河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科醫(yī)院，河南 鄭州 450000

過(guò)敏性紫癜(Henoch-schonein Purpwa,HSP)是一種侵犯皮膚和其他臟器毛細(xì)血管和細(xì)小動(dòng)脈的過(guò)敏性血管炎，臨床主要表現(xiàn)為皮膚紫癜、關(guān)節(jié)痛、腹痛和腎損害。在HSP病程6個(gè)月內(nèi)，出現(xiàn)血尿和(或)蛋白尿[1]，診斷為紫癜性腎炎(HSPN)。單純血尿型(孤立性血尿型)為其臨床常見(jiàn)分型之一，往往病程較長(zhǎng)，纏綿難愈。筆者選取2016年12月至2018年12月在本院就診的HSPN單純血尿患兒，應(yīng)用血尿2號(hào)方加減聯(lián)合TWP治療，效果良好，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察病例均來(lái)源于2016年12月至2018年12月河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科醫(yī)院腎臟病區(qū)病房和門(mén)診就診并確診的HSPN患兒。將124例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各62例。對(duì)照組中男36例，女26例，年齡2～18歲，平均年齡(6.34±2.16)歲，病程1～12周，平均病程(4.13±2.43)周，2周內(nèi)出現(xiàn)尿檢異常25例，3～4周內(nèi)22例，5～8周內(nèi)13例，8周以上2例。治療組中男37例，女25例，年齡2～18歲，平均年齡(6.56±2.35)歲，病程1～12周，平均病程(4.24±2.56)周，2周內(nèi)出現(xiàn)尿檢異常24例，3～4周內(nèi)20例，5～8周內(nèi)15例，8周以上3例。兩組在年齡、性別、病程等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組制定的HSPN診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，尿常規(guī)檢查尿蛋白陰性，24 h尿蛋白定量<150 mg，尿RBC數(shù)+～++++/HP之間;②年齡≥2歲且≤18歲者;③尿檢異常超過(guò)1周(尿常規(guī)檢查2次以上);④病程≤12周。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①I(mǎi)gA腎病、急性腎小球腎炎、Alport綜合征、薄基底膜腎病、特發(fā)性高鈣尿、狼瘡性腎炎、乙肝相關(guān)性腎炎等；②血常規(guī)檢查白細(xì)胞下降者；③肝腎功能異常者；④年長(zhǎng)兒小陰莖、多囊卵巢、卵巢囊腫者；⑤對(duì)本研究藥物成分過(guò)敏者。

1.5 治療方法 對(duì)照組：口服雷公藤多苷片(江蘇美通藥業(yè)生產(chǎn)，10 mg/片，國(guó)藥準(zhǔn)字Z33020422)。用法用量：最初4周給予TWP 1.5 mg/(kg·d)(最大劑量不超過(guò)90 mg/d)，第5周以后減量至1 mg/(kg·d)繼服，療程3個(gè)月。

治療組：口服TWP用法用量同上。加用血尿2號(hào)方(大薊20 g,小薊20 g,白茅根15 g,茜草15 g,炒蒲黃9 g,薏苡仁15 g,積雪草15 g,墨旱蓮15 g,女貞子9 g,甘草6 g。本院小包裝飲片制劑)。紫癜反復(fù)者加紫草、白鮮皮；關(guān)節(jié)腫痛者加牛膝、雞血藤；腹痛者加香櫞皮、佛手；咽紅者加黃芩、桔梗；納差者加雞內(nèi)金、砂仁。每日1劑，水煎分2次口服。療程3個(gè)月。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 療效標(biāo)準(zhǔn)參照2011年國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司發(fā)布的《24個(gè)專(zhuān)業(yè)105個(gè)病種中醫(yī)診療方案》中紫癜腎(過(guò)敏性紫癜性腎炎)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]。①臨床控制：尿常規(guī)檢查RBC數(shù)正常，或尿沉渣鏡檢RBC計(jì)數(shù)正常;②顯效：尿RBC減少≥3個(gè)/HP或++，或尿沉渣RBC計(jì)數(shù)減少≥40%;③有效：尿RBC減少<3個(gè)/HP或+，或尿沉渣RBC計(jì)數(shù)減少<40%;④無(wú)效：尿RBC數(shù)無(wú)變化或增多?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 治療4周、8周、12周后通過(guò)對(duì)患者尿RBC或尿沉渣RBC計(jì)數(shù)檢查，觀察療效。治療組與對(duì)照組總有效率比較，治療4周時(shí)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療8周和12周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組治療4周與治療8周總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；8周與12周比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；4周與12周比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明HSPN單純血尿型隨著治療療程延長(zhǎng)，療效逐漸提高，12周有明顯變化。見(jiàn)下表1。

表1 疾病療效評(píng)價(jià) (例)

