phase)。中醫(yī)學(xué)稱之為“凝肩”，主要認(rèn)為其與風(fēng)、寒、濕三邪侵襲導(dǎo)致營(yíng)衛(wèi)氣血不和，肩周經(jīng)脈氣血凝滯，不通則痛，抑或久勞久傷，血脈破損，血溢于脈外，沉著于筋肉之間，形成“死血”并瘀阻閉塞，久瘀則化熱。目前該病以保守治療為主，治則多以活血化瘀、祛風(fēng)散寒除濕為主，中醫(yī)綜合治療對(duì)急性期疼痛為主的粘連性肩關(guān)節(jié)炎療效明確，但對(duì)于頑固性的肩關(guān)節(jié)粘連往往收效甚微。筆者采用加味桃核承氣湯結(jié)合爬墻鍛煉治療粘連性肩關(guān)節(jié)炎患者，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月至2018年12月的70例粘連性肩關(guān)節(jié)炎患者作為研究對(duì)象，均來(lái)自上海市天山中醫(yī)醫(yī)院骨傷科門診患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法，分為對(duì)照組與治療組，每組35例。對(duì)照組男12例，女23例；年齡39～68歲，平均年齡(50.03±3.98 )歲；病程3～12個(gè)月，平均病程(7.21±3.68)個(gè)月；治療組男13例，女22例；年齡 41～65歲，平均年齡(48.17±4.17)歲；病程4～11個(gè)月，平均病程(7.41±3.25)個(gè)月；兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]中有關(guān)肩周炎疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①好發(fā)年齡在50歲左右。②肩周疼痛，以夜間為甚，常被痛醒，但較少腫脹；肩關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，甚則肩臂肌肉萎縮。查體：肩峰下廣泛壓痛，肩關(guān)節(jié)上舉、外旋、后伸、后背上抬動(dòng)作受限，不能做脫衣、梳頭、洗臉等動(dòng)作。③有慢性勞損、感受風(fēng)寒或外傷史。④ X線攝片多為陰性，病程久者可見骨質(zhì)疏松。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合肩周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)且非急性發(fā)作，以肩關(guān)節(jié)僵硬為主；②在接受本方法前1周脫敏且治療期間停用其他療法；③自愿加入本試驗(yàn)，并簽訂“知情同意書”者；④本研究方案經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核后實(shí)施。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①胃腸道潰瘍、急慢性腹瀉、年老體虛、產(chǎn)孕婦、月經(jīng)期女性等；②因頸椎病神經(jīng)根痛、冠心病等引起的肩痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)減少者；③有全身性膠原免疫疾病和其他急、慢性感染而同時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類等可能影響結(jié)果判定藥物者；④試驗(yàn)中病情持續(xù)加重或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 予口服塞來(lái)昔布膠囊[輝瑞制藥(大連)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 J20140072，每盒 6粒]，0.2 g 每日，療程為2周?？诜麃?lái)昔布期間每日配合爬墻鍛煉法。爬墻鍛煉法：取面向墻壁位，患肢掌面對(duì)墻向上緩慢爬動(dòng)，使患肢爬至最高點(diǎn)后人向墻面前傾以拉伸肩關(guān)節(jié)3～5次，后緩慢放下患肢每日20次。

1.5.2 治療組 采用加味桃核承氣湯配合爬墻鍛煉，方藥組成：大黃10 g,桂枝9 g,桃仁9 g,芒硝6 g(沖服),川芎9 g,當(dāng)歸9 g,赤白芍12 g,桑枝9 g,炙甘草6 g。水煎劑每天1劑，溫水沖服，分2次服用；療程為2周。爬墻鍛煉法同對(duì)照組。