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05;與治療組4周比較，#P<0.05。

2.2 安全性評(píng)價(jià) 治療期間兩組患兒每2周檢查1次血常規(guī)，治療組均無(wú)異常，對(duì)照組有1例患兒出現(xiàn)白細(xì)胞降低，計(jì)數(shù)為3.74×109/L，予鯊肝醇片口服2周后復(fù)查升至正常；每4周檢查1次肝腎功能，治療組有1例患兒出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，谷丙轉(zhuǎn)氨酶為46 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶為51 U/L，對(duì)照組有2例患兒出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，其中1例患兒谷丙轉(zhuǎn)氨酶升至56 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶正常，另1例患兒谷丙轉(zhuǎn)氨酶47 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶50 U/L，3例患兒經(jīng)口服葡醛內(nèi)酯片2周后復(fù)查肝功能均恢復(fù)正常。兩組患兒治療前后復(fù)查心電圖均無(wú)異常。

3 討論

HSP是兒童最常見(jiàn)的一種全身血管炎綜合征，而HSPN是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為10%～100%，而腎臟受損程度是決定本病遠(yuǎn)期預(yù)后的重要指標(biāo)[4]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中無(wú)“紫癜腎”病名記載，根據(jù)其臨床癥狀歸屬于中醫(yī)學(xué)“血證”、“尿血”、“肌衄”、“斑疹”、“水腫”等范疇[5]。近年來(lái)采用中藥治療小兒HSPN越來(lái)越受到醫(yī)學(xué)界的重視，且治療經(jīng)驗(yàn)豐富[6]。HSPN的病因責(zé)之于濕、熱、瘀、虛[7]，單純血尿者濕熱占有更重要的地位，治療應(yīng)以清熱利濕、活血化瘀為則。小兒生理特點(diǎn)為“腎常虛”，熱入血分或素體陰虛，更易致腎陰不足，虛火灼絡(luò)，則血尿加重，所以在治療過(guò)程中，特別是在邪退正虛之時(shí)，要注意適當(dāng)給予滋護(hù)腎陰的藥物。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)病程較長(zhǎng)的患兒往往會(huì)出現(xiàn)手足心熱、乏力盜汗等陰虛癥狀，故在清熱利濕、活血化瘀基礎(chǔ)上加用滋補(bǔ)腎陰之品，常能獲得較好的效果。但要注意遵守養(yǎng)陰不礙祛濕，不用滋膩之品；祛濕不能傷陰，慎用峻利之品。血尿2號(hào)方以大薊、小薊、白茅根清熱利濕，涼血止血；茜草、炒蒲黃、積雪草涼血化瘀止血；墨旱蓮、女貞子養(yǎng)陰清熱；薏苡仁健脾滲濕，顧護(hù)脾胃。諸藥合用，正中濕熱瘀虛之關(guān)鍵病機(jī)。近年來(lái)研究認(rèn)為HSPN的病因是未明確的過(guò)敏原或感染原作用于有遺傳背景的個(gè)體，從而引起機(jī)體異常的免疫應(yīng)答激發(fā)B淋巴細(xì)胞和輔助性T淋巴細(xì)胞活性增強(qiáng)，促使IgA免疫復(fù)合物分泌增加[8]而導(dǎo)致IgA介導(dǎo)的系統(tǒng)性免疫性血管炎，其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，與免疫反應(yīng)、炎癥機(jī)制、凝血系統(tǒng)和基因易感性等多個(gè)方面均有關(guān)系[9]。雷公藤多苷剔除了雷公藤諸多毒性成分，保留了原藥材免疫抑制、抗腫瘤、抗炎等生物特性，是目前為數(shù)不多的非甾體免疫抑制劑，有“中草藥激素”的美稱(chēng)[10]，對(duì)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性腎小球疾病均有顯著的治療效果[11]，其所具有的抗炎及抗氧化、抑制脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)等作用對(duì)HSPN有較好的治療作用[12]。

本研究顯示血尿2號(hào)方聯(lián)合TWP治療HSPN單純血尿型，療效確切，有效率達(dá)到91.9%，12周時(shí)療效最理想。與對(duì)照組同期療效相比較，4周時(shí)治療組總有效率高于對(duì)照組，但二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；8周和12周時(shí)比較均有明顯差異(P<0.05)，可以看出血尿2號(hào)方與TWP聯(lián)合使用效果更好，在減少TWP副作用的同時(shí)，又提高了療效，臨床應(yīng)用安全有效。研究結(jié)果提示HSPN的血尿大多發(fā)生在紫癜后8周以?xún)?nèi)(占95.97%)，4周以?xún)?nèi)更為明顯(占73.39%),部分患者9～12周仍出現(xiàn)鏡下血尿(占4.03%)，臨床工作中隨訪時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。對(duì)124例患兒安全性檢查顯示，僅有1例患兒出現(xiàn)白細(xì)胞降低，3例患兒出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，予對(duì)癥處理后可恢復(fù)正常，未予停藥，表明該方案安全可靠，適用于臨床應(yīng)用。