1.6 觀察指標(biāo)及療效判定 分別于治療前后比較兩組肩關(guān)節(jié)功能改善情況，采取改良HSS肩關(guān)節(jié)評(píng)分[3]；分別于治療前后比較兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況，采取Melle評(píng)分[4]。療效標(biāo)準(zhǔn)：治愈：患者肩部疼痛癥狀完全消失，肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展等活動(dòng)度全部恢復(fù)正常；顯效：患者肩部疼痛癥狀和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度較治療前均明顯改善；有效：患者肩部疼痛癥狀有所緩解，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度有一定程度改善；無(wú)效：患者臨床癥狀無(wú)任何改善[2]。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 治療組總有效率為88.5%,對(duì)照組總有效率為77.1%。兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組療效比較 (例)

注：與對(duì)照組比較，△P<0.05。

2.2 兩組Melle評(píng)分比較 治療后治療組Melle評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組Melle評(píng)分比較 (分，

注：與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05。

2.3 兩組治療前后改良肩關(guān)節(jié)HSS評(píng)分比較 治療后治療組改良肩關(guān)節(jié)HSS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組改良肩關(guān)節(jié)HSS評(píng)分比較 (分，

注：與對(duì)照組比較，△P<0.05。

3 討論

粘連性肩關(guān)節(jié)炎，中醫(yī)學(xué)稱之為“凝肩”“五十肩”，屬“痹癥”范疇。尤其好發(fā)于中老年病人，男女患者之比約為1∶3，多為單側(cè)[5]。目前本病的確切治病因素尚未十分清楚，但通常主要和以下因素有關(guān)：①由于年老體衰及慢性的勞損，肩關(guān)節(jié)囊的結(jié)構(gòu)出現(xiàn)退變，進(jìn)而產(chǎn)生無(wú)菌線炎癥、疤痕、粘連。②少數(shù)該病在肩關(guān)節(jié)外傷后導(dǎo)致，諸如肩部的骨折脫位、肩袖損傷、外固定時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等，進(jìn)而產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎最終引發(fā)本病。③某些疾病諸如神經(jīng)根型頸椎病、冠心病、肝膽系統(tǒng)疾病亦可引起肩部疼痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)減少。④內(nèi)分泌失調(diào)、免疫及心理等全身因素的影響參與。臨床上大多以勞損、體虛為主因，兼夾雜風(fēng)寒濕等外邪共同促成本病發(fā)生[6]。而《針灸甲乙經(jīng)》卷十載：“肩背痛偏后，常與背痛并見，治宜祛風(fēng)化濕；肩痛偏前，痛連手臂者，治宜祛風(fēng)清熱?！笨梢娖溆峙c風(fēng)、濕、熱等邪有關(guān)。由于本病好發(fā)于中老年病人，肩周長(zhǎng)期負(fù)重勞損，用力失當(dāng)，加之素體本虛，氣血運(yùn)化不利，故易造成血脈破損，血溢于脈外，沉著于筋肉之間，最終成為“離經(jīng)之血”“死血”瘀阻血脈，故癥見肩關(guān)節(jié)疼痛抬舉不利，久瘀則必化熱。故臨床上單用活血化瘀之劑，往往收效有限，故本課題通過(guò)采取加味桃核承氣湯以達(dá)功瘀導(dǎo)滯通絡(luò)，并兼攻邪熱。

桃核承氣湯源于仲景《傷寒論》109條：太陽(yáng)病不解，熱解膀胱，其人如狂，血自下，下者愈?！俑辜苯Y(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯[7]。主要用于太陽(yáng)蓄血的輕證，后世醫(yī)家對(duì)其多有發(fā)揮，廣泛運(yùn)用至內(nèi)外婦兒瘡瘍等領(lǐng)域。運(yùn)用桃核承氣湯功瘀導(dǎo)滯通絡(luò)兼攻邪熱之效，用于治療粘連性肩關(guān)節(jié)炎臨床卻鮮有報(bào)道。方中桃仁苦甘平，活血破瘀，《本草綱目》載：“主血滯風(fēng)痹”，《藥鑒》又載：“多用逐瘀血而止痛”，桃仁因其破瘀止痛之效，常見于各種血瘀型的痛癥?，F(xiàn)代藥理研究表明桃仁水提物中有強(qiáng)烈抑制浮腫的桃仁蛋白PR-A、PR-B，對(duì)炎癥引起的血管通透性亢進(jìn)具有明顯的抑制作用，具有一定的抗炎作用[8]，其對(duì)改善肩關(guān)節(jié)滑囊水腫及肩周附近的肌腱腱鞘炎癥的機(jī)理尚需進(jìn)一步研究；大黃苦寒，下瘀瀉熱，現(xiàn)代藥理研究顯示其可升高血漿滲透壓，促使組織間液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，擴(kuò)充血容量并降低血液黏滯度，有效改善微循環(huán)障礙[9]。有學(xué)者[10]創(chuàng)建疼痛和炎癥動(dòng)物模型，采用小鼠熱板法和小鼠扭體法觀察酒大黃的鎮(zhèn)痛、抗炎作用，證實(shí)酒大黃具有良好的抗炎鎮(zhèn)痛作用，故大黃與桃仁合用為君瘀熱并治。芒硝咸苦寒，瀉熱軟堅(jiān)，助大黃下瘀瀉熱，其具有良好的促進(jìn)滲出吸收，減輕炎性反應(yīng)；桂枝辛甘溫，通行血脈，既助桃仁活血祛瘀，又防芒硝大黃寒涼凝血之弊，共為臣藥。桂枝與芒硝大黃同用，相反相成，桂枝得芒硝大黃則溫通而不助熱；芒硝大黃得桂枝則寒下而不涼遏，桂枝具有良好的解肌作用，用于對(duì)抗骨骼肌痙攣，常用于緩解肌痙攣、肌肉疼痛[11]。炙甘草護(hù)胃安中緩和諸藥之峻烈，為佐使藥。方中配以川芎、當(dāng)歸、赤白芍、桑枝等共奏活血養(yǎng)血之效。運(yùn)用本方之前，需審慎辨證，方中因有逐瘀之品，不可久用以耗血傷正，故年老體虛者、急慢性腹瀉者禁用，服用期間需根據(jù)患者大便情況酌情調(diào)整攻下劑藥量，另本方其性破瀉，易于動(dòng)血，故經(jīng)期、孕期禁用。

粘連性肩關(guān)節(jié)炎后期疼痛已較急性期減少，主訴為肩關(guān)節(jié)持續(xù)僵硬，甚至出現(xiàn)肩周肌肉的萎縮。本研究主要研究對(duì)象為該類患者，故采取改良肩關(guān)節(jié)HSS及Melle評(píng)分法來(lái)評(píng)估治療前后兩組患者肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)度改善情況，旨在探索加味桃核承氣湯配合爬墻鍛煉對(duì)改善肩關(guān)節(jié)粘連、僵硬的臨床療效。結(jié)果顯示，治療組Melle評(píng)分明顯低于對(duì)照組，有效率及HSS評(píng)分明顯高于對(duì)照組。因此加味桃核承氣湯配合爬墻鍛煉能更有效的改善粘連性肩關(guān)節(jié)炎后期患者的肩關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)受限。分析原因及其機(jī)制，可能與該方中一些配伍成分中有抗炎、促進(jìn)血液流動(dòng)、緩解肌肉軟組織水腫痙攣有關(guān)，諸藥合用以奏導(dǎo)滯通絡(luò)兼攻邪熱之效。循序漸進(jìn)的爬墻鍛煉可以改善局部微循環(huán)，研究顯示其可以加速滲出液的吸收，可以進(jìn)一步配合本方松解肌肉軟組織粘連并修復(fù)受損的韌帶、肌腱，最終達(dá)到改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度的目的。

綜上所述，采用加味桃核承氣湯治療粘連性肩關(guān)節(jié)炎的臨床療效較好，值得臨床推廣應(yīng)用